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【导读】 作为护理中断事件的当事人，在导致消极型结局的各种原因中，护士的不安全行为占主要组成部分。行为由人的心理所支配，同时反作用于心理，不良心理和不安全行为严重影响安全生产效率。了解护士的心理行为特点，探索护士的安全心理规律，有助于减少护士的不安全因素，降低消极型护理中断事件发生率。
本章将介绍影响护理中断事件的心理学因素，如感知、记忆、智力、性格、应激和激励。
感觉是大脑对直接作用于感觉器官（包括视觉、听觉、嗅觉、味觉、触觉）的客观事物的个别属性反映，而知觉则是大脑对感觉到的客观事物的整体反应。由于客观事物的个别属性和其整体是密切相连的，感觉是知觉的基础，知觉是感觉的升华，因而通常把感觉和知觉合称为感知。感觉的产生决定于客观刺激的程度，而知觉在很大程度上依赖于人的知识、经验等。人的心理和外界环境总是处于不断地变化中，因此，感知具有可动态转化性。
当人的感觉系统没有探测到信息，或者探测信息无误但对感官接受的信息进行识别过程中出现认知偏差，即出现感知失误，这会直接造成不利影响。例如，在航天行业中，当出现异常现象时飞行员“没看见”“没听见”“没感觉到”，即为感觉失误。当机载气象雷达出现红色的回波，飞行员通过眼睛获取感官信息，但知觉功能进行解析时将积雨云判断为一般降水区，即为知觉失误。此外，人对事物感知产生的影响效应包括积极性和消极性，对事物产生什么样的感知，就有什么样的心态，从而产生什么样的思维和行为。积极感知会提高人对事物的兴趣，促进对事物的了解和投入。此外，它还能产生行为选择的“增值效应”，每一个获得积极感知的人都是潜在的“增殖的母版”，在其推动作用下，将会有更多的人步入相应的行为选择中，导致更多积极行为发生。而消极感知则会产生“蔓延效应”和“连锁效应”，导致人们疏远或者避免某事物，降低对该事物的兴趣，影响学习与投入，甚至对其他事物也形成消极感知。此外，消极感知还能产生“情绪感染性效应”，人们可通过话语载体将感知传递给他人，通过分享和传播，越来越多的人产生消极感知，这种负面情绪会传播到更广泛的人群中。
护士在执行护理操作时，由于感知出现错误引发护理不良事件的情况时有发生，例如，看错药品剂量而导致用药错误，看到患者局部皮肤的变化但未觉察到压力性损伤的潜在可能性等。当护士身心状态不佳时，不良感知更易发生。因此，良好的身心状态是杜绝生理性不良感知的基本条件。
在临床护理工作中，来源于患者及家属、护士自身及同事、医生、保健人员及其他职能部门人员等的中断事件，使护士出现或积极或消极的感知。护士对中断的消极感知给护理工作和患者安全带来负面影响，而积极感知则促进积极型护理中断事件的发生。由此可见，护士对护理中断事件感知的方式影响了护患双方的利益。影响护士感知转化的因素包括护士的体质、外部影响因素和当前事务属性（图3-1）。
除性格以外，护士的心理状态、能力水平也会影响对中断事件的感知。护士对中断产生的消极感知会导致不良情绪的发生（如沮丧、愤怒等），进而影响心理状态，产生“蔓延效应”和“连锁效应”。在能力上，具有长期工作经验和较高知识水平的护士，在完成某些任务时不需要投入较多的精力和思考，那么在被中断时感到不安的概率更小，或有过此类中断处理经验，能够快速采取措施并回到当前事务上，而资历尚浅的护士可能在工作中缺乏自信和灵活性，当被其他事务或人中断后，容易产生紧张不安情绪，从而引发护理中断事件。
图3-1 感知与护理中断结构图
外部影响因素包含工作负荷、中断频率与中断相关性。在工作任务较繁重的科室（急诊科、ICU等），护士常需加班或值晚夜班，长时间工作或睡眠不足易导致人的生理、心理呈现疲劳状态，机体处于低活动水平，容易导致消极感知。在执行任务的过程中，若频繁地受到中断或中断与当前事务无关时，护士会感到沮丧，并对中断产生消极感知。
当前事务的属性包含事务特征、优先级别和需要的注意力。在重症监护室，护理工作高度复杂，需使用各种设备、高危药品，当前事务主要类型为决策型，往往需要高度专注和精神集中。因此，当护理中断事件发生时，护士常出现消极感知，从而使护理不良事件发生率升高。当中断事件的优先级别高于当前事务时，护士对中断产生积极感知。
记忆是大脑对经历过事物的反应，是过去感知过的事物在大脑中留下的痕迹，它包括三个环节：识记、保持、重现。根据信息存储时间的长短，记忆分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆（或称为永久记忆）。瞬时记忆的容量大，保留时间短，通常为0.25~1s，如果对瞬时记忆的信息加以注意，可将信息转入短时记忆，否则信息会消失。短时记忆的容量有限，一般为5~9个项目，如果超过短时记忆的容量，或受到其他活动干扰，而发生遗忘。短时记忆中的信息是当前正在加工的信息，经过被复述可转化成为长时记忆。长时记忆的容量在信息的种类或数量上都是无限的，当人们需要借助已有的知识和经验时，其存储的信息会被提取到短时记忆中，被人们意识到。根据艾宾浩斯遗忘曲线，长时记忆遗忘速度随时间的消逝先快后慢。
记忆的效应可分为正确记忆和记忆障碍产生的效应。记忆在人的认知过程和一般活动中具有重要意义，是高级心理活动发展的基础。由于人类有记忆功能，才能不断地积累和丰富经验，指导人们正确地行为，改造周围环境，提高人在实践中的主观创造能动性。但是，当记忆过程发生错误或故障时，可产生不同的记忆效应。参考法国丹尼尔·夏科特的《记忆的七宗罪》，记忆障碍包括以下七种：①健忘，指忘记了应该记住的事实、事件或想法；②分心，指注意力不集中而出现的记忆模糊；③空白，指回忆某些信息时出现的记忆阻滞现象；④错认，指回忆时歪曲了事实；⑤暗示，指错误地将外部信息与个人记忆联系起来；⑥偏颇，指回忆受到了当前学问和信仰的影响；⑦纠缠，指想忘记的事情却不时地出现。记忆障碍可明显地影响人们的行为，使操作错误率增加，在安全生产中，易导致事故发生。如在某工厂中，一名工人因遗忘明火“十不烧”的规定，在喷涂聚氨酯泡沫塑料后不久，连续进行三次明火操作，最终导致1人重伤、3人窒息的悲惨结局。
护理中断事件引发不良医疗结局中的一个重要因素是，中断事件影响人类的长时记忆（图3-2）。在日常护理工作中，护士在执行一项工作任务或将要进行某项事务时，常由于自身因素或环境中突然出现的事情而被打断。此时，大脑产生前瞻记忆，即建立一个特定的记忆来继续被中断的任务，且环境中与当前事务相关的线索会增加目标激活。如果中断引起护士离开执行主要任务的环境，则忘记主要任务的可能性会增加。一项关于多任务处理的研究发现，40%的情况下，当中断结束后，人们会转向一个新的方向，而忘记他们在被打断之前的任务。如果护士获得相关线索的提示而回到当前事务中，也需要一定的“恢复时间”，在此期间，需召集先前暂停的事务细节来进行积极地考虑，由于护士的长时记忆受到影响，可能会发生记忆障碍，增加错误发生率，影响工作效率，降低工作质量。比如，护士在中断事件结束后，忘记已经给患者用药而重复用药，导致患者用药剂量过大，引发用药护理不良事件。认知资源理论认为，人的注意资源是有限的，对于中断事件的识别需要占用注意资源，当中断事件或工作任务越复杂、中断事件与主要任务越相似或发生在任务执行过程中时，占用的注意资源就越多，新的刺激将得不到加工，从而增加错误的可能性，引发不良结局。比如，护士在配药时，另一名护士请求帮忙核对配好的药物，可能导致护士自己配的药物剂量不准确，因为护士正在执行配药任务，而另一名护士所产生的中断任务同样为配药事件，易导致护士在执行中断任务后把相应的认知、记忆带到当前事务中来，从而导致药物剂量错误。
图3-2 记忆与护理中断结构图
智力是指人认识、理解客观事物并运用知识、经验等解决问题的能力，包括观察、记忆、思维、想象、注意、操作等。其中观察能力是智力结构的眼睛，记忆能力是智力结构的储存器，思维能力是智力结构的中枢，操作能力是智力结构转化为物质力量的转换器。影响智力的因素与先天遗传有关，少数与后天学习有关。智力具有多元化、多样性。多元智力理论认为，智力不仅包括认知因素，如记忆力、思维能力、操作能力等，也包括非认知因素，如社会智力、情绪智力、文化智力等。
研究表明，人的智力显著影响工作绩效。高智力的员工工作绩效相对稳定，水平相对较高。而智力较低的员工工作绩效水平低，容易发生安全事故。近年来，学者们密切关注到情绪智力与安全绩效之间的关系。情绪智力是指个人能够科学合理地识别与评价自己与他人情绪，并进行自我激励、鞭策情绪调节与有效管理人际关系的能力。高情绪智力的员工，善于控制自己的情绪并进行自我激励，善于与他人交往，擅长维持团队合作与信任，相对于低情绪智力的员工，他们更少地将不愉快的情绪带入工作中，在遭遇挫折时，有更强的心理承受能力，从而创造更好的绩效。高情绪智力的管理者善于觉察并理解员工的情绪，能与员工进行较好的工作沟通，以解决员工工作中的问题。同时，员工会更加努力地工作来回报管理者对他们的信任、理解和帮助，以获取管理者的资源和偏爱，这是一个强化的过程，并朝着积极的方向循环发展。
国外研究表明，护士学历的高低影响护理中断事件的应对能力，学历较低的护士应对护理中断事件时失误较多，而提高管理中断事件所需能力的前提是提高护士的专业化水平，国外高学历护士对护理中断事件把控能力明显高于低学历的护士。护理中断事件的处理能力反映了护士的智力水平（图3-3）。在认知因素上，高智力的护士能预先感知到中断信号，根据护理安全防范措施提前规避风险，主动消除中断事件带来的安全隐患；在工作中突然被打断时，高智力护士能合理分配和转移注意力，根据中断任务和当前事务的优先级别，决定是否对中断立即做出回应，并恢复到当前事务中继续完成工作，保证护理工作程序的完整性。而低智力的护士易被中断干扰，常导致中断任务或当前事务的错误率增加，产生不良结局。在非认知因素上，相对于低智力的护士来说，高智力的护士能有效管理好自己的情绪，不把情绪带入工作中来，减少自身中断的发生；能处理好与同事及他人的人际关系，减少与工作无关的中断发生；善于帮助他人，促进积极型护理中断事件结局；即使在工作中发生了消极型护理中断事件，也能以强大的心理承受能力接受后果，并对事件进行分析与总结，将其转化为后续工作经验，杜绝此类事件的再次发生。此外，高智力的护士能根据同事当时的工作状态和生理、心理情况，选择适当的时机发出中断，避免消极型护理中断事件发生。如高智力护士需要同事来帮忙给患者进行轴线翻身时，看到同一病房的同事正在给患者更换PICC膜，则会等同事结束或另请其他同事来帮忙。相反，低智力的护士不能有效判断同事的工作状态和生理、心理情况，任意打断同事的护理工作，影响工作质量。同时，对于已发生的消极型护理中断事件，不能以良好的心态待之，甚至造成心理障碍，影响职业生涯。
图3-3 智力与护理中断结构图
性格是人对客观事物稳定的态度和社会行为方式中所表现出来的心理特征的总和，是人与人之间相互区别的主要方面。每个人不止有一种性格特征，但只有一种主要特征，同时这种特征具有稳定性，受外界影响小，不同的人有不同的性格特征，性格最终影响和支配人的各类行为。就其表现形式而言，性格包括冷静型、活泼型、急躁型、轻浮型和迟钝型5种。性格是十分复杂的心理现象，具有各种不同的特征，包括静态特征（理智特征、意志特征、情绪特征、态度特征）和动态特征（相互影响性、相对完整性、可塑性）。
人的性格与安全生产有着密切的关系，不同性格特征的人有着不同的心理行为，对待工作存在较大差异，从而产生不同的结局。研究表明，具有谨慎、耐心、稳重、独立等性格特点的人，在工作中尽职尽责、勤劳本分、态度端正，在发生事故时，能理智地面对与处理，尽量将不利影响降到最小，对安全生产工作起着极大的帮助和促进作用。而事故倾向者在工作中，不安本分、工作态度差、意志不坚定，发生事故时，常不知所措或鲁莽行事，导致安全生产事故的发生。研究者们将事故倾向者的性格类型归纳为以下8种：①攻击型，妄自尊大，不接纳别人意见，喜欢冒险、挑衅；②孤僻型，孤僻、固执、心胸狭隘；③冲动型，情绪起伏波动大，易冲动；④抑郁型，心境抑郁、工作提不起兴趣；⑤马虎型，马虎、敷衍、粗心；⑥迟钝型，在工作中反应迟缓，无所用心；⑦轻率型，在发生异常情况时，常不知所措或鲁莽行事，错失消除事故良机；⑧胆怯型，遇事退缩，不辨是非。不同行业的工作特点不同，但是对于安全行为所要求的职员性格却大致相同，例如在建筑事业中，冷静型性格的建筑工人是最优的，他们具备冷静的头脑、反应灵活，从而很快学会操作流程、善于处理各种突发状况，如果出现不安全的施工行为，在经过提醒后，他们能最快改正。顺从型性格的建筑工人虽缺乏独立思考，却能服从命令、严格按照规范、踏实本分地做好本职工作，且由于善于隐忍，他们的情绪稳定性较高，不易受各种状况影响，但在突发状况面前他们的应急处理能力较差，在初期的培训中，学习能力也较差。而反抗型性格的建筑工人往往属于事故倾向者，一般有抽烟喝酒的癖好，且不喜欢服从管理，情绪受外界影响大，出现不安全施工行为时，在其他人提醒下改正周期较长。
在中断感知上，具备某些性格类型如冷静型、活泼型的护士，对外来的中断很容易接受，进而产生积极感知，转化为积极因素促进工作。与之相反性格类型的护士，则易把积极感知转化为消极感知，加重工作负担，降低其工作效率。在中断应对上，不同性格类型护士的处理方式不同，存在一定的利弊，造成的结局也不同。如活泼型的护士在工作中乐于帮助他人，容易接收他人的中断，但中断结束后，可能会忘记返回到当前事务，即使恢复到当前事务，也可能遗漏或重复某些步骤，增加犯错误的可能性，进而造成不良结局；冷静型的护士在处理中断时，先冷静地分析中断任务与当前事务之间的优先级别，决定是否立即处理中断事件，从而优化中断结局；急躁、轻浮型的护士，容易把情绪带到工作中来，在处理中断时易情绪化，常鲁莽行事或不知所措，冒着犯错误的风险，做出违规违章等不安全行为，对患者造成潜在的安全隐患；迟钝型的护士在发生中断时，反应较迟钝，不能及时有效地处理中断任务与当前事务，错失最佳消除事故良机，导致安全事故发生。由于护士的个性性格和心理特征是多种多样的，其行为特征和思维方式也是多种多样的。因此要做好护士安全工作，根据每位护士的个性匹配所对应的合适岗位或进行相应的调控是减少护理不良事件的潜在切入点，针对每个人的实际情况，进行有所侧重和持续不断的引导，自觉、全面地认识自我、调控自我、改造自我、超越自我，进而适应护理工作，有效应对和解决护理中断事件，保障安全护理。
应激是由危险或出乎意料的外界情况变化所引起的一种情绪状态，是决策心理活动中可能产生的一种心理因素。它是人的一种非特异性反应，这时个体感觉到处理外界事件的任务需求与自身能力间存在不平衡，自己无力去应对，因而调动全身能量来应对这种状况。引起应激现象的因素较多，主要包括作业时的环境因素、工作因素、组织因素和个人因素四方面。应激具有较大的个体差异性，应视具体情境而定。总的说来，它和个人的知识经验、意志品质、预先心理准备状态、平时的训练和经验等有密切关系。
在应激状态下，人的身心会发生一系列的变化。这种变化是应激引起的效应，也称为“紧张”，表现在以下四个方面：①生理变化，例如心率、氧耗、氧债、皮肤电反应、脑电波、心电波、肌肉紧张度、血压、血液的化学成分、血糖和呼吸频率等方面都可能发生明显的变化；②心理和态度的变化，表现为无聊、工作不满意、攻击行为、感情冷漠、神经紧张、心理紊乱以及疲劳感等现象；③工作绩效的变化，例如主操作、辅助操作的工作质量和数量下降、反应时间增长、行动迟缓、缺乏注意、缺工率和离职率增加；④行为策略和方式的变化，处于应激状态下的人往往会出现某些策略或方式上的变化，从而有意或无意地摆脱“超负荷”情境。总的说来，应激可能产生的效应包括两种，一种是增力性效应，即急中生智，头脑冷静清醒，动作准确，能及时摆脱困境；另一种是减力性效应，即手足无措，丧失正确的判断力、决策力，以及出现焦虑、抑郁等心理障碍。
在护理行业中，护士不仅承受着繁重的工作负荷，更肩负维护患者生命的重要职责；同时，在护理工作中突发事件较常见，工作节奏不易把控，且需轮班作业，护士是处于高应激状态的职业群体之一。工作应激是影响护士身心健康的主要因素，工作倦怠、职业应激综合征等均是工作应激的严重后果。适度应激会产生正向的认知反应（警觉性增高、注意力高度集中、观察更加细致、记忆效果更佳），可以使护士以良好的生理、心理状态有效应对中断事件，导致增力性效应，优化护理中断事件结局。例如，当护士在工作过程中存在一定的压力时，她会更加集中于做某一件事情，在这种情况下，不容易出现自身中断，且在应对其他人引发的护理中断事件时，会使大脑内对该事件的前瞻记忆保留时间延长，从而回到当前事务中来。然而，过度应激会使注意力下降、记忆减退、思维混乱等，发生中断事件时，护士出现认知困难，还会产生消极情绪反应如焦虑、恐惧等，进一步加重护士的不良生理、心理状态，导致减力性效应，增加消极型护理中断事件的发生率。此外，护士长期从事重复的护理操作，会出现思想松懈、动作节奏减慢等疲倦、厌倦心理，造成护士负向应激状态，干扰对信息的感知、记忆、思维等，降低护士的操作准确性，从而产生不良结局。除此之外，持续的应激会导致护士出现焦虑、抑郁等心理障碍，若护士继续工作时，尤其容易被来自自身的护理中断事件所影响，从而产生护理不良事件。此外，她们还会影响到同事的护理工作，导致护理中断事件的发生。
激励是指持续激发人的动机，使人有一股内在的动机，朝向所期望的目标前进的心理活动过程。动机是人类的一种精神状态，是引起个体行为、维持该行为并将此行为导向某一目标的念头，是产生行为的直接原因。它对人的行动起激发、推动、加强的作用。在安全工作中，激励是指激发人们的正确动机，以调动人的积极性，搞好安全生产。激励的基本特征包括：①激励应有具体的对象；②激励是人的动机激发循环；③激励的效果可由人的行为和工作绩效予以判断。
科学的激励手段可以使人产生积极效应，包括：①提高工作绩效；②激发人的潜能；③激发人的工作热情与兴趣；④调动和提高人工作的自觉性、主动性与创造性。研究表明，按时计酬，职工的能力仅发挥20%~30%，若职工受到充分的激励时，其能力的发挥可高达80%~90%，即相当于激励前的3~4倍。通过激励可进一步激发职工的主观能动性和创造性。国内外许多企业通过设置合理化建议奖和技术革新奖，从而获得明显效益。此外，激励作为一种重要手段对增强员工内部的结合力和凝聚力也是极其重要的。它不仅可避免人才流失，而且可吸引有利于企业发展的人才，促进企业发展。但是，不恰当的激励也会产生负面效应。如由于奖励的模糊造成导向的偏差，以致偏离企业追求的目标。激励机制中奖励的背面，就是惩罚或是不奖励，所以激励机制最大的负面效应就是“致弱作用”，对于长期得不到奖励的员工，他们工作的积极性可能受到抑制和削弱，这些都对激励机制的实施不利。
任何行为的产生都是由动机驱使，动机均由需要而产生。未得到满足的需要是产生激励的起点，进而导致某种行为。行为的结果，可能使需要得到满足，之后再发生对新需要的追求；结果也可能是遭受挫折，追求的需求未得到满足，由此而产生消极或积极的行为。根据马斯洛需要层次理论，安全需要是人的第二需要层次，护士承担着救死扶伤的重要职责，决定了护士自我要求实施安全护理操作的动机，从而产生安全行为（图3-4）。研究表明，约90%的护理中断事件结局为消极型，护理中断事件的发生与护理不良事件紧密关联。同时，护理中断事件延长了护理工作时间，降低了护士的工作质量、个人自我效能感以及职业认同感。因此，做好护士关于护理中断事件的激励措施对护理安全管理十分重要。运用期望理论，将护理中断结局纳入绩效管理，当消极型护理中断事件发生率符合要求，个人达到一定工作绩效后，即可获得相应的奖赏。同时，护理管理者进行考核时应遵循公平公正的原则，设置的奖赏应有利于实现个人目标，激发护士新的需要产生，如此反复。为了避免激励机制引发的“致弱作用”，应制定相应的鼓励措施，体现团队合作的精神，将以人为本作为指导思想，真正利用好激励机制带来的正面效应。
图3-4 激励与护理中断结构图
此外，一个人的行为均由其全部动机结构中最有力的动机所决定，这种动机就是优势动机。虽然优势动机能够在一定程度上激励护士的正向行为，但是不当的优势动机也易产生消极行为。部分护士可能存在以下优势动机：①临时思想、侥幸心理，有这种心理的人，并不是不懂安全操作规程，缺乏安全知识，也不是技术水平低，而大多数是“明知故犯”。部分护士在执行护理操作过程中时，当应对其他护士引发的护理中断事件时，急于完成当前事务，进行违规操作，抱有侥幸心理，认为极小的违规操作不会引发患者安全事故，如护士为图快速而未对输液袋瓶口进行消毒直接输入患者体内。②惰性心理，很多人在工作中总想省点力或时间，为了贪图安逸，而忽视安全的重要性。在实际工作中，经常会看到嫌麻烦、图省事而进行违章作业，造成事故的情况。例如，值夜班的护士不为需要监测生命体征的患者定时监测生命体征，而是第二天清晨为患者测量一次生命体征，篡改数据并记录患者夜晚在各个时间点的生命体征。③从众心理，是指个人受到外界人群行为的影响，而在自己的知觉、判断、认识上表现出符合于公众舆论或多数人的行为方式。在安全事故中，人们看见别人进行违章作业，或是看见大家都那样做，也做出违章作业，在护理工作中也是如此，尤其对于护理实习生来说，她们看到带教老师进行部分违规操作，也会进行效仿，往往未意识到潜在的伤害。因此，护理管理者应该帮助护士意识到自己的不安全心理及其产生的不安全行为，可应用斯金纳的强化理论，在观察医护人员的不安全行为之后，帮助他们认识到自己的行为，规避不安全心理，对于规范行为予以表扬或奖励，对于违规行为予以处罚或不奖励，降低无效中断的发生。