第三节
液体需要量的评估

小儿外科患者液体需要量应从三个方面估算，即日需量、继续丢失量及失衡量（即累积损失）。

日需量（daily requirement）指每日代谢作用的基本生理需要量，主要为排尿、呼吸、出汗、皮肤蒸发等排出的水与电解质量。补充日需量应从日需水量、日需电解质量及日需能量三方面考虑。

（一）日需水量

外科患者水的日需量与患者每日平均代谢率有关，随着人体每代谢418.68kJ（100kcal）能量的产生，代谢废物随一定量的水分排出。其中形成尿66.7~86.7ml，呼吸及皮肤无形蒸发水分50ml，代谢氧化生水16.7ml，故平均每消耗418.68kJ（100kcal）能量需水100~120ml。考虑到外科手术或局部损伤后有局部水肿趋势，故小儿外科患者一般按每418.68kJ（100kcal）需100ml水计算（表7-2）。

如25kg患者的日需水量是：

［100ml/（kg·d）×10kg］+［50ml/（kg·d）×10kg］+［20ml/（kg·d）×5kg］=1 600ml/d。此计算方法为粗略估算患者每日液量。当患者发热、第三间隙液体增加及胃肠道液体丢失过多时，应增加液体入量。窒息后、先天性心脏病或充血性心力衰竭、肾衰竭、中枢神经系统感染、不显性失水减少（如闭式机械通气、新生儿闭式暖箱）等，则液体供给量应适当减少。

新生儿24h内禁食可不输液，出生一个星期内代谢率很低，每日约需水50~75ml/kg。儿童术后早期由于自由水（free-water）排出减少等因素，术后第一天需水量可按半量补充，第二天按2/3补充，第三天补充全量。高热患者代谢率增加，体温每增高1℃，增加需水量12%。一般说来，安全限度是补充日需量应不超过1 600ml/（m ² ·d）。

（二）日需电解质量

维持水分平衡必须同时维持电解质平衡，影响水平衡的电解质很多，但短期内影响最大的渗透分子是Na ⁺ 、K ⁺ 、Cl ^- 三种离子。

Na ⁺ ：每418.68kJ（100kcal）需3mmol，相当于生理盐水18ml或M/6乳酸钠大约20ml。

这里必须说明：小儿每日代谢需水100ml/100kcal，而需生理盐水仅为20ml。说明正常代谢电解质只需1/5张溶液。所以外科患者除烧伤、化脓渗出液为等渗外，其他损失如腹泻、肠梗阻、呕吐、出汗等都是低渗液，但是所造成的脱水却是低渗脱水。因为损失的液体仍比1/5张要高，平均至少是1/3或1/2张。

K ⁺ ：每418.68kJ（100kcal）需2mmol，相当于0.15%氯化钾100ml或15%氯化钾1ml。（必须注意：一般速度静脉滴注时，氯化钾的浓度不能超过0.3%。静脉注射高浓度钾可引起心搏停止。）

Cl ^- ：每418.68kJ（100kcal）需2mmol，相当于生理盐水13ml。

这里也要说明：Na ⁺ 的日需量为3mmol，而Cl ^- 的日需量为2mmol。所以供给生理盐水补Na ⁺ ，则Cl ^- 就多了。因此有人用生理盐水与M/6乳酸钠配成2∶1溶液代替生理盐水。

大手术后肾功能较差，钾不能排出，血液中钾浓度可能因滞留积累而升高。术中常输血，而库存血中钾的含量也较高。为了避免血钾过高，术后如果患者暂时无尿时，先不能给钾。应复查电解质，按血钾浓度适当补充。钾的静脉滴注按一般滴入速度，以0.15% KCl为宜。术后三天以上不能进食时，须经静脉补钾，作为组织修复之用。

长期不能经口进食的患者，可发生钙与镁缺乏。术后，尤其是大量输血的患者，常因钙不足而抽搐，较小婴儿甚至发生喉痉挛。所以长期禁食患者每日应注射10%氯化钙或葡萄糖酸钙10ml。较小婴儿两星期以上不能吃奶时，可出现持续的角弓反张，常是低镁的表现，每周应肌内注射25%硫酸镁2~4ml，每周1~2次是必要的。

（三）日需能量

日需能量即维持人体正常的生命活动所消耗的能量。小儿每日所需能量应满足代谢及生长发育所需。日需能量计算方法较多，最简单的是按每日所需能量约等于每日所需液量。按水分需要计算后，使全部输入液均含10%葡萄糖液，可达到最低要求。如有不足，可用25%~50%葡萄糖液补充。输注含糖液时应注意输液速度，以防止短时间内输入糖量过多。单纯予以葡萄糖液，实际供给能量与生理所需能量相差甚远，不足的能量通过动用体内的脂肪和蛋白质补充。若长期禁食，为了达到能量的需求，防止过多地消耗体内的脂肪及蛋白质，引起负氮平衡，应予以肠外营养，适当输入氨基酸及脂肪乳，以补充营养物质和其他微量元素的需要。

（四）常用补充液体

根据儿童正常日需能量、水量、电解质的需要，目前首都医科大学附属北京儿童医院临床使用的日需维持液是按每100ml含10% 葡萄糖80ml，0.9%氯化钠20ml，15%氯化钾1ml比例配制。此维持液制剂中每升含Na ⁺ 30mmol，K ⁺ 20mmol，Cl ^- 50mmol，制剂总张力为1/3张。此维持液基本可满足儿童每日所需。需注意的是此制剂中Cl ^- 多于日常需要量，在高氯血症时应慎用，或将其中的生理盐水改为M/6乳酸钠。暂时不需静脉给钾时，也可把生理盐水中混入M/6乳酸钠，改为2∶1溶液，去掉高渗氯化钾，仍维持80ml葡萄糖及20ml等渗钠，总张力变成1/5张，符合正常日需量的张力。

上段提及的临床常用每日生理维持液的配制方法，是Holliday及Segar在1957年基于健康儿童每日能量所需和母乳及牛奶电解质组成计算得出的，此类低渗液曾在首都医科大学附属北京儿童医院广泛使用，只为提供正常代谢的日需量。近几年，越来越多的证据显示，常规应用此类低渗维持液可引起院内获得性低钠血症。因为临床上但凡需要输液的患者，特别是外科患者，都有低渗脱水的趋势，因此1/5张的溶液，不足以补偿或预防低渗脱水。长期使用，可致严重低钠血症，造成患者神经系统损伤，甚至死亡。另外，危重症患者术后由于抗利尿激素等影响，导致自由水清除率下降，故术后早期大量低渗维持液的输注就容易导致低钠血症。为减少危重症患者术后低钠血症发生，目前建议术后三天内早期维持液量为原生理需要量的50%，反而比较安全。当然，每天按前一天血化学检查结果为参考，修正每天的输液计划更为实用。

（五）继续丢失量（continuous loosing）

继续丢失量是指因疾病导致的液体异常丢失，包括引流液量及第三间隙积存液量，如胃肠减压引流液、肠瘘的流出液、脓汁的引流液、创面渗出液、肠腔内积存液、胸腔积液、腹腔积液、组织水肿及尿崩症、大汗淋漓等。

外科患者的继续丢失水分永远携带大量电解质。血浆与脓液渗出液为等渗液，即300mmol/L，出汗为1/2张液，其他也多是低渗液（不足300mmol/L）。常见各种损失液中电解质的成分见表7-3。

继续丢失量的补充按照等量补充的原则，即丢多少补多少。电解质的补充应依据丢失液中电解质的含量估算（表7-4）。继续丢失液应每4~6h估计一次，一般不宜晚于丢失后6h再补充。理论上等量补充应该根据化验检查计算。然而事实上检查数据常不及时，因此常用1/2张溶液补充。经验显示缓和补充效果满意，快速输入高渗液有时反而不能适应。

（六）失衡量（imbalance）（即累积损失量）

失衡量指已经存在的水和电解质缺乏以及酸碱失衡，但是如果病情仍在发展，日需量也不能保持正常补充，则失衡量随时增加和改变。小儿外科患者需急速纠正的失衡情况，主要为脱水与酸中毒。外科患者特别是急症手术，必须保证血液循环与组织氧化（供氧）。脱水直接导致循环血量下降，酸中毒意味着供氧不足。

1.脱水（dehydration）

小儿外科患者的脱水几乎都是低渗性脱水。低渗性脱水主要病因是肠梗阻、肠瘘、腹膜炎及烧烫伤等。主要症状有眼眶、前囟凹陷、皮肤弹力丧失。实验室检查可见血液浓缩，血钠130mmol/L以下，尿氯化钠降低，非蛋白氮增高。严重者出现低血压及休克现象。

补充失衡量的多寡，根据脱水程度估算（表7-5）。补充失衡量的张力，根据脱水性质估算（表7-6）。

补充失衡量时，既要补足液量，又要补足钠量。常用生理盐水或2∶1液（2份生理盐水和1份等渗乳酸钠或碳酸氢钠液）补充，二种液体的电解质组成见表7-7。

小儿外科急症（特别是急腹症）患者术前脱水治疗，不需将脱水全部纠正再施行手术。一般在术前补充2~3个治疗量，即生理盐水或2∶1液按20ml/kg分2~3次补给，能将失衡量基本纠正，生命体征维持平稳即可进行手术。剩余的失衡量可在术中、术后继续补充。

急症补充小儿失衡量的初始可以快速静脉推入，一次量为20ml/kg。亦可在0.5~1h内快速输入。必要时可重复一次。不足的液量，以后按8~10ml/（kg·h）静脉滴注输入，总量宜在8~12h内补足。

2.酸中毒（acidosis）

小儿外科的酸中毒多为呕吐、肠梗阻、肠瘘等原因导致的代谢性酸中毒。因为外科患者酸中毒都合并脱水，典型的各级酸中毒的症状很难识别。一般要靠血气分析的碳酸氢根减少而诊断，25mmol/L为正常。大于15mmol/L小于20mmol/L为轻度基本上无症状；15mmol/L以下为重度必须纠正。临床有症状则按重度酸中毒给予碱性液治疗，可将计划的生理盐水全部改为M/6乳酸钠，直到症状消失。

急性代谢性酸中毒，特别是酮中毒昏迷患者的治疗应补充碳酸氢钠，血气分析结果提示碱性磷酸根缺乏之后，可用5%碳酸氢钠液5ml/kg，以2倍葡萄糖液稀释成1.4%的等渗液，先给半量，以后再根据化验结果进行调整。若血气分析结果示酸中毒，但碱性磷酸根正常，则不需补充5%碳酸氢钠液，以治疗原发病为主，同时监测患者血气情况。 /JI/2tIMQalh5k6xFgkgloFAUyIGNspeQe13NJc7OoEszWmJELr8Up5QsU0DOH3i