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【导读】 安全哲学可定义为人类安全活动的认识论和方法论。安全是指一定时空内理性人的身心免受外界危害的状态。护理安全是指患者在接受护理的全过程中不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。而基于哲学的角度对护理安全进行理论探讨和分析，有利于加深对护理安全的认识。
本章将介绍安全认识论、安全塑造论、安全认同论和安全思维论的概念、特征及应用。
安全认识论属于哲学的范畴，它以辩证唯物主义为基础，伴随着安全观的变化和发展，是研究安全的本质及其变化发展规律的哲学理论。安全认识论主要研究人类社会生产、生活、生存领域中技术风险的必然性、安全的相对性以及事故的可预防性等，安全认识论体系如图2-1所示。
图2-1 安全认识论体系
人类在发展和利用技术的过程中，生产力得到解放的同时，也带来了很多安全问题，安全科学的出现是生产和科学技术发展到一定程度，人类文明提出的必然要求。技术的紧密结合性和复杂相关性两个特征使技术系统充满风险。
技术风险的必然性意味着技术风险的无法彻底消除，因此，正视技术风险是其规避的前提。通过对其进行常规科学的剖析，并有意识、有计划地引导，对技术升级改造与方向矫正，可以降低技术风险发生的概率以及控制其消极后果的影响程度与扩散范围。近年来，一些新技术帮助护理人员正确评估患者的药物反应，比如，将患者的自控镇痛泵连接到呼吸末二氧化碳监测器上，当检测到CO 2 潴留并超过所设阈值时，表明可能出现过度镇静和呼吸抑制，此时，通过停止自控镇痛输注，降低抑制呼吸的可能性。尽管如此，但人工评估患者的药物反应仍然很有必要。
人类有了生产就有了安全问题，安全是伴随生产过程而存在的、与生产过程共存的话题，它是对系统在某一时期、某一阶段过程状态的描述，是关于时间的连续函数，由于时间本身是相对性的，因此用来描述安全问题就带有相对性。由人、机、环境组成的安全系统也是动态变化的。
人们的生理和心理承受的范围、科技发展的水平和政治经济状况、社会的伦理道德和安全法学观念、人民的物质和精神文明程度等现实条件影响着安全的内涵引申程度和安全标准的严格程度。安全标准是有条件的、相对的，不同的时代，不同的生产领域、生活领域和生存领域可接受的损失水平是不同的，因而衡量安全的标准也是不同的，并随着社会的物质文明和精神文明程度提高而提高，这些标准是相对的。比如临床用到的《患者安全目标评估标准》既有基础性要求，也有先进性要求，是医院根据当前科学技术、经济和社会的发展、社会对安全的需求等，结合国际医疗质量指标体系，从实际出发，拟定的标准、要求与细则。安全是相对的，没有绝对的安全，所以，预防是必要的，也是主要的。
事故虽然具有偶然性、随机性，但是也有必然性和规律性。从整体来看，事故是不可避免的，但从局部和单个事故来说，事故是可以预防和控制的。预防事故的前提是探讨事故因果关系，消除导致事故发生的原因，不仅要消除物质方面、人为方面的原因，还要注意克服管理方面的缺陷，消除因管理不善而导致发生事故的各种因素，加强安全管理是实施预防可能性原则的基础。
人们可以根据过去所积累的经验和知识，以及对事故规律的认识，使用科学的方法和手段，对未来可能发生的事故进行预测和预防。例如，为确保给药安全，医疗系统中通常采取标准化沟通、患者教育、优化护理流程、重点关注高危药物作用等低技术策略方案，或实施高技术策略方案，如使用药物条形扫描码确保药物正确，利用腕带核查信息，以及使用智能输液泵调节给药速率等。
安全不仅仅是患者及家属的需求，更是社会、法律层面对医院的要求。由于不同医院的差异性、患者角色的特殊性、社会及法律对患者安全问题的广泛关注以及医疗环境的复杂性，护理安全存在巨大的差异性。熟悉安全的属性对开展护理安全工作、减少护理不良事件的发生至关重要。
人类是群体动物，生活在社会之中，这就决定了安全具有社会性。安全社会性涉及安全法制、安全伦理、安全文化等问题。在特殊的医疗环境下，护理安全更是与法律、伦理等内容紧密联系。一方面，护理操作需要遵循法律法规及相关的规章制度，但如果安全法律法规和制度存在不健全、不具可操作性的情况，则在执行护理操作的过程中会出现诸多问题；另一方面，当出现法律法规、制度以外的问题，需要依靠伦理道德和护理安全文化等来解决时，护理安全管理会出现较大偏差和随意性。
护理工作环境的复杂性决定了必须建立相应的护理管理组织来监督和规范护理工作。如果护理管理组织的机构不够完善，则可能造成医院安全屏障出现漏洞和差错，为患者安全管理埋下隐患。
安全的知识体系涉及自然科学和社会科学等领域，决定了安全具有专业性，这就需要从业人员具有全面的安全专业知识，并应用专业知识解决实际问题的专业能力，提升并沉淀专业素养。护理的专业性和护理环境的复杂性要求护理人员必须拥有本专业的安全知识和安全应用能力，分工明确，责任到位。
安全存在上述多种特性，决定了安全具有系统性，但系统性也带来了复杂性，牵一发而动全身。安全工作不仅需要讲奉献，还需要讲原则和艺术，而且需要讲斗争和维权；安全的法制、公正、伦理、道德、权益、组织和系统等非技术问题均需要充分地考虑和协调。患者安全是一个整体，包括护理安全、医疗安全、环境安全等，需要协调它们之间的关系，不能只关注于其中一个环节。
从安全哲学的视角出发，安全观是人们对安全相关事项所持有的认识和看法，既是安全问题的认识表现，又是安全行为的具体体现，强调与人的价值观、人生观、世界观之间的关联关系。基于哲学对安全观的定义，我们可以将护理安全观定义为：在护理的整个过程中护士对患者安全相关问题所形成的统一的认识和看法，并形成最终指导护理行为的具有积极效应的安全认识体系。
由安全观的定义可知，安全观具有相对稳定性、动态调节性、整体系统性、复杂非线性四个基本特征。其中，安全观的相对稳定性可以解释为随着新护士接受的教育、经历等影响长期塑造而成，当护士的安全观比较成熟时，呈现一定时期内的相对稳定特性；动态调节性，即在复杂的工作环境，护士从中不断积累新的知识、经验、实践，原有的安全观念不断更新完善；整体系统性，是指每一名护士的安全观都与医院教育、科室培训中心价值观联系在一起，护士接受的安全教育实际是护士群体在患者安全问题上形成的统一的认识，是一个整体；护理安全价值观旨在规范临床护理操作，促进患者安全，而护士是有生命、思想活动的个体，世界上没有两片完全相同的树叶，每一个个体都是独一无二的，其思维、经历的不同决定了认知的复杂非线性，也决定了安全价值观的复杂非线性。护理管理者应根据安全观的特征属性开展安全文化建设，从而更好地塑造护士的安全价值观。
企业为引导员工形成正确的安全认知和思维模式、输出安全行为、降低事故发生的概率，应探索安全观的塑造机制及塑造方法，从而更好地指导安全行为、减少人为失误，达到降低事故的目的。医院管理同样如此，安全观引导护士的具体行为，影响着护士对患者安全的认知、思维、态度和行为准则等。不良结局护理中断事件的发生绝大多数是由于人的不安全行为所致，而不完善、不健全的安全观会导致不安全行为。换言之，行为主体的安全观缺失、动摇都可能在护理中断事件发生时导致消极结局。例如，一位新护士因为接受的护理安全培训不够，安全意识不强，在发生给药护理中断事件时因为时间紧、任务重，没有遵循“三查七对”就给患者换了药，结果发现输错了液体，导致严重的护理不良事件发生，这起事故最根本的原因就是新护士安全管理意识不够牢固，也就是护理安全观不够牢固，应加强安全观的塑造培训。
安全观的塑造应坚持“以人为本”的核心思想，以“安全系统观”为指导，通过针对性的方法和途径科学地进行塑造活动。在进行安全观的塑造前，我们需要明确安全观与其他体系间的关系。以安全观为核心，以安全行为或行为倾向为目的，与安全观相关联的安全概念主要有安全意识、安全态度、安全理念、安全素养、安全伦理及安全思想六种，结合护理工作的特点，其具体内涵及与安全观的关联见表2-1。
表2-1 与护理安全观相关联的安全概念
续表
安全观的塑造过程是一项系统工程，对于护理人员来讲是从护生到护理骨干都会进行的一个长期持续选择、认同和内化的过程。安全观的塑造过程受两个因素影响，即主体自主的安全意识强弱（自塑造）和受他人、组织、环境等的影响程度（他塑造），包括引导、认同、内化、输出和外化五个阶段。安全观的塑造模型见图2-2。
通过他人的引导，促使主体认识并认同安全事项，再通过刺激主体的自塑造过程，使得主体选择性地更新强化原有的安全观（安全动机、知识、态度等），形成系统化、理论化的安全理念，最终指导和规范主体输出安全行为，同时主体的安全行为可以作为检验安全观塑造过程的具体效果和影响程度。
人是安全生产活动的决定性因素，故自塑造是安全观的核心内容；而安全行为是安全观的外在表现，那么他塑造为安全行为的产生起到固化作用。同时，安全观支配安全行为，安全行为反馈并检验他塑造、自塑造因素是否完善，从而进一步强化他塑造、自塑造因素，进而影响安全观的塑造，最终形成不断完善的良性循环。
主体应树立自主安全观念，不断提高安全意识，学习和积累安全知识和技能，逐步建立安全观，并不断创新出安全思想体系。
主体对安全观的情感体验及由此产生的安全需要是实现安全观教育的关键，即要使外塑造因素具有引导作用，安全观的他塑造过程和自塑造过程间还需有认同感，因此，不仅要重视知识层面的教育，更应加强情感层面的认同，鼓励主体参与其中。当主体具备了认同感之后，可利用强化机制不断进行内化。
图2-2 安全观的塑造模型
人的不安全行为是导致事故发生的直接原因，安全观塑造的最终作用结果是实现安全行为输出。
人既是安全的动力也是安全的主体，是安全管理中的最基本要素，将人本安全管理放在核心位置，重视人的需要，充分体现安全观以安全生命观和安全价值观为首要原则，使塑造主体产生认同感。
安全观的塑造并不能一蹴而就，它随社会发展不断更新与完善，应实事求是、结合安全目的和需要有效进行安全观的塑造活动。
安全观的塑造过程应充分发挥主体的主观能动性，以内塑造为主，他塑造为辅。不仅要将安全观植入塑造主体心中，更要通过多样化的他塑造途径引导主体形成大安全观。
安全观的塑造强调塑造主体的自塑造和塑造环境的他塑造相结合。自塑造主要以自我学习、自我教育、自我反省为主，同时他塑造应充分发挥主动引导、主动教育、主动管理及主动反馈的功能。
基于安全观的内涵、塑造机制及塑造原则，在进行具体安全观塑造活动时，以安全观塑造主体为对象实施“三步走”——内化、外化及互化。塑造安全观的第一步内化过程即主体通过学习和积累安全知识和技能实现初步塑造，这一过程充分发挥了主体的主导作用；塑造安全观的第二步外化过程即通过参与多样化的安全实践活动将安全观进一步强化；最后通过主体和外界环境进行相互交流，获得全方位、多层次、内涵丰富的安全观，并将行为表现反馈以检验他塑造因素是否合理，属于安全观塑造的互化过程。安全观的塑造强调主体的主观能动性，通过以人为核心的管理措施，充分发挥个体的思想活力，以促进主体安全观的塑造。对新入职护士进行安全观的塑造时，管理者通过合适的引导积极调动护士的能动性，鼓励护士通过自我学习、自我教育、自我反省等方式积累专业知识和技能以达到内化的阶段；在护士初步掌握知识后，通过环境、同事等他塑造因素发挥引导和反馈的作用，并在积累实际的临床护理工作经验后，在需求理论或强制理论的指导下巩固和强化安全观，在这一阶段多运用沟通理论，与他人相互交流以获得全方位的安全观；最后，通过社会学习理论如氛围感染法、情景模拟法等，不断与外界环境进行信息交换以获得多层次的安全观。
认同问题如宗教认同、社会认同、文化认同、制度认同等是一直备受学术界关注的话题。实践证明某一个体或群体对另一个体或群体的“效仿”“支持”“服从”等均源自这一个体或群体对另一个体或群体的认同。换言之，个体对组织的认同感越强，他越有可能坚持组织的观点和采取对组织有利的行动。安全认同会使个体在观念与行为等方面产生理性的安全责任感，以及非理性的安全归属感，其最终的作用结果是理性的个体在这种心理基础上表现出的对保障安全相关活动的尽心尽力的行为结果。
近年来医疗事故频繁发生，除管理因素、工作环境因素外，护士安全态度的缺失也是导致事故发生的主要原因之一，而安全认同是影响安全态度的关键因素。在临床护理工作中，护理人员若认同患者安全的重要性，会激发并表现出对待患者安全问题的积极意愿、责任和态度，并因此主动采取为保障患者安全的相关行为。因此，在进行护士的安全教育时应强调护士对患者安全的认同感，以更好地让护士树立正确的安全理念，全面提高护士的安全素质。
安全认同是指理性的个体对安全价值及保障条件或要素等认可的态度与行为，具体而言，安全认同是指理性人对安全价值（安全的重要性与必要性）及保障条件或要素（规章制度、教育培训）等的理解、信任与赞同，并愿意为保障安全努力的态度与行为过程。安全认同的最终目的是实现个体或群体的安全自觉性（自律性与主动性）。安全认同分为个体安全认同与群体安全认同。
组织由若干群体构成，每个群体又由若干个体成员构成，一种文化的个体认同，是群体认同乃至组织认同的基础。个体安全认同从安全认知出发到安全努力为一个完整的过程，即“安全认知→安全信任→安全意愿→安全妥协→安全支持→安全努力”，整个过程所涉及的六个环节的具体内涵解释见表2-2。
表2-2 个体安全认同六个环节的相关概念
续表
个体的安全认同过程实质上是一个由“心理安全认同”到“行为安全认同”的循序渐进的过程。个体的安全认同在个体的安全认知度、安全信任度、安全意愿度、安全妥协度、安全支持度与安全努力度不断提升，即六环节在多次循环的过程中逐渐提高。
组织由群体整合而来，个体安全认同则是群体安全认同的基础，但群体安全认同并非只是个体安全认同的简单叠加。群体安全认同有其独特的机制与模式，主要包括群体安全认同精英出现、安全认同骨干群体形成、大多数成员安全认同和全体成员安全认同四个先后阶段。群体进而整合为组织，但组织层级的安全认同过程不同于群体认同过程。一般而言，组织可分为高层、中层、基层三个不同层次。组织层级安全认同过程通常是从高层向基层“自上而下”递进式展开。
一般而言，安全认同是一种集体性态度与行为，即安全认同是绝大多数群体成员对安全价值及保障条件或要素等在心理上产生一致的看法和感情，并在行为上产生规范性和一致性。因此安全认同具有群体性。
安全认同是随着时间的推移而进行动态发展与变化。理论上讲，随着人们对安全（包括健康）需求的不断提升，以及风险社会这一时代与社会背景的来临与驱动，促使人们的安全认同度总体呈不断增强趋势。
安全认同的动态性可从侧面说明安全认同具有可塑性，还可根据实际需要对人们的安全认同进行有针对性的塑造与培育。另一方面，安全认同的可塑性也表明研究安全认同现象的重要目的，即塑造与提高人们的安全认同度。
安全认同是态度与行为的统一，即人们在心理与行为上同时认可并支持安全价值及保障条件或要素等；安全认同是客观社会存在与个体意识共同作用产生的，既是个体意识作用的结果，同时也依赖客观社会存在的一些条件。
调查发现，部分护士对护理安全存在着不同程度的错误认识。错误的认识必定会导致错误的行为，而错误的行为可能引发护理纠纷和差错。针对类似情况，护理管理者不仅应加强薄弱环节的管理（特别是新入职护士的培训），提高其护理安全意识，还应加强护士安全认同的培养，通过有计划地开展业务培训，分层次多形式地学习法律法规及各项安全管理制度，从提高护士的安全认知出发，逐步提高护士的安全认同感，从护士的“心理安全认同”到“行为安全认同”层层递进式地引导并增强护士的安全责任感，最终达到提高护士安全行为的目的。
思维最初是人脑借助于语言对事物的概括和间接的反应过程，按照信息论的观点，思维是对新输入信息与脑内储存知识经验进行一系列复杂的心智操作过程。思维以感知为基础又超越感知的界限。通常意义上的思维，涉及所有的认知或智力活动。它探索与发现事物的内部本质联系和规律性，是认识过程的高级阶段。
安全思维是一种较高的理性思维活动，研究安全思维就是从理性的高度揭示安全管理的本质规律、基本问题及其安全管理对象之间的相互关系。从安全管理理论的角度来看，安全思维是对安全管理理论和安全管理方法的高度概括和哲学思考，是安全管理理论的升华；相对应的，安全思维又促进安全理论的发展和安全方法的应用，通过科学的安全思维有效地克服安全管理中存在的各种缺陷，进而提高安全管理的层次。在护理管理中，应科学地运用安全思维看待管理工作，确保患者安全管理措施和方法具有严谨的逻辑结构和明确的目的。
安全思维的系统性主要体现为安全是一个系统工程，需要考虑人、机、料、法、环等多种因素。护理安全不只依靠护理管理者，更依靠每一名护理人员的齐心守护，保障患者安全是每一名护士的责任。此外，护理安全需要向其他部门借力，如医生团体、后勤部门、药物管理部门等，护理人员在保障患者的安全上也需要向医院的其他系统借力，并需要他们的协同，共同守护患者的生命安全。
扩展性体现为我们做任何事都要和安全问题一同考虑；安全贯穿于每一件事和物，无论是进行侵入性护理操作还是非侵入性护理操作，护理人员都需要“+安全”思维，思考护理行为是否会影响到患者和自身安全。
在护理工作中，护士应时刻保持探究精神，坚持“发生护理不良事件证明护理管理存在问题”的理念。护士应时刻寻找安全问题、探究对应的解决方法，不论是在发生不良事件前、发生中还是发生后，都要寻找其产生的原因，并通过思考，发现不安全问题并及时采取有效措施加以防范，达到预防为主的目的。
经验性是指安全管理要从正向的安全现象中学习安全经验，如学习先进医院的护理安全管理模式；一个系统能够长期安全运行，其中是有很多安全规律和原因的。通过探索系统的安全规律和原因，有利于主动开展安全工作，保证系统安全，同时起到促进安全和提升安全感等作用。
安全“逆思维”是一种安全工作方式。“安全”的反义词是“危险”或“不安全”，安全“逆思维”可以引导护士主动寻找护理中断管理系统的薄弱环节或可能发生不良事件的危险因素等，也能通过该思维积极地借鉴不良结局护理中断事件的经验教训，这样更加有利于找到护理安全工作的重点和切入点等。
安全思维的忧患性体现在要拥有预防为主、有备无患的策略。护理安全管理系统是随着社会、经验、时间不断更新完善的。护理工作者在护理工作中应具备居安思危的观念，不要因为不良事件未曾发生而降低警惕，应该将安全工作持之以恒地运行下去，不应松懈和丧失警惕。
维稳性是尽量使系统保持稳定。事故灾难是在变化中发生的，事故灾难发生过程都是变的表现，不变就会减少事故的发生。护理工作同样如此，做好护理规划，保证整个科室的护理工作井然有序地进行，在工作中要尽量保持人员、环境、管理等因素的稳定，当发生变化时，特别注意患者安全问题并采取有效预防措施，避免不良事件发生。
简化性是要把复杂问题简单化，即所谓物以类聚、人以群分。例如在实际工作中危险品分类堆放，污染物和垃圾分类处理，安全教育培训人员分工种、分层次、分内容开展等。护理管理者开展安全知识培训时，按照不同主题设计讲课内容；不同的护理操作设置的操作规范也不同，这些均是安全简化思维的表现。
该思维主要体现为依靠现代最有影响力的传播工具传播安全知识。现代多媒体技术发展迅速、形式多样。开展患者安全教育培训、安全宣传、安全促进、弘扬安全文化时，可通过多媒体工具把枯燥的安全教育用丰富多彩的表达形式展现出来，寓教于乐，提高护士学习的积极性。
安全思维的感官性要发挥人类最主要的感知器官的功能。视觉感知的内容最为直观和有效。因此，各种安全提示、警告、警戒以及安全教育内容等都要尽量做到可视化。科室展示栏上张贴的各种患者注意事项以及护理操作注意事项等均是安全“可视化思维”的运用。
认知性主要体现为安全需要发挥人类聪明才智和创造能力。人的认知是感知的升华，当一个人懂得一个系统的工作原理，知道导致事故发生的原因和事故的演化过程之后，能更好地预防控制事故发生，就会达到“知其所以然”的效果，从而具有基于风险采取正确行为的能力，即所谓“知其然且知其所以然”。护理管理者通过护理中断事件发生发展、影响因素等相关知识、技能的培训，加强护士对中断事件的认识，并提高护士对中断事件的应对能力，促使护士对护理中断达到“知其所以然”的程度。
情感性主要体现为应注重情感安全文化建设。文化是因人的需要创造的，基于人的情感性安全需要可建设富有特色与功效的情感安全文化。只有将情感融入安全文化宣教与建设，不断提高人的安全意愿和素质，营造安全氛围，才能使安全工作落到实处。
细节性强调安全管理必须注重细节，忽视细节就会出现隐患或发生事故。大事故的发生，均来源于人们对于习惯的行为不够细致或缺乏耐心，认为无关紧要，然而，事故往往都是一瞬间发生，由一个小细节引起。临床护理工作繁杂，工作内容大多数较为琐碎，却都与患者安全紧密联系，不可忽视。只有做好了所有的细节工作，尽可能排除可能造成护理不良事件的因素，才能有效提高整体护理质量。
安全事故多发生于薄弱环节，进行安全管理时需抓住薄弱环节使安全工作更加高效和经济。护理管理体系是一个庞大的系统，存在优势和弱点。护理管理者应着重关注护理工作中的薄弱环节，针对性地开展管理和预防工作，变弱为强，杜绝或减少护理不良事件在薄弱环节发生的可能性。
所谓“安全屏障”，是指对环境、秩序、安全等有害要素构成阻碍、缓冲或防护作用的事物总称，例如各种基本安全防护设备与各种安全管理策略。实施安全防护措施及策略对危险有害因素构成隔离、阻碍、缓冲或防护作用，以保障安全或降低伤害程度。
法律法规是安全管理的利器和重要支撑。法制思维就是规则意识、程序意识和责任意识，事故往往是人因所致，而法制意识淡薄是最重要的人因之一。安全管理应运用法治思维加强安全法制意识建设，并运用好安全法制管理策略。
绝大多数事故都是人因事故，人因管理是安全管理的首要任务。在实际安全管理中，我们应通过制度设计、文化建设、教育培训与人因设计等手段加强护理行为安全管理工作。
安全管理工作是一项持续性工作，只有起点，没有终点，需长期坚持和不断完善。普通安全管理者在进行安全决策时一般偏向短期思维，只顾迅速解决眼前的安全问题，较少用长远的眼光去看待安全管理问题。例如，目前诸多企业的安全文化建设都是追求“短平快”，忽略了安全文化的“长期累积性”；缺乏长远考虑的安全管理制度设计，既容易造成不理想、不连续的安全管理工作的效果，也容易导致安全资源的浪费。
安全管理实践的本质是一个“循证”过程。循证安全管理方法，即提出安全管理问题、收集证据、分析证据、评价证据、找出最佳证据、运用最佳证据进行安全决策，是目前使用最佳证据进行有效的安全决策的一种方法。在护理安全管理中引入循证思维，针对发生的护理不良事件或潜在的不安全因素，在循证客观、科学依据的基础上，寻求护理安全改进的最佳管理方法，最大可能地改善护理安全管理中的缺陷，使护理安全管理更加科学化、专业化。
安全思维的前瞻性体现为在正确的时间提出正确的问题。护士运用前瞻性思维可以主动识别不安全因素，从而从预防着手，建立一套完善的安全管理体系，有效应对各种风险，杜绝不良护理事件的发生。在前瞻性思维的引导下，护士行为目的性更强，也更加规范合理，能够做出更科学的决策和调整，从而确保安全管理质量。
正确的思维方式和方法，是安全管理者制定安全措施、实施安全管理时思路清晰、决策果断的基本保证，安全管理者只有掌握科学的哲学思维和方法，才能提高安全管理的思维和理论素养。而安全思维具有不同的特征，甚至有些特征之间存在矛盾，这就需要管理者在具体应用中根据实际需要解决安全问题，对比选择符合环境的安全思维进行管理。例如，在发生一起不良结局护理中断事件后，不能“大事化小，小事化了”，管理者应运用系统性的安全思维分析该事故的发生除人的因素外还受哪些因素的影响，找出事件发生所显示出的管理系统的薄弱之处加以改善；此外，还应该根据探索性思维和循证性思维的特点，寻找事件中存在的安全隐患，运用循证客观的方法改善管理中存在的不足，从而提高护理管理的科学性，减少不良事件的发生。