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第一章
绪论

【导读】 当人们由于各种原因被打断当前从事的活动时,此项活动会受到影响。研究表明护理不良事件多与护理中断事件紧密相关,在21世纪初,“中断事件”概念被引入我国医疗领域,为临床管理者开展安全管理提供经验和启示。

本章将介绍护理专业与护理安全的知识背景、核心概念与基本观点、护理中断事件的运行轨迹和管理趋势等。

第一节 背景概述

一、护理安全的本质

护理安全是患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡,此外,还包括执业安全,可概括为人、物、信息以及护理过程的安全。

1.人的安全

人的安全是护理安全的最重要部分,包括保证患者和护士的人身安全和财产安全。医院通过提供有序化、安全的护理服务,为患者创造良好的就医环境,为员工营造温馨的工作氛围,杜绝人身伤害事件的发生,并重点关注新护士、新入院患者、新医生。新护士刚进入临床工作,对患者的病情和心理状态评估不足,自我保护能力尚欠缺,易发生护理差错和纠纷,影响护患安全;新入院或转科的患者由于对科室环境陌生,对医务人员不熟悉,加上繁琐的入院手续劳累,常出现入院后病情加重现象,还有部分新患者由于经济问题,入院后对医疗费用的担心和病情严重程度的猜测等,影响心理应对状态;新医生由于对科室医疗护理程序不熟悉及治疗经验不足,出现医嘱不规范等导致严重差错。

2.物的安全

护理安全中物的安全包括环境、药品及仪器设备的安全。①医院环境安全:如清洁区与污染区的分区、医疗废弃物的处理、安全通道的设置等,良好的医院环境有助于提高护理安全质量,因此,将安全理念融入医院环境,如建筑物的设计等对护理安全具有重要意义;②药品安全:高危药品(如氯化钾)需要与普通药品分开放置,还需重视新药品,详细阅读药品说明书,关注在配制或使用时有无特殊要求;③仪器设备安全:重点是抢救仪器和新仪器,抢救仪器会直接影响抢救质量和成功率,应做到定点放置、定人负责、定期检查,使仪器设备处于完好备用状态。对于新仪器,学会其正确操作流程、注意事项及保养方法等,各种仪器上配备简易说明书。

3.信息的安全

患者隐私权是指患者拥有保护自身的隐私部位、病史、身体缺陷、特殊经历、遭遇等隐私,不受任何形式的外来侵犯的权利。护理诊疗服务中保护患者隐私权,是护理伦理学的基本要求,尊重和维护患者隐私权也是医务工作者应尽的义务。在护理信息化时期,需要加强患者就诊信息的保护,强化科室电脑等存储患者信息设备的保管与运行安全。

4.护理过程的安全

护理工作的性质决定了每一项护理活动都包含着诸多复杂环节,每一个环节都有着科学的、严谨的规范和章程。必须一环一环地从基础抓起,明确职责,建立护理标准化流程。

二、护理专业的特点

1.功能性

护理工作的目的是系统地为护理对象解决与健康有关的问题。为社会服务,保护和提高社会劳动生产力,是护理专业的基本功能。

2.技术性

护士为护理对象服务主要是靠知识和技术,护理服务过程就是运用护理知识和技术的过程。扎实的专业知识和熟练的技术是完成护理工作、取得高水平护理质量的保证。

3.整体性

现代护理以人的健康为对象,为护理对象提供从生理到心理的整体护理服务,以帮助人们维持健康、预防疾病,帮助患者接受治疗和护理,促进早日康复。

4.安全性

护理是以人的健康和生命为对象,工作质量的优劣直接关系到护理对象生命的安危。因此,护理技术和手段必须成熟、安全可靠,并要求护理人员在提供护理服务的过程中,不仅要有安全意识和预见性,还要认真负责,严格执行规章制度和技术操作规程。

5.精确性

护理服务是一项非常精细的工作,治疗、处置不能有丝毫错误,否则就可能造成不可挽回的后果。护理人员在服务过程中应从细微处着眼,提高工作的精确程度,避免发生不必要的偏差。

6.圆满性

指护理服务及其结果符合服务规范,服务对象对服务过程中的情感交流、服务场所的环境美化、舒适等的满意程度。因此,要求护理人员在服务过程中应保持良好的形象,做到热情周到、礼貌待人,并注意为服务对象提供优美、舒适的环境。

三、护理工作的环境

护理工作环境是指通过直接或间接作用影响护理系统的各种要素的总和,它包括围绕护理工作的周围事项、人和物等。广义的护理工作环境包括自然环境和人为环境,即硬环境和软环境。自然环境指护士工作外部的物理环境,包括声响、光线、温湿度和病房的布置等;人为环境指护士所在组织内部的社会环境,又称狭义的护理工作环境。目前普遍使用并被广泛接受的是Zelauskas等提出的护理工作环境的定义,即“护士在提供护理服务时,通过管理者授权获得更多的自主性、对工作的控制和责任的环境”。

(一)护理工作环境的构成要素

主要包括参与决策制定、自主性、授权、领导管理模式、专业及个人发展、同事关系、人力资源是否充足、护理质量管理等。

1.参与决策制定

影响组织文化和结构的因素在护理工作环境中占有重要的地位,这些因素包括护士的权利、参与制定决策的机会等。在一个优质的工作环境中,护理工作不应仅仅局限于对患者的照顾,还应包括参与分析护理质量改进方法、对病区的政策有根据的评价、新护士或护生的带教、提出护理新方法、制定工作流程、维护专业活动等。磁性医院支持护士参与相关决策的制定,取得决策权,护士可以综合、动态、独立地处理患者的护理问题,可以增加护理工作对护士的吸引力,提高护士对护理工作环境的正性评价。

2.自主性

工作自主性和对实践的控制是护理工作环境的重要组成部分,是维持职业生命力的重要因素。随着整体护理理念的提出,护士要对患者实施全面的照顾和护理,管理者应授予护士更多的工作自主权,鼓励其对患者的健康问题做出及时的判断。护理工作环境中的自主性、对工作的控制感与护士的健康、工作动机、工作满意度呈现显著的相关性。护士感知到的工作自主性越高,对工作的控制感越强,工作动力越强,满意度越高。

3.授权

指分派职权及责任给部下,使其完成某种特定的活动。从护理工作环境的定义可以看出,授权是良好护理工作环境的重要因素,授权式的工作环境可以促使护理团队对实践的控制水平更高、同事关系更融洽、组织和个人的价值观更趋向一致;被授权的护士对组织管理更加信服,工作积极性和工作满意度更高,有助于病区良好工作环境的建立。护士感知他们的工作环境为授权式的工作环境,则会有更高的工作满意度,从而提供更高质量的护理服务。

4.领导管理模式

管理模式和特点会影响工作满意度和对组织的贡献,而满意度和对组织的贡献又影响着职业的选择。因此在评估护理工作环境时,应重视管理方面的因素,减少护理人员的流失。护理管理者是护士所在工作环境中非常重要的角色,他们是护士与医院管理层之间的桥梁,既代表组织的文化,又对下属的行为产生直接的影响。护士长处于临床护理管理的第一线,是护理管理队伍中最基层的领导,与护士的接触最频繁,他们的领导行为和方式对护士的工作表现和工作满意度产生最直接的影响,因而他们的领导才能和技巧对病房工作的顺利开展和医院的高效运行起着关键的作用。护士对领导的支持和管理方式的评价应作为其对护理工作环境评价的重要因素。

5.专业及个人发展

正性的护理工作环境表现为对护士给予足够的支持、给护士提供学习和个人发展的机会、确保护士获得信息和资源的途径畅通,从而调动其积极性,使其投入更大的工作热情,有效实现组织目标。因此护士是否得到充足的支持,管理者是否鼓励其个人发展,将极大程度影响他们对护理工作环境的评价。随着专科护理的发展,护理人员更加关注个人专长在医院能否得以发挥。管理者应注重为护士提供教育培训的机会,激励护士的进取心,激发其工作热情,增进护士对医院护理工作环境的认同。护理管理者应鼓励护理人员参与护理相关会议和学习班,提升自己的专业能力,引导工作年限较短的护士发展和利用专业知识与技能,共同营造一个更有创造力、更有意义的专业发展氛围,增强其对护理工作环境的正性评价,提升其对护理工作的热爱与归属感,进而产生终身承诺于护理事业的意愿。

6.同事关系

良好护理工作环境强调同事间的紧密合作和协调关系的建立。组织中的交流(护士之间、护士和护理管理者之间、护士和医生之间)是团队工作效率和护理质量的决定因素。美国护士协会将医护合作定义为医生、护士之间的一种可靠的合作过程,在这一过程中医护双方都能认可和接受各自行为和责任的范围,能保护双方的利益,有共同的目标。有效的医护关系和团队交流是护理工作环境的重要组成部分,是提高医疗护理水平、促进患者康复的重要保证。

7.人力资源是否充足

目前医院护士相对不足,随着护理新业务、新技术的开展,护理人员的工作量明显增加,高强度的工作负荷造成了护士职业思想的不稳定。医院的工作环境和护理人力的充足性对医院患者的健康结局起着重要作用。人力既是工作环境的重要组成部分,同时又受到病区组织环境的影响。目前大力提倡优质护理服务,倡导“把时间还给护士,把护士还给患者,深化护理内涵”的理念,只有保证充足的人力,才能有效地开展优质护理服务。

8.护理质量管理

患者对护理服务和质量的评价,可以间接反映护理工作环境的优劣。人力不足、工作负荷重、时间长等因素也会影响到护理工作质量和患者安全舒适。2010年卫生部在全国范围内开展了主题为“夯实基础护理,提供满意服务”的“优质护理服务示范工程”活动,通过强化护理职责,落实基础护理,提高护理质量,促进良好护理工作环境的形成,提升患者的满意度,构建和谐的医患关系。护理质量也从侧面反映了医院和病区的护理工作环境现状,是护理工作环境评估的重要因素。

9.其他

工作场所的安全与否可以从侧面反映护理工作环境的好坏。一项研究结果发现,医院的护理工作环境与护士针刺伤发生率有关,工作环境评定良好的医院,护士针刺伤发生率较低。工作酬劳和排班制度是护士对护理工作环境满意与否的评价指标之一,不合理的排班制度会影响护士的工作满意度和对工作环境的评价。

(二)护理工作环境中的职业设备防护

人的不安全行为有些是由于设备的设计或布置不合理、作业环境不适宜引起的,如噪声和振动,不仅会对生理和心理造成一定程度的伤害,而且还会降低大脑意识水平、反应能力、注意力水平和可靠性,增加失误率。除了在医院建筑设计时应提高降低噪声和减少振动的标准,还需定期检测,确保其不超过设计标准。在护理工作场所,照明条件差不仅容易引起视觉疲劳和视力衰退,还会由于能见距离缩短、对周围工作环境中的各种物体辨别能力下降而导致诸多人为失误,从而造成各种事故的发生。因此,改善医疗环境的照明条件,为护士创造一个舒适柔和并具有足够照度的视觉环境,以利于安全操作。

良好的工作环境要求根据人的工作时间、就餐规律、操作动态等特点,切实改善其作业环境。如安装合适的通风或空调设备,使医护人员在较为舒适的环境中工作,减少温度和湿度变化对行为的影响;为医护人员设计专门的安全通道、电梯、洗手间等,便于提高其工作效率,也保证他们的健康安全。护理工作环境中的职业设备防护与病区布局、物品摆放等有关,若要有效预防护士的不安全行为,保障患者及医护人员的安全,就要对医疗设备进行设计和布置,改善医疗工作环境,提高其安全性,达到建筑方便、充分利用设备能力、节约劳动时间、提升工作效率、减少伤害的目的。

四、可持续发展的实现

可持续发展理论是指既满足当代人的需要,又不对后代人满足其需要的能力构成危害的发展。实现可持续发展需要有一个非常有效的管理体系,可持续发展管理体系要求培养高素质的决策人员与管理人员,综合运用规划、法制、行政、经济等手段,建立和完善可持续发展的组织机构,形成综合决策与协调管理的机制。加强护理安全管理,提高护理质量,是实现护理事业可持续发展的重要内容。概括如下:

1.建立风险管理体系

规范化、科学化的护理风险管理体系能够保障患者安全,提高护理质量和品质。首先,护理管理者可借鉴国外的先进经验,改进护理工作的思路和方法。其次,适时完善与风险项目管理相关的制度、流程、预案、标准等,落实护理安全管理制度和护理规章制度,将护理安全管理制度落实到工作的每一个环节。最后,加强护理规章制度和安全制度的执行力度,如根据患者的相关调查结果检验护士的规章制度落实情况和患者的安全情况,及时发现护理安全隐患,并制定相应的防范措施等。

2.完善护理管理制度

一方面,将现代管理理念和方法运用于护理安全管理中,提倡以人为本的管理方式,提高护士的工作积极性和效率;另一方面,加强患者管理,强化患者管理理念,有针对性地对患者进行健康教育和安全告知,定期进行检查,杜绝护理不良事件隐患。同时,倡导和营造医院的护理安全文化,以风险最小化和安全管理科学化为出发点,做到自我保护和风险防范。

3.提高护士的风险意识和风险能力

首先,护士应加强工作责任心,强化风险意识和风险观念、积极学习相关法律知识;树立以患者为中心的服务理念,为患者提供安全、优质、高效的护理服务,减少护患矛盾和纠纷。其次,护理管理者定期组织全体护士开展教育培训工作,通过具体案例让护士清楚认识护理风险事件的严重后果,在工作中时刻提醒自己避免犯类似错误;同时,强化护士的风险处理能力,加强护士专业技能的培训和职业行为能力教育,提高护士的整体素质。

4.加强专业技能培训与安全培训

护理管理部门需要加强护士的操作技能的培训力度,培养医院、科室的护理骨干力量,培养护士的独立思考能力,以安全、优质、高效的护理操作技能满足患者的需求;加强职业行为能力养成教育,将救死扶伤的理念落实到护理实践活动中,积极主动为患者考虑和服务,保持高度的责任感,积极与患者及其家属沟通,以实际行动提高患者对护理工作的满意度,从而减少护理风险事件发生的概率,避免或者降低医疗纠纷的发生。

第二节 核心概念与基本观点

一、核心概念

1.安全

安全分为绝对安全与相对安全。绝对安全观是指没有危险、不受威胁、不出事故,即消除能导致人员受到伤害、发生疾病、死亡或造成设备财产损失、破坏,以及危害环境的条件。这种安全状态是一种极端思想的安全状态,在现实中是不存在的。相对安全观认为安全是相对的,绝对安全是不存在的,这也是现代社会人们普遍接受的观点。所以,安全是指在生产、生活等活动过程中,能将人或物的损失控制在人与社会可接受水平的状态,它意味着人或物遭受损失的可能性是可以接受的,若这种可能性超过了可接受的水平,即为不安全。从更高层次上来看,可以认为当人或事物处于可持续发展状态的时候,就处于安全状态;反之,就处于不安全状态。

2.安全管理

安全管理是为了实现安全目标而进行的有关决策、计划、组织和控制等方面的活动,主要运用现代安全管理原理、方法和手段,分析和研究各种不安全因素,从技术上、组织上和管理上采取有力的措施,解决和消除各种不安全因素,防止事故的发生。

3.安全心理学

安全心理学是运用心理学的原理、规律与方法研究人在工作和生活中与安全相关的心理活动及其规律,进而采取有效的措施使其以健康的心理状态投入生活与工作中去,以实现个体与团体可持续发展的一门应用性学科。安全心理学主要研究人在各类社会活动中的心理活动规律及状态,探讨人的心理过程、个性心理、行为特征与安全的关系;分析和发现易导致人的不安全行为发生的各种主观和客观的因素;从心理学的角度提出有效的安全教育培训措施、组织措施和技术措施,促进安全行为的培养和安全习惯的形成,预防事故和危害的发生。

4.安全文化

安全文化是人类安全活动所创造的安全生产、安全生活的精神、观念、行为与物态的总和。这种定义建立在大安全观和大文化观的概念基础上,在安全观方面包括企业安全文化、全民安全文化、家庭安全文化等;在文化观方面既包括精神、观念等意识形态的内容,也包括行为、环境、物态等实践和物质的内容。我国安全文化产生的背景具有现代工业社会生活的特点、现代工业生产的特点和企业现代管理的特点,它是安全价值观和安全行为准则的总和,安全价值观是安全文化的里层结构,安全行为准则是安全文化的表层结构。

5.护理安全

护理安全是指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡,此外,还包括执业安全,即在执业过程中不发生允许范围与限度以外的不良因素的影响和损害。它是患者的基本需要和保障,同时,也是衡量医院管理水平的重要标志。

6.中断

在《辞海》解释中,中断意为:中间截断或折断,中途停止或断绝。它是外部随机发生、打断或阻隔当前的、首优工作连续性实施的离散行为,当人们正在从事的活动由于各种原因被打断时,就会对要做的事情产生影响。

7.护理中断事件

护理中断事件是指在规定的时间、角色和环境中,护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为。尽管不同国家和地区对护理中断事件构成要素和标准存在差异,但也体现了一些共同点,即都强调了“外来的、突然发生、打断或延缓当前事务、分散注意力”等特征,并一致认为中断事件给临床工作效率和质量带来影响。

8.护理不良事件

护理不良事件是在护理过程中发生、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,即与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦并可能引发护理纠纷或事故的事件。

9.不良结局型护理中断事件

目前,将引发护理不良事件的中断事件界定为不良结局型护理中断事件。中断任务突然出现,迅速转移护士的注意力,破坏了护士当前任务的延续性,从而引发不良结局。

二、基本观点

(一)事故预防的理论基础

根据对事故特性的研究和分析,我们可认识到事故有以下性质:

1.事故的因果性

事故是由相互联系的多种因素共同作用的结果,引起事故发生的原因是多方面的。在事故调查分析过程中,应弄清事故发生的因果关系,找到事故发生的主要原因,才能有效地防范事故的发生。

2.事故的随机性

事故发生的时间、地点、事故后果的严重性是偶然的,这说明事故的预防有一定的难度。但是,事故的随机性在一定范畴内也遵循统计规律。从事故的统计资料中可以寻找事故发生的规律性。

3.事故的潜伏性

表面上看事故是一种突发事件,但是事故发生之前有一段的潜伏期。在事故发生前,人、机、料、法、环系统所处的这种状态是不稳定的,也就是说系统存在着事故隐患,具有危险性。如果这时有某一触发因素出现,就会导致事故的发生。掌握了事故的潜伏性这一理论对有效预防事故起到关键作用。

4.事故的可预防性

现代工业生产系统是一个人造系统,这种客观实际为事故预防提供了基本的前提。所以说,任何事故从理论和客观上讲,都是可以预防的。认识这一特性,对坚定事故预防的信念,防止事故的发生有促进作用。因此,人类应该通过采取各种科学合理的对策和措施,从根本上消除事故发生的隐患,把工业事故的发生降低到最小程度,甚至实现零事故的目标。

(二)所有事故都是可以预防的

所有事故都可以预防,设立任何安全隐患都可以被控制和消除的管理目标。控制和消除安全隐患的关键是要牢固树立“一切事故都可以预防”的理念。

1.以人为本,提高全员安全素质

强化安全教育培训是搞好安全生产的基础和关键所在。对护理人员进行系统的安全培训,普及安全知识,促使每位护理人员加深对护理安全的认识,提高防范意识,懂得如何进行患者保护及自我保护,深化了护理人员安全文化理念。在安全培训过程中,应注意从护理现状及需求出发有针对性地开展培训,根据对象、时间的不同进行相应的调整,满足患者及护士自身的需求;注重护理安全教育系统培训;成立专门的安全培训教育机构,安全专业机构的成立有助于有效地利用各领域的资源,促进安全教育;重视培养护士的风险评估及防范意识,培养护士危机管理意识以及发现护理隐患的能力,将护理差错和事故消灭在萌芽状态。

2.营造良好的医院安全文化氛围

营造人与医疗机构相融、和谐发展的氛围,把“一切事故都可以预防”的安全理念贯穿于医疗的全过程,成为医疗机构安全文化的特色,推动医疗有序健康发展。构建安全文化是一个漫长而持续的过程,支持并促进患者安全文化的建设是改善患者安全的关键,只有在医院内部建立起一种积极的安全文化氛围,才能有效减少不良事件的发生,不断提高医疗护理服务质量。

3.预防为主,加强安全管理

进一步夯实安全基础,强化医护人员责任意识,增强责任感,突出安全质量标准化建设、安全专项整治、职工安全教育培训、安全工作执行力四个重点,从而使护理安全管理始终处于预控、可控和在控状态。护理管理者应该根据护士的年龄、学历、职称和实际能力进行综合评价,并做到分层次使用;根据科室具体情况,合理配置护理人员,倡导弹性排班,医院对患者多、工作量大的科室要适当倾斜,做到合理配置人力资源,满足临床需求,保证一线护理人员数量和素质,避免发生差错事故。

第三节 护理中断事件的运行轨迹和管理趋势

一、护理中断事件的运行轨迹

美国著名社会学家Zimmerman和West于1975年最先开始研究中断事件。在社会学和语言学领域,“interruption”被界定为一种外界不按照规则中止当前说话人,打乱当前说话人构建会话主题的行为。国外学者开始中断事件实验研究较早,并将中断界定为外部随机发生、打断或阻隔当前的、首优工作连续性实施的离散行为。中断给工作带来巨大的不利影响,在不同领域都有研究,随着其他领域的广泛研究,Beckman等于1984年将中断概念引入医疗领域,首次做了有关医患中断事件的研究。近年来,中断事件概念也逐渐被应用在护理研究领域。目前国内研究者将护理中断事件定义为:在规定的时间、角色和环境中,护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中,所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接受者注意力的外来行为。

护理中断事件的发生涉及多个方面内容,如时间、地点、当事人、环境等,其发生发展具有一定的运行轨迹。就中断事件的主体当前所处的状态而言,分为拟接受型、意外接受型、间接接受型、自身型、分心型、组织设计型、物资中断型、发起型等。就发生地点而言,目前国外关于护理中断事件的研究主要集中在儿科、急诊科、重症监护室和手术室等,国内主要集中于内、外科病房和手术室。就护理中断事件的来源而言,可归纳为环境、患者、护士同事、护士自身、其他人员。不同科室、不同地点发生的护理中断事件的发生来源存在一定差异,这与科室护理工作任务、环境等有关,如在儿科、ICU、急诊科、内科护理过程中,护理中断事件的主要来源是环境和护士自身,而呼吸科用药过程中护理中断事件的主要来源是环境和家属。护理中断事件发生时护士的当前事务可分为交班类、文书类、用药类、操作类、观察类、交流类、管理类、其他等。护理中断事件的来源及中断发生时护士的当前事务具备不同的类型,因而其性质也有所不同。社会学家Jett和George将中断事件分为侵扰型、分心型、矛盾型、毁损型四种。侵扰型护理中断事件的结局主要取决于中断的内容和性质、护士的心态、如何解决等因素;分心型护理中断事件的结局主要取决于护理人员的意志力和当前护理工作的困难程度,一般会导致消极型结局;矛盾型护理中断事件的结局主要取决于护理人员的反应与时机;毁损型护理中断事件则常常导致消极型结局。

本质安全强调从源头上消除或减少生产系统中的危险,分析护理中断事件的运行轨迹,对护理中断发生的时间、地点、当事人特征、频率、造成的结果及应对措施进行深入剖析,有利于针对性地开展干预管理措施,从而保障护理安全。

二、护理中断事件与不良医疗结局的关系

中断也被称为分心和干扰,会对被中断者的目前任务产生影响,常引发不良临床结局。护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息烫伤及其与其他患者安全相关的、非正常的护理意外事件。国内学者将引发护理不良事件的中断事件界定为不良结局护理中断事件。

中断事件的结局可以分为积极型和消极型两种,其中近90%的护理中断事件为消极型,消极型中断事件的结局常引发护理不良事件,即大部分临床护理不良事件的发生是由于护理中断事件所致,说明绝大部分中断事件给护理活动带来负面影响,它严重降低了护士的工作效率,并威胁患者安全。

目前,中断事件引发不良医疗结局的发生存在两种理论:记忆理论和认知理论。记忆理论认为在日常生活中,人们从事一项工作任务和或即将从事某项工作任务时,可能会被突然出现、意想不到的事情打断。由此,人们很容易忘记或很难恢复到从事或即将从事的工作任务。即便能恢复,也会从已做过的某一步骤或某一点重新开始或跳过某一步骤,使正在进行或将要执行的事情不能很好地进行。为了重新恢复到之前的状态,人们需要非常努力地重建被打断的记忆,但这可能会增加错误、重复和省略的概率。而认知理论认为人的认知资源是有限的,对于刺激的识别需要占用认知资源,当刺激越复杂或加工任务越复杂时,占用认知资源就越多。当受外界刺激时,一部分认知资源因识别刺激而被占用,有限的认知资源可能被完全占用,当有限的认知资源被完全占用时,原有的认知资源可能会丢失。比如中断事件的突然出现,接收者注意力将随中断事件迅速转移,同时中断事件开始占用认知资源,从而使原有认知资源丢失,最终导致不良结局。

在护理工作中,护士常执行多任务操作,多任务处理中出现的中断事件需要护士不断地实现“中断恢复”,即将思维、注意力转入另一项任务中。护理中断事件的发生,常伴随护士的负性情绪,并带来职业认同感下降、无能为力等情绪体验,处于负性情绪状态时护士往往会表现出认知功能受损,导致工作质量下降,甚至引起临床不良事件发生。

三、护理中断事件的管理机制

目前,面对中断现象的发生,中断管理常依据两种理论,一种是事故致因理论。事故致因理论是描述事故成因、经过和后果的理论,它研究人、物、环境、管理等基本因素在事故形成过程中如何作用,并从因果关系阐明引起事故的本质原因,说明事故发生、发展和后果,主要包括:轨迹交叉理论、能量转移理论、人因事故模型理论等。另一种是安全法则,主要包括破窗法则、木桶法则、墨菲法则、海恩法则、二八法则、青蛙法则等。Alvarez和Coiera运用瑞士奶酪模型研究中断事件,发现中断是引起大部分不良事件的潜在因素,并利用鱼骨图寻找系统原因,消除模型中的不利因素,包括带来负面效应的中断来源。有学者指出,功能共振事故模型对研究医疗领域的潜在中断事件具备一定的优势,它有助于解释中断存在正面和负面双向影响的原因,能更好地分析中断与不良事件的关系,有助于集中分析中断事件发生的变量,并加大带来积极效应的因变量。

四、护理中断事件的干预技术

减少中断事件对预防医疗差错具有重要意义。近年来护理中断事件的发生频次呈上升趋势,在中断事件发生之前采取积极的、前瞻性的护理干预措施,可降低护理风险事件的发生。护理中断事件的干预方法、技术众多,常规护理中断事件的干预方案归纳起来,包括:①建立无中断区,“无中断区”能够保证临床护理操作者准备及进行护理操作时处于相对无干扰的环境,从而减少引起中断事件的因素,促进临床护理安全;②转移与分流中断来源,如在临床中断事件管理中,应用一项由技术介导的通知,它提供了包含患者信息预览、用户评估和访谈环节的研究,帮助确定患者的生命体征及实际的短信接收,协助护理人员适时做出反应,促使临床护理人员更好地管理由移动设备产生的中断,或将临床传统的呼叫机改为邮箱形式的交流工具“Inbox message”,呼叫者发出信息时该工具会弹出“给药者是否需要停下正在进行的工作来处理这个信息?”进行提示等;③针对中断来源和类型,实行标准化模式,如针对护理中断事件的来源主要为患者或者家属,当护理人员执行高风险操作时,常规佩戴醒目颜色的腰带或警示牌,进行标准化警示。在床头交接班过程中应用标准化沟通模式,为医护人员提供即时、正确的信息,使患者信息能被系统地传递,减少不必要的混乱从而提高团队效率,保证护理安全;或在科室使用标准化工作流程审查表,细化并规范交接班项目与流程,防止工作细节漏项,对于强调事项实行重点交接,保证交接内容的连续性和延续性;④提高护士安全意识及应对能力,如开展中断知识培训,针对突发情况制定标准化应急预案,强化医院辅助支持系统,帮助护士有效获取资源和组织支持等;⑤开展多方协作,多学科介入可有效减少护理过程中临床中断事件发生,如使用计算机化医嘱输入和使用条码及临床决策支持系统,以有效减少用药过程中的差错发生。

五、护理中断事件的发展态势和未来

护理中断事件的研究仍处于探索阶段,国外较早开展护理中断事件的调查研究,证明护理中断事件与患者安全风险息息相关,目前,国外关于护理中断事件的研究主要集中在儿科、急诊科、重症监护室和手术室等。近几年来,护理中断事件的发生频次呈上升趋势,国内护理研究者也逐渐意识到中断事件管理的重要性,先后开展了内外科病房、手术室及护理操作用药中断事件的调查和干预,让更多的护理管理者更加重视护理中断事件管理,让临床护理人员更好地参与护理中断干预,优化护理中断结局。但是,由于临床环境复杂、患者病情多样、护士的记忆和行为特征难以掌控,加上药物种类多、科室之间不同的特殊性、护士负荷重等诸多因素,使得中断事件管理仍需要进一步研究。通过科学的理论方法,掌握护理中断事件的发生发展规律,建立中断事件的安全预警机制,并利用智能化技术,结合多学科、多团队合作,采取积极的、前瞻性的干预措施,积极应对护理中断事件是护理中断事件未来的研究方向。 zwkR0f6/0icbLI55Pq/R79L3yOm/vox1r050PNIA22wSd9RkAAwyeUrvB+JGWYdn

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