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第四节
各专业手术特点

一、管腔吻合

肠管、胆管、尿管、血管等吻合的现代化要求包括:

1.对合无张力。

2.口径匹配(直径及厚薄)。

3.确保吻合切缘血运良好。

4.争取显微镜下可吸收细线单层缝合,血管吻合使用不吸收的尼龙线。

二、肿瘤分离

肿瘤手术的技术要求与一般普外手术的常规操作不同,如无相应训练,术中可能增加手术危险,远期可能影响复发和转移。要求无血手术野、无压力(或牵拉)技术,一般多要求锐性分离,随时立即止血。不允许任何小出血点暂存,稍一延误,则难保持无血手术野。很难保证无压力(或牵拉)技术。

(一)探查

探查应按照未看清前先不要动肿瘤的原则。探查肿瘤时首先应注意肿瘤表面的出血趋势,是否布满张力较高的血管,或稍一触动则渗血活跃;然后注意有无完整被膜,是否有张力;肿瘤的解剖位置如何,周围组织是否被肿瘤浸润,移动性如何;最后必须认清肿瘤周围重要器官,特别是重要脏器的血管受累程度。如肿瘤血运丰富,血管远近端可分离,可于血管两端预置阻断带,大出血时予以阻断备用。

(二)肿瘤分离

结合术前、化疗前的CT、MRI等影像结果,做到术前基本清楚肿瘤与各个主要血管累及、肿瘤分布情况。探查后先设计分离步骤,以步步为营、随时能停止、能下手术台为原则。要求直视下锐性分离,轻轻划切无挤压,看见血管基本清楚血管来源及供血的脏器,了解血管壁被肿瘤侵犯的层次,是否可以进行骨骼化的分离,备好血管缝合线随时处理管壁的破裂出血,保证术野无血。巨大肿瘤暴露不全,考虑从最安全的无血管区、少血管区或是可以切断的血管区进行分离,轻轻钝性分离使肿瘤松动后,处理粘连部位,仍以锐性分离为原则。

(三)分离大血管及神经干

必须在充分暴露直视下分离。游离大血管要用锋利的刀刃轻轻划离血管或神经周围纤维层,划切方向要沿血管或神经的长径,边切边看纤维层自然向两侧分开。如果发现血管内膜受浸润,及看见表面光滑发白色的管壁,提示沿血管的分离随时有出血的可能。

三、植皮手术

训练均匀取皮技术(取皮机必须训练一气呵成,厚薄准确)为植皮手术的基本功。判断皮瓣血运包括术中皮缘出血情况与术后远期血运的预测,都需经验与训练。

四、骨骼手术

骨骼手术(bony operation)强调使用骨衣剥离器必须紧贴骨面,控制推力进度,不慎滑脱,可能造成意外损伤。韧带、肌腱、软骨多需锐性分离。肌肉本身原则上不能缝合。保持并拢位置应靠缝合筋膜。断端缝合须按具体肌肉的收缩方向、力度、缝合处组织强度选择缝合方法与缝合物。 5AKae7bbhFAFxhnkwdR00SVEP8jTcJJOWb4oZTzQXCq+Pk2B//9562Eo01h3lZu2

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