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【导读】 管理学是以科学方法应用为基础的各种管理决策理论和方法的统称。基于管理学对护理中断事件管理进行理论分析，有助于从管理学的角度更深层次地分析护理中断事件的发生与发展情况。
本章介绍了海因里希因果连锁理论、博德事故因果连锁理论、人因事故模型理论、轨迹交叉理论、能量转移理论等事故致因理论以及破窗法则、木桶法则等安全法则与护理中断事件管理的联系。
事故致因理论是描述事故成因、经过和后果的理论，它研究人、物、环境、管理等基本因素在事故形成过程中如何作用，从因果关系上阐明引起伤亡事故的本质原因，说明事故的发生、发展和后果。我们通过理解事故致因理论的理念，结合临床护理特点，从因果关系上认识护理中断事件的本质、指导中断事件的调查分析、预防以及中断事件的处理。事故致因理论有十多种代表性的理论，结合护理安全的特点，本章对海因里希因果连锁理论、博德事故因果连锁理论、人因事故模型理论、轨迹交叉理论、能量转移理论进行简单阐述。
海因里希因果连锁理论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。1936年海因里希（H. W. Heinrich）出版了《工业事故预防》一书，在该书中阐述了工业事故发生的因果连锁论。该理论的核心思想是伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列具有因果关系的事件相继发生的结果，也就是说伤害与各原因相互之间具有连锁关系，即人员伤亡的发生是事故的结果；事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态；人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发或是由先天的遗传因素造成的。
海因里希的事故因果连锁过程包括五个因素：
遗传因素及社会环境影响人的性格，是形成人的缺点的原因。遗传因素可能导致个体形成固执、冲动、鲁莽等不良性格；社会环境可能影响个体的安全素质教育，助长不良性格发展。
人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，包括鲁莽、固执、过激、轻率等性格上的先天缺点以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。
所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故并能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的，失去控制的事件。
由于事故直接造成的财产损害或人身伤害。
海因里希用多米诺骨牌来描述这种事故因果连锁关系，因此该理论又被称为多米诺骨牌理论。A1代表遗传及社会环境，A2代表人的缺点，A3代表不安全行为或不安全状态，A4代表事故，A5代表伤害。在多米诺骨牌中，一颗骨牌被碰倒，将发生一连串的连锁反应，直到最后一颗骨牌被碰倒。如果移去其中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程将被中止（图4-1）。海因里希认为，安全工作的重心应放在预防人的不安全行为以及消除物质的不安全状态上，中断事故连锁的进程从而避免事故的发生。
图4-1 多米诺骨牌理论
在临床工作中，护士可能出现给药延迟、因知识和技能不熟练进行非专业的护理操作等不安全行为，而医疗设备也可能因各种原因而出现报警、监护功能故障或设备过于敏感所致的误报警等不安全状态。在发生中断事件时，这些不安全行为和状态很可能导致护理中断事件走向消极型结局即发生不良事件。下面我们来看一个案例：
某妇幼保健院，A护士像往常一样上班，十二点该下班了，接班护士还没有来，正好有一宝宝洗澡，A准备用物，接班护士来了，这时A护士接了个电话，接班护士接管A护士手里的活为宝宝开始洗浴，A护士接完电话后搭手帮忙，发现水有点热，便问接班护士是否试水温？接班护士回答，以为A护士试好了，就没有试水温。她们立即将宝宝抱出，发现宝宝全身皮肤发红，哭闹不止，虽然宝宝没有明显烫伤，只是皮肤微红，但家属不愿意妥协，并要求赔偿。
案例中A护士在为宝宝准备洗澡用品过程发生了中断事件并导致消极型结局。两名护士都存在不安全行为：A护士没有做好交接工作就直接接电话导致接班护士误以为准备工作已完成；而接班护士没有再次检查洗澡用物和水温是否妥当就直接为宝宝沐浴，最终导致宝宝皮肤发红的护理不良事件发生。如果两名护士中的其中一位未发生不安全行为（A护士做好了交接工作或者接班护士及时检查了水温），那么这起中断事件很可能不会走向消极型结局。这就是多米诺骨牌中人的不安全行为和物的不安全状态导致事故伤害的典型表现。
按照海因里希的观点，开展护理安全工作、预防不良结局护理中断事件的重心在于防止护士的不安全行为（护理操作中断、给药延迟等可能带来消极结局的护理中断事件）以及消除医疗设备、环境的不安全状态（医疗设备故障、嘈杂的环境等），这就需要医院制定相关的护理安全管理制度以规范护理人员的行为；制定完善的护理操作规程作为护理人员进行护理操作的行为指南，同时护理人员应提高自身对护理中断事件的应对能力，即使中断任务突然出现，也能够及时地应对，从而减少护理中断引起的护理不良事件。此外，针对设备的误报警、无效报警引起的护理中断事件，一方面可以通过生产商完善仪器报警体系，平衡其灵敏度与特异性来达到降低误报警率，另一方面可以开展医疗仪器报警管理培训，提高护理人员报警管理能力，从而减少医疗设备的不安全状态，进而减少护理中断事件的发生发展。
博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁理论。在博德事故因果连锁理论里，A1代表管理；A2代表起源，包括工作方面原因和个人原因；A3代表征兆，包括人的不安全行为和物的不安全状态；A4代表接触；A5代表结果。博德认为尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因，但仅仅是直接原因，他认为最根本的原因在于管理失误（图4-2）。
图4-2 博德事故因果连锁理论
博德的事故因果连锁理论也有五个影响因素，但每个影响因素的涵义与海因里希的有所不同：
安全管理方面的控制不足，是事故导致伤害的最根本的原因。安全管理者应懂得管理的基本理论和原则。控制损失包括对不安全行为和不安全状态的控制，这是安全管理工作的核心。
为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因和工作方面的原因。其中个人原因有身体、精神方面的问题，缺乏知识、技能方面的问题和动机不正确等；工作方面的原因有操作不规范，周围状况异常等环境因素。不能从表面看待问题，只有找到问题背后的原因，才能有效地预防事故的发生。
事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。直接原因是基本原因和管理缺陷所致事故的表面现象。如果只抓住作为表面现象的直接原因而不追究背后隐藏的深层原因，那么事故将永远无法杜绝。
防止事故就是防止接触，认为事故是人的身体或设备与超过其阈值的能量接触或人体与妨碍正常生理活动的物质接触所致。通过采取隔离、屏蔽、防护、吸收等措施来防止能量释放，通过训练、提高工人识别危险的能力等来防止这种接触。
是指事故造成的结果，包括财产损坏和人员伤害。人员伤害包括工伤、职业病以及对人员心理方面、神经方面或全身性造成的不利影响。
博德认为，事故发生的最根本原因是管理失误。该理论认为，如果只处理行为人（如犯错的护士）和致因物（如不安全状态的环境和设备），那么就仅仅是抓住了消极型中断事件的表面原因，而没有追究事件发生的根本原因即护理管理上的不足，此类事件很可能再次发生。主要原因是护理管理不到位，发生护士风险安全意识不足、各项制度执行力度欠缺等不安全行为以及因为设备管理不到位所致的器材故障、报警功能缺乏等不安全状态，再次重演不良事件结局的情景。因此，在护理安全管理中，发生不良结局护理中断事件后不能只考虑护士的不安全行为和当时环境的不安全状态这些表层原因，更应该思考这起事件中是否存在护理管理上的漏洞，找出护理管理中的漏洞并对此采取相应的措施才能有效避免类似事件再次发生。
人因事故模型理论是主要从人的因素研究事故致因的理论。在导致事故的各种因素中，人的因素具有重要的作用。该理论认为，尽管事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态共同造成的，但起主导作用的主要是人的因素。因为物是人创造的，环境是人可以改变的，整个人、物、环境系统都是由人管理的。瑟利（J. Surry）在1969年根据人的认知过程提出一个分析事故致因的模型。该模型把人、物和环境作为一个系统，认为事故的发生是因为人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误引起的，这一模型被称为瑟利事故模型。
瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似人处理信息的过程，即感觉、认识和行为响应。在危险出现阶段，如果人处理信息的每个环节都正确，危险就能被消除或得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或损害；反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化为伤害或损害（图4-3）。
图4-3 瑟利事故模型
以给药过程发生护理中断引发给药错误护理不良事件为例，护士在给A患者用药过程中因B患者呼叫而暂时停止给药，在处理完B患者的需求后回来继续给A患者用药，在这一中断事件中护士因为被干扰当前行为流程，其工作思维过程被打断，注意力也被分散，且中断事件常引起护士消极情绪，以上种种效应叠加易导致给药错误事件发生。
运用瑟利人因事故理论可以把该护理中断过程分为危险出现（中断事件发生时）和危险释放（中断事件后继续工作）两个阶段。前一阶段里，护士如果在给药过程被中断，能正确、及时地认识并理解发生了护理中断事件，并做出正确决策和采取行动（调整好心态，按照被打断前的计划和步骤继续给药），就能化险为夷，避免因中断事件而导致思维被打断，减少受消极情绪影响所致的给药错误风险；而如果护士在前一阶段未意识到中断事件对自身工作状态、工作流程的干扰，在思维、注意力以及工作情绪未加调整的状态下继续工作，就可能面临给药错误的风险，在这一过程如果护士能警惕给药差错风险，认真做好三查七对及无菌操作原则，那么即便是自身工作状态未调整好，按照规章制度进行接下来的给药操作也能减少给药不良事件发生。
轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因、间接原因、直接原因、事故、伤害。从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展的过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量发生意外转移，伤害事件就会发生（图4-4）。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，是因为多种因素综合作用所致。多数情况下，在直接原因的背后，往往存在着企业经营者、监督管理者在安全管理上的缺陷，这是造成事故的本质原因。
图4-4 轨迹交叉理论模型
安全管理是预防事故的重要环节，管理者必须认识到只要工作过程没有实现本质安全化，存在管理缺陷就可能发生事故及伤害。只有通过安全管理工作的不断完善，才能防止事故发生。
主要包括安全意识的缺乏、存在侥幸心理，安全知识或技能不足，行为动机不正确，身心不适等。
主要包括安全操作规程不健全，设备设计、制造的缺陷，设备材料不合适以及有害作业环境因素。
根据轨迹交叉理论，预防事故可以从防止人、物运动轨迹的交叉，控制人的不安全行为和控制物的不安全状态三个方面来考虑。
轨迹交叉理论中，人与物两种因素互为因果，有时物的不安全状态能导致人的不安全行为，而人的不安全行为也可能使物处于不安全状态。在护理工作中，设备的警报声、提示音等嘈杂环境（不安全状态）会引起护士注意力分散，导致护士的操作中断（不安全行为）增加；由于医疗设备的维护、检修不够或人为损坏医疗设备（不安全行为），又会使医疗设备缺少监护、警报等安全功能（不安全状态）。就护理中断事件而言，由于医院管理上的欠缺，如上级领导对护理安全工作不够重视，医院安全规章制度不够健全，护士特别是新入职护士缺乏必要的护理安全教育和培训等，护士就有可能产生不安全行为（给药延迟、知识和技能欠缺、非专业的护理行为等人为过失）；或者对医疗设备缺乏维护、检修等不符合医疗安全要求等，以致形成不安全状态，进而孕育了不良事件的起因物，产生施害物。当采取不安全行为的行为人与因不安全状态而产生的施害物发生时间、空间的运动轨迹交叉时，就必然会发生护理不良事件。因此，护理管理者应做好护士不安全行为与物的不安全状态的管理。控制护士的不安全行为的目的是切断轨迹交叉中人的行为的事件链形成，可以通过培训、教育等方式提高护士专业技能以及应对中断事件的心理素质；为护士创造良好的行为环境和工作环境，缓解护士的工作压力等。控制物的不安全状态的目的是切断轨迹交叉中物的不安全状态的事件链形成。可以通过设计防人为干扰的工作衣和警示牌以减少环境喧闹；通过定期专人检查、维修医疗设备等方法减少物的不安全状态，以减少护理中断事件的发生。
能量在生产过程中是不可缺少的，人类利用能量做功以实现生产目的。而人类为了利用能量做功，必须控制能量。在正常生产过程中，能量受到各种约束的限制，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因使能量失去了控制，超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放，则发生了事故，这种对事故发生机制的解释被称作能量意外释放论。能量意外释放论与其他事故致因理论相比，具有两个主要特点：一是把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而确立了以对能量源及能量传送途径加以控制作为防止或减少伤害发生的手段这一原则；二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法（图4-5）。
图4-5 能量转移理论
事故是能量或危险物质的意外释放，是伤害的直接原因。为防止事故的发生，可以通过技术改进来防止能量意外释放，通过教育训练提高职工识别危险的能力，佩戴个体防护用品来避免伤害等。
人的不安全行为和物的不安全状态是导致能量意外释放的直接原因，它们是管理缺欠、控制不力、知识缺乏、对存在的危险估计错误，或其他个人因素等基本原因的征兆。
基本原因包括三个方面内容：①管理者的安全政策及决策，它涉及信息利用、生产及安全目标、责任及职权范围，职员的配置、选择、教育训练、安排、指导，监督及器材的采购、维修以及正常时和异常时的操作规程、设备的维修保养等；②个人因素，如个体知识、能力训练、身体及精神状态及反应时间等；③环境因素，如工作环境中高危物品的使用、摆放等。
能量能否产生伤害，造成人员伤亡事故取决于人接触能量的大小、接触时间和频率、力的集中程度、屏障设置的早晚。设置的越早，效果越好。防护能量逆流于人体的方法同样在护理工作中可以得到应用。
在生产工艺中通常采用低能量的设备，以预防能量意外释放时发生严重的伤害事故。例如，工人操作旋转运动的设备时，会通过限制相关设备的运转速度来预防转速过快造成的机械伤害。在护理工作中，科室通过限制收治患者数量、限制责任护士负责患者数量，以达到合适的床护比，保证护理安全和质量，这种做法也是限制能量意外释放的办法。
在工作中，有时会使用危险性较高的能源，如果有功能相同又更加安全的能源，可以考虑采用更安全的能源替代。例如，过去医院的病房常使用氧气罐作为患者氧气的供给，随着医疗设备的发展，现在的医院多使用中心供氧系统，在满足患者氧气供给需求的同时，减少了设备本身的危险系数。
当能量大量蓄积时会有能量突然爆发的危险，因此要及时释放多余的能量，以避免大量蓄积的能量突然释放所造成的事故伤害。例如，长期卧床的患者需要定时翻身，来减轻局部组织的受压，从而避免压疮的发生。这就是通过防止能量蓄积来预防意外能量释放的方法。此外，密切观察引流管的密闭性及通畅性、及时更换锐器盒、控制掰安瓿的力度等都是防止能量蓄积的实践应用。
通过减缓能量释放的速度，来降低单位时间内能量释放的总量，从而减轻能量释放所带来的事故。例如，与成人相比，老年人的药物代谢能力较弱，所以，在为老年患者进行药物治疗时需要根据年龄、病情、药物性质等情况适当减少剂量，减缓滴速，以保证老年人的用药安全。
屏障设施是用于预防人体与能量直接接触的物理实体，也就是狭义的屏蔽。屏障可以直接设置在能量的来源上，如安全型采血针头等各种穿刺设备外的防护套；也可以设置在人体与能源之间，如口罩、护目镜以及隔离衣等医护人员常用的隔离物资。
通过宣传册、视频、告示牌等不同形式的警告措施，阻止或减少人员的不安全行为，以避免人员直接接触能量，造成事故。根据可能发生的意外释放的能量大小，采取单个或多重信息屏蔽措施，起到一定的警示作用。例如，感染科的医护人员及患者发生感染的可能性更大，感染科的院内感染管理相比其他科室更加复杂多样，通过开展院感培训讲座或业务学习、设立警示牌、提示语等多形式的院感防控措施，有利于防患于未然。
人的不安全行为和物的不安全状态，如护士分心、仪器报警等均是导致能量意外释放的直接原因，护理管理者应做好护士不安全行为与物的不安全状态的管理，减少护理中断事件的发生。