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终末期肾脏疾病（end-stage renal disease，ESRD）是各种原因所致慢性肾衰竭的最终阶段，据美国肾脏病数据系统（USRDS）统计，截至2016年儿童及青少年ESRD患病率为13.8/100万人，约占所有ESRD患者的1.3%。当前，肾移植手术是ESRD最有效的治疗手段，相较于长期血液或腹膜透析治疗者，其优势体现在可为受者提供更长的预期寿命及更好的生存质量，近年数据显示接受肾移植治疗的儿童ESRD者术后5年生存率达到95%以上，血液透析和腹膜透析患者5年生存率分别为76%和81%，患者通过肾移植获得理想的生长发育条件，避免了长期透析治疗造成的营养不良和生长发育迟缓，肾移植因而已成为儿童ESRD的首选治疗方案。
1962年美国科罗拉多大学实施首例儿童肾移植，一名12岁男性患者接受母亲供肾并获得成功，包括其在内的同期16例儿童肾移植受者经20个月以上随访，其中3/4受者及移植肾功能良好。近年来，随着手术技术的进步以及新型免疫抑制药物的应用，儿童肾移植的成功率较早年有了显著提升，加之“儿童优先”的器官分配原则在绝大多数发达国家的确立，保证了多数ESRD患者得到了有效的救治，数据显示美国72%的ESRD患者在开始肾脏替代治疗5年内接受了肾移植手术。然而相较于成人肾移植，儿童肾移植在供肾分配、手术时机和方式、围手术期管理、免疫抑制方案及术后并发症的防治上均存在较大差异。儿童患者在移植前后特有的生理、心理状况，以及将来的生长发育情况需要更谨慎、全面地评估。受限于儿童肾移植存在髂窝空间小、血管纤细等手术难点，术后并发症多，亲属活体肾移植及公民逝世后器官捐献工作尚未广泛普及等诸多问题，我国儿童肾移植起步较晚，据中国肾移植科学登记系统数据显示，截至2012年我国儿童肾移植数量尚不足900例。
儿童ESRD的病因学特征与成人有着显著差异，国内、外数据显示慢性肾小球肾炎及先天性泌尿系统畸形在儿童ESRD病因分布中占较高比例，而多发于成人的高血压、糖尿病造成的肾损害则极少见。绝大多数ESRD患者可合并其他遗传性疾病，并伴有多器官功能损害，如先天性心脏病、中枢神经系统疾病、骨发育畸形及消化道疾病等。
结合《中国儿童肾移植临床诊疗指南（2015版）》，儿童肾移植适应证见于但不限于以下疾病：
1.原发性肾小球疾病
原发性肾小球疾病是近年导致儿童ESRD的首要病因，通常多见于年龄较大患者。儿童肾小球疾病在病理类型、临床表现及预后上都和成人有着较大差异，在不同年龄、性别的患者当中，其病理类型及预后也有所不同，结合国内外近年数据来看，国内常见病理类型包括IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型肾病，而国外则以局灶性节段性肾小球硬化为多见。
（1）IgA肾病：
IgA肾病在亚洲占所有原发性肾小球疾病的30%~35%，占我国所有肾穿刺活检者的30%~40%，儿童IgA肾病占其中的4.0%~24.6%。有研究显示，经20年随访，儿童期起病的IgA患者约有30%进展至ESRD，是我国儿童ESRD和行肾移植的首要原因。
（2）局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）：
FSGS 是一组以局灶节段分布的肾小球硬化及足细胞的足突融合为特征的临床病理综合征，是儿童激素抵抗型肾病综合征和FSGS的主要病因之一。近年统计数据显示，FSGS在全球及我国部分地区的儿童患病率呈逐年升高趋势，而在美国，FSGS已成为儿童ESRD者接受肾移植治疗的首要病因。
2.先天性泌尿系统畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT）
CAKUT 是一组伴有先天性泌尿系统发育畸形并会导致儿童慢性肾功能损害的疾病，包括先天性梗阻性尿路疾病、肾发育异常及反流性肾病等。CAKUT患者的预后与其确诊时的肾功能和尿蛋白水平密切相关，故早期确诊和及时行肾移植手术有助于提高患者的10年生存率，国外数据显示CAKUT受者及移植物术后10年生存情况（67.1%）显著优于非CAKUT受者（61.6%）。
3.继发性肾小球疾病
在继发性肾小球疾病的病理分类中，狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）在国内外儿童ESRD中均较为多见，一旦确诊建议尽早行肾移植。
4.其他疾病
其他儿童肾移植常见适应证包括慢性肾盂肾炎、遗传性疾病、代谢性疾病、系统性疾病、药物性肾损伤。原发性高草酸尿症、肾单位肾结核等合并有先天性肝功能异常的疾病，推荐行肝肾联合移植。
儿童肾移植的禁忌证见于以下情况：
绝对禁忌证：①广泛播散或未治愈的肿瘤；②严重精神性疾病及难以解决的心理社会问题；③不可逆的多器官功能衰竭而无条件行多器官联合移植；④不可逆的脑损伤等严重神经系统损害；⑤药物滥用者；⑥急性活动性肝炎者。
相对禁忌证：包括慢性肝炎病毒、人免疫缺陷病毒（HIV）感染；ABO血型不相容或预存人类白细胞抗原（HLA）抗体；腹主动脉、髂血管及泌尿系畸形等。
值得关注的是，随着医学水平的进步，曾经部分肾移植的绝对禁忌证目前已成为相对禁忌，如HIV阳性受者儿童以及ABO血型不相容者间亲属活体肾移植近年已成功开展于国内外部分中心。
尽管有研究表明1岁以下婴儿肾移植术后生存率低于1岁以上患者，但目前国内外普遍观点认为，在供肾条件合适、良好的手术及护理情况下，对于肾移植的最小年龄并无严格限制。近年国内外不乏婴幼儿（<1岁）、低体重儿童（<10kg）肾移植成功病例，国内报道年龄最小的受者仅6个月。但儿童肾移植的实施需充分考虑到不同年龄段患者的生长发育及治疗依从性特征，因此建议在1~12岁为宜，1~5岁为ESRD患者行肾移植的最佳时间窗，其预后好于成年受者。
目前认为，慢性肾功能不全Ⅳ期（预测肾小球滤过率 <30ml/（min·1.73m 2 ））者即可行包括肾移植在内的肾脏替代治疗，建议对原发病诊断明确，肾功能难以逆转患者尽早登记等待，以便在有合适肾源的情况下接受“优先移植（preemptive kidney transplantation）”。
儿童肾移植供体按年龄可分为成人和儿童供肾，早期观点认为低龄儿童供肾因有较高血管并发症风险而被视为“边缘供肾”，导致大量弃用，但近年国内外均有研究证实低龄低体重儿童供肾可被安全应用于儿童肾移植（图6-11）。截至2015年，在中山大学附属第一医院移植中心所行500余例公民逝世后供体中，儿童供体占20%以上，其中最小年龄供体仅28天，大多取得了良好的预后效果。成人供肾因在体积与血管内径上同儿童受体存在匹配困难问题而难以普及应用于儿童肾移植，但部分中心通过开展父母和子女间亲属活体肾移植亦取得了良好的成效，并扩充了儿童肾移植的供肾来源。
图6-11 10岁儿童供肾
A.测量肾动脉直径为0.4cm；B.测量肾脏横径为4.2cm；C.测量肾脏长径为8.1cm（照片来源自中山大学附属第一医院器官移植中心，供肾获取自广州市妇女儿童医疗中心）
儿童肾移植供体按供肾来源可分为公民逝世后器官捐献供肾及亲属活体供肾。公民逝世后供体评估内容包括供体年龄、原发疾病及并发症、重要脏器的影像学、相关病原学检查、治疗过程（如是否有心脏停搏及心肺复苏过程）及器官缺血时间等，儿童肾移植在此基础上，尚需要严格评估供受体双方的年龄、体重、体表面积、供肾体积及血管口径等。依据《中国未成年人逝世后捐献肾脏的功能维护、评估和应用指南（2016版）》，一般主张低体重ESRD患者接受低体重儿童逝世后捐献的肾脏。
受者的术前准备包括病史询问，全身体格检查，常规实验室、病原学及影像学检查，组织相容性及预存抗体检测等，儿童受者需在此基础上评估生长发育情况，具体包括身高、体重、头围、骨骼发育情况等，同时需在术前高度关注儿童受者的心理状况。除纠正贫血、凝血功能障碍，预防感染等常规措施外，建议儿童受者在移植前尽量全面接种疫苗。对于部分CAKUT疾病如反流性肾病等，是否需在移植前行原肾切除以降低术后感染风险这一观点尚存在争议，但我国指南明确建议对于严重的膀胱输尿管反流（4~5级）患者建议移植前行原肾切除。
1.供体手术
（1）公民逝世后器官捐献供肾获取：
公民逝世后器官捐献小儿供肾通常采取原位灌注将双肾、输尿管及血管整块取出。供肾的热缺血耐受时间为60min，以45min内为宜，国内各中心目前普遍控制在15min以内。
（2）亲属活体供肾获取：
儿童肾移植的活体供肾来源多为父母或亲属来源，在手术获取方式上同成人无明显差别。亲属活体供肾获取原则为依据供体术前分侧肾小球滤过功能检测结果，保留肾功能较好一侧；在双肾功能无明显差异的情况下，取血管条件好（肾动、静脉长，分支少，无动脉硬化斑块）一侧，术中需尽量游离肾动、静脉至贴近腹主动脉及下腔静脉处离断，为受体血管吻合创造条件。
2.供肾修整
取出供肾后立即置于含碎冰的肾保存液中，用4℃肾保存液灌洗至供肾色苍白，灌洗液清亮无血块为止，修剪多余的组织。如供肾为双支及以上动脉，可行动脉端-端拼盘或端-侧吻合，需仔细检查上下极是否存在并避免结扎副肾动脉。如为公民逝世后器官捐献供肾，需取部分下腔静脉延长右肾静脉。考虑到出血等穿刺并发症较难控制，一般儿童供肾不建议行零点穿刺活检。
3.受体手术
因儿童受者存在髂窝空间小、血管纤细等解剖特点（图6-12），手术入路需结合供肾大小及其血管条件以具体评估，一般建议：
图6-12 8岁儿童受者术中
手术部位为右髂窝，腹膜外入路，红、蓝色箭头所指为髂动、静脉（照片来源：中山大学附属第一医院器官移植中心，手术由中山大学附属第一医院器官移植中心及广州市妇女儿童医疗中心泌尿外科共同完成）
（1）对体重大于15kg患者，建议腹膜外入路，保留腹膜完整性，为术后如需行过渡腹膜透析创造条件。供肾动脉与髂总或髂外动脉行端-侧吻合；供肾静脉与髂外静脉行端-侧吻合；如有必要，供肾动脉亦可与髂内动脉行端-端吻合。
（2）对体重小于15kg患者，可行经腹切口，将肾脏置于盲肠后。供肾动脉可与腹主动脉行端-侧吻合；供肾静脉与下腔静脉行端-侧吻合。
（3）如为体积较小的儿童供肾给低体重儿童，可采用腹膜外入路。供肾动脉瓣与髂总或髂外动脉行端-侧吻合；供肾静脉瓣与髂外静脉行端-侧吻合。
通常采用腹膜外入路，取下腹L形切口，暴露腹膜后血管，按肾静脉、肾动脉、输尿管顺序先后吻合。在血管吻合时建议间断缝合，以避免术后吻合口缝线断裂，并为血管及供肾留有相应的生长空间。
1.围手术期免疫抑制诱导治疗方案
按千克体重计算，于移植术前、术中使用白介素2（IL-2）受体拮抗剂或淋巴细胞清除性抗体（如即复宁）行诱导治疗，后者推荐用于高免疫风险患者，如体内预存抗体阳性者。
2.术后免疫抑制维持方案
（1）建议多种不同机制免疫抑制药物联合使用，目前临床通常采用钙调神经蛋白抑制剂（CNI）+麦考酚酸类药物+糖皮质激素为代表的三联免疫维持方案，或在此基础上加用西罗莫司靶蛋白抑制剂等。
（2）CNⅠ类药物：可依据个体化选用他克莫司或环孢素。前者在免疫抑制效果和降低术后急性排斥反应的发生概率上均优于后者，其心血管不良事件及肾毒性也小于后者；但儿童受者在术后早期激素撤除阶段应用他克莫司者，其感染BK型多瘤病毒（BK virus，BKV）及巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）风险显著高于应用环孢素者。因此在药物选择上需充分考虑患者个体差异、排斥和感染风险，长期监测血药浓度并及时调整药物剂量。
（3）对于低免疫风险且接受术前诱导治疗的患者，可在治疗过程中行激素撤除。
儿童肾移植术后并发症的主要病因包括慢性排斥反应（34%），血栓形成（12%），原发病复发（6%），患者依从性差（3%），感染、肿瘤及其他。
1.出血
出血是肾移植术后早期严重并发症，多出现在术后20天以内，其后较为少见，原因多为感染、急性排斥、血压波动或血管并发症造成的吻合口或肾实质破裂。一经发现需立即探查止血，儿童供肾肾实质出血的止血以局部压迫为主，缝合造成的实质撕裂可能造成更为严重的出血。
2.血管相关并发症
（1）动、静脉血栓形成：
约2%~3%儿童受者于术后1年内因血栓形成导致移植肾失功，在低龄低体重儿童中，这一比例可高达10%，是儿童肾移植术后短期内失功最常见原因。一经证实需立即手术，若为早期切开取栓，灌注后再次吻合，如栓塞时间过长或为静脉栓塞，通常只能行移植肾切除。
（2）移植肾动脉狭窄：
多表现为超声血流阻力指数减低，可行CT、磁共振血管造影或数字减影血管造影（DSA）以明确诊断。严重的肾动脉-髂外动脉吻合口狭窄（狭窄≥70%）术后1周内或估计肾血管及肾周粘连不明显者，首选开放手术拆除吻合口并重新吻合；若术后1周以上或估计肾血管及肾周粘连明显者，首选介入治疗，介入治疗失败可行外科手术干预。
3.移植肾功能延迟恢复（delayed graft function, DGF）
DGF是因供肾获取过程中的热缺血导致的急性肾小管坏死，而表现为术后少尿或无尿期，这一时间通常可持续1周至1个月，通常伴有较高的急性排斥风险，并影响到儿童受者的移植肾长期存活。在治疗上，建议针对病因做相应处理，无尿期严格控制液体入量，以透析治疗过渡，预防心力衰竭、高钾血症等并发症的发生，同时密切监测CNI药物浓度以预防急性排斥的发生。
4.急性排斥
急性排斥多可治愈，但众多研究依然认为急性排斥是引起长期移植肾功能损害的重要病因，并造成了近1/3的失功。近年随着新型免疫抑制剂的应用，急性排斥的发生率较往年明显下降，然而越来越多的急性排斥病例表现为起病隐匿的亚临床型排斥，而缺乏发热、少尿、移植肾区疼痛以及肌酐急性升高等典型临床表现，这往往导致更为严重的结果。
对于临床疑似急性排斥的病例，建议治疗前行移植肾穿刺活检，并依据病理明确排斥类型并指导治疗。在确诊为急性细胞性排斥者，治疗上以甲泼尼龙冲击和兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗为主；当考虑存在体液因素参与时，予CD20利妥昔单抗清除B淋巴细胞和大剂量丙种球蛋白静脉滴注。对于亚临床和临界型急性排斥反应，同样建议及时治疗。
5.复发性肾病
各种类型的原发性肾病都可能于移植后复发，包括IgA肾病、FSGS、膜性肾病等，其临床表现和预后存在较大差异。早期数据显示，复发或新发性肾病是造成移植肾失功的第三大病因，次于慢性排斥和带功能死亡。
6.感染
术后感染是严重威胁受者和移植肾生存的重要病因，并贯穿于任何时期，相对于成人，儿童受者尤需警惕BKV、CMV、EB病毒等造成的机会性感染。
（1）BKV感染：
BKV长期并广泛潜伏于肾脏、泌尿道和淋巴组织中，而行器官移植造成免疫抑制时病毒可大量激活并攻击靶器官引起疾病。肾移植术后BKV的感染多表现为术后一年内出现的病毒尿症和病毒血症，继而发展为BK病毒相关性肾病，并导致了近7%的移植肾失功。
对术后感染人群早期行免疫抑制减量或以环孢素替代他克莫司是预防和治疗BK病毒相关性肾病的有效手段。中山大学附属第一医院器官移植中心曾提供了通过免疫抑制减量，明显提高BK病毒血症和相关性肾病者术后生存率的成功案例。近期研究和指南均建议在供、受体术前进行的BK病毒血清学筛查以及术后长期的血、尿BK病毒DNA监测，将有助于预测术后BK病毒感染的发生风险。
（2）巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）：
CMV是肾移植术后侵犯肺部，导致严重呼吸道症状的常见病毒，免疫抑制状态的儿童一旦发病可能于短时间内出现呼吸衰竭。自2010年首部实体器官移植CMV管理指南明确建议术后长期口服更昔洛韦预防该病的发生以来，CMV感染的发生已得到有效的预防，通常建议成人受者在术后3个月内常规口服更昔洛韦0.5g/次，3次/d，儿童预防CMV感染及随访监测方案可参考成人。
7.慢性移植肾损伤
包括慢性排斥、慢性药物损伤以及病因未明的肾小管萎缩、间质纤维化等，此类疾病多数病因未明，一直以来是导致移植肾慢性失功的首要病因，在治疗上主要以西罗莫司替代CNI类药物，并联合改善微循环等支持治疗。
近年，随着儿童肾移植事业的发展和进步，术后移植患者和移植物的长期存活情况不断改善，其术后10年存活率分别达到了90.5%和60.2%，然而对于儿童及青少年患者，除此以外还需要密切考虑其生长发育及心理健康状况，在《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾移植受者临床实践指南（2009版）》及《中国儿童肾移植临床诊疗指南（2015版）》中均强调了需长期监测移植患者的生长发育评估情况，对于肾移植术后持续生长发育障碍儿童，推荐外源性使用生长激素28UI/（m 2 ·周）［或0.05mg/（kg·d）］，对于仍有发育可能的患者，减少或避免使用皮质类固醇。
统计结果显示，身高Z评分为-2.5的ESRD患者多数在接受移植后得到改善，小于4岁儿童则可在术后呈“追赶性生长（catch-up growth）”。近年研究结果显示术后早期行皮质激素撤除以及重组人生长激素的应用，进一步改善了儿童肾移植的生长发育情况。
自2013年全面推行公民逝世后器官捐献工作以来，我国参照发达国家“儿童优先”的器官分配原则建立了分配标准，相应的社保、救助体系也日臻完善，保障ESRD患者得到及时有效的救治，并先后发布了一系列儿童肾移植相关临床诊疗指南，为儿童肾移植今后的工作指明了方向。
尽管如此，我国乃至全球儿童肾移植事业仍然面临着肾源短缺，部分原发疾病复发率高，预后不佳，患者的心理状况未被重视而导致的治疗依从性问题等，解决这些问题仍有待于从事移植相关的医务、科研以及社会工作者们的密切协作和共同努力。
（刘国昌 夏慧敏）