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日间手术（ambulatory surgery/day surgery）的概念最早由苏格兰小儿外科医生James Nicoll提出。20世纪50年代后期我国开展了一部分日间手术，80年代日间手术得到了进一步充分发展。在1985—1986年期间，首都医科大学附属北京儿童医院日间手术量占总手术量的54.4%，达到了相当的规模，排在加拿大蒙特利尔儿童医院（78.0%）和美国Orange County儿童医院（64.0%）之后。1995年国际日间手术协会（International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立。随着小儿外科技术日新月异的发展特别是微创技术的运用，日间手术成为了一种较为成熟的手术管理模式，麻醉管理也进一步成熟。
日间手术可以缩短患者与家长的分离时间，降低院内感染率，提高床位周转率、缩短患者的住院等待时间、降低住院费用，具有良好的经济效益和社会效益。麻醉监测技术、麻醉方法、术后镇痛技术的发展和新型短效药物的出现为小儿日间手术的开展提供了条件。
小儿日间手术是指符合在24 h内安排患者的住院、手术、术后观察、恢复（一般数小时）和出院的手术模式。
小儿日间手术与标准手术室配置一致，需要配备先进的手术室、麻醉恢复室，要有专业的小儿外科医生、从事小儿麻醉的麻醉医生和受过训练的护士。家长等待区域要有足够的空间，手术间要有充足的氧源、正压氧传输系统、负压吸引装置、麻醉机、急救药物、抢救设备、简易手控呼吸气囊、麻醉药物、监护设备、废气排放系统、电源及备用电源。同时需要建立术后恢复区，应常规配置抢救药物、拮抗药物、镇痛药、镇静药、止吐药以及其他常规的治疗药物。更为重要的是要根据实际情况建立适合本院开展日间手术的路径和流程，以保证日间手术患者的安全。
日间手术应选择手术步骤简单、打击小、出血少、术后并发症少、术式成熟、手术时间一般不超过2h、不需要特殊术后护理的手术。日间手术基本涵盖小儿外科各个专业。但日间手术麻醉也存在术前评估时间受限、麻醉及苏醒质量要求高、术后疼痛及恶心呕吐可能得不到及时有效的处理、离院后出现并发症不能及时发现和处理等不足，这使得日间手术及麻醉的医疗风险明显加大，因此各个医疗机构要充分评估自身医疗条件量力而行，选择开展日间手术的病种，制订各个环节的标准化流程，确保医疗质量和医疗安全。
日间手术患者要在外科门诊阶段完成各项化验检查及辅助检查，通过麻醉门诊评估患者是否能行日间手术麻醉或需要延迟手术麻醉，以确保围手术期安全。应该根据每位患者的具体情况，综合相关因素加以权衡。
1.适合日间手术及麻醉的患者一般应符合以下基本条件：
（1）ASA Ⅰ~Ⅱ级；
（2）预计术中及麻醉状态下生理功能变化小，预计手术时间不超过2h，不会产生严重术后疼痛、出血或延迟性运动障碍风险的手术；
（3）患者监护人能接受日间手术的形式，出院后能给予较好的护理和观察。
2.有下列情况的患者不建议行日间手术：
（1）ASA Ⅲ~Ⅳ级；
（2）受孕年龄小于50周；
（3）存在气道问题：如近期出现急性上呼吸道感染未愈，哮喘发作及持续状态，有困难气道者如小下颌、喉软化等，估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；
（4）合并严重内科系统疾病：如未控制的癫痫，喂养困难或发育障碍，未经治疗的心肌缺血或心律失常：如心动过缓<60次/min，室上性心动过速>180次/min，Ⅱ度以上房室传导阻滞等，发绀型先天性心脏病；
（5）术前化验检查异常：如 Hb<70g/L，PLT<100×10 9 /L，凝血时间PT延长3s，APTT延长8s以上或纤维蛋白原<2g/L，电解质紊乱等。
麻醉门诊的开设和对手术患者进行术前评估是开展日间手术的必要流程。麻醉医生与患者家属面对面沟通，有助于全面收集患者信息，进行评估及准备。对病情较复杂患者的术前评估尤为重要，以避免因准备不足导致手术延期或取消。谨慎地选择患者和细致的术前评估可以减少术后并发症，保证围手术期安全。
1.评估内容
日间手术的麻醉评估内容与普通住院手术一样，包括病史、体格检查和辅助检查。对于日间手术的麻醉前评估，需要更加认真细致、详细询问病史，用药史尤为重要，注意识别围手术期可能增加麻醉风险的问题，包括困难气道、恶性高热家族史、食物药物过敏史、呼吸系统疾病、先天性心脏病、血液系统疾病、胃肠道反流性疾病、病理性肥胖、近期疫苗接种史等。
2.术前检查
术前检查主要用于评估手术风险、调整手术麻醉管理策略和预测术后疗效。术前检查是指在有适应证的情况下才需要进行的实验室检查，文献报道日间手术患者的术前常规检查是不必要的，但鉴于我国国情，基本的术前检查仍是需要的。常规检查和住院患者一致，包括：血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、胸部X线片、心电图，存在合并疾病的患者需行并存疾病的相关检查。血常规、胸部X线片建议在术前1周内门诊完成，其余检查结果3个月内可用。若患者病情发生变化，建议术前复查能反映病情变化的相关项目。手术当天要再次评估患者情况。
3.术前宣教
（1）有关术前准备、进入手术室和术后恢复期的注意事项必须口头告知患者家长，并提供文字材料，可通过宣传画册及视频讲解帮助患者家长进一步理解注意事项的内容，提高依从性。共同做好小儿心理疏导，让患者体验面罩等麻醉器具，消除患者对手术及麻醉的恐惧。
（2）日间手术患者需禁固体食物6~8h，配方奶6h，母乳4h，禁饮清饮料2h。在英国2019版《成人和儿童的术前禁食：临床实践及指南》中，术前禁清饮时间已经缩短至1h（摄入总量应≤3ml/kg），这是基于提升患者舒适度的出发点。但是由于人种、体格差异，我们目前在临床中仍按禁饮2h进行术前宣教和管理，防止长时间禁食禁饮导致的患者生理功能紊乱。禁食禁饮的时间及其重要性在门诊需反复与患者家长交代，以引起患者家长的高度重视，得到家长更好的理解和配合，避免不必要的纠纷。
（3）手术及麻醉相关并发症的宣教：麻醉医生在门诊与患者及监护人建立充分的信任并使其正确地了解麻醉过程及相关并发症。
麻醉医生术前应掌握患者病史和检查结果，再次与患者及家长确认禁食情况、近期有无新发疾病，并签署知情同意书。麻醉开始前准备好设备、物品及药品。设备、物品包括：麻醉机、供氧设备、监护仪、人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管导管等）、喉镜、负压吸引器、吸痰管、心脏除颤仪等。药品包括：麻醉药品、紧急插管药品、心肺复苏药品及其他治疗药品。
日间手术应根据小儿年龄大小、状态及手术的要求选择麻醉方式。日间手术麻醉要求平稳、迅速，术后快速清醒，无恶心呕吐等并发症，保证尽早离院。
1.局部麻醉
局麻药与黏膜表面接触获得局部麻醉的方法。适用于咽喉部、气管内、鼻腔内、眼部的麻醉及手术操作。缺点是麻醉效果弱，多为小儿全麻的辅助方法。
2.局部浸润复合全麻
适用于局部微小手术。大部分儿童的局部浸润麻醉是在全麻后操作的，给予咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚可产生良好的遗忘作用。
3.骶管阻滞麻醉复合全麻骶管阻滞
可以获得满意的麻醉效果，适用于下腹部及下肢的手术。其优点在于镇痛完善，术中、术后血流动力学稳定。因骶部静脉丰富，穿刺可能误入静脉或误伤静脉，应注意局麻药浓度及用量，警惕局麻药中毒反应。
4.神经阻滞复合全麻区域麻醉
可用于日间手术麻醉，也可用于术后镇痛。可减少全麻后恶心、呕吐等不良反应。在超声或神经刺激仪引导下进行神经阻滞，可以减少局麻药物用量及避免相关并发症的发生。
5.气管插管或喉罩全身麻醉
全身麻醉是日间手术应用最广泛的麻醉方法，可选择气管插管或喉罩控制气道。麻醉诱导与维持应选用丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、芬太尼、瑞芬太尼、短效肌松药等起效快、作用时间短、消除快、对心肺功能影响轻微、术后恶心呕吐发生率低的麻醉药物。对于年纪小，静脉通路建立困难的患者可以使用吸入麻醉药诱导。
日间手术患者麻醉监测常规包括心电图、血压和脉搏氧饱和度，全身麻醉时监测呼气末二氧化碳分压。条件允许时，可视具体情况行体温、神经肌肉功能及麻醉深度等监测，这些监测能够更精准掌握患者麻醉情况，合理控制麻醉药用量，改善患者苏醒情况，对于患者术中安全及术后恢复意义重大。
1.麻醉后恢复
患者的早期恢复通常在PACU中进行，需监测患者意识、活动、呼吸、脉搏血氧饱和度、心电图、血压等，待到Steward苏醒评分（表4-24）达到4分时，可离开PACU。
表4-24 Steward苏醒评分
注：总分为6分，4分以上可以离开PACU
2.术后镇痛
小儿日间手术创伤小，术后疼痛一般不剧烈，术前宣教时告知患者家长术后疼痛的程度及持续时间。术后镇痛应采用预防性镇痛和多模式镇痛，减少阿片类药物的使用。NSAID类药物具有镇痛抗炎作用，直肠给予布洛芬栓是一种简易、有效的方法。术后阿片类药物的使用是术后恶心呕吐（PONV）的高危因素之一，在术后镇痛时需要权衡阿片类药物的使用和恶心呕吐风险。在条件允许的情况下，推荐使用联合区域神经阻滞镇痛技术，骶管阻滞和外周神经阻滞可用于小儿日间手术镇痛。在手术部位实施局部浸润麻醉对减轻术后疼痛也有效。
3.预防术后并发症
（1）术后恶心呕吐：
PONV在所有儿科患者中发生率为13%~42%。严重的PONV可导致一系列并发症，包括伤口裂开、脱水和电解质失衡以及吸入性肺炎，延迟术后出院。术前识别PONV的高危儿童，给予预防性止吐治疗、术中给予充足的液体及缩短禁水时间（2h）可以缓解PONV的发生。同时术中尽可能采用区域麻醉，减少阿片类药物的使用，优先应用丙泊酚全静脉麻醉，尽量减少挥发性麻醉药的使用，慎用氧化亚氮。早期下床活动是PONV的一个危险因素，因此所有日间手术患者在离院前必须充分控制术后恶心呕吐。
（2）术后烦躁：
全身麻醉苏醒期躁动（EA）一直是临床麻醉中常见的现象，多发生在拔管后15min左右，即麻醉苏醒期出现的意识和行为分离的精神状态，表现为兴奋、躁动和定向障碍，并出现不适当的行为。小儿全麻术后烦躁哭闹，主要是由手术创伤所致的不适、疼痛、恐惧及麻醉苏醒不彻底引起。吸入麻醉药七氟烷躁动发生率较高。术后应常规对患者进行约束，防止坠床发生，妥善固定输液管，尽量减少吸痰等不良刺激，对清醒患者给予安抚，必要时给予镇静、镇痛药物，以减少术后出血，使患者平稳度过恢复期。超前镇痛可以减少术后因镇痛不足引起的躁动。
（3）术后低氧血症：
患者麻醉恢复期间呼吸道梗阻、躁动、呛咳、恶心呕吐、误吸、呼吸暂停等均可引起低氧血症。出现低氧血症后立即托起下颌开放气道，吸痰，及时清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，必要时加压面罩给氧，同时观察胸廓起伏、口唇的颜色、脉搏血氧饱和度，评估四肢肌张力、神志清醒情况。
应严格掌握日间手术及麻醉后的离院标准。一般认为日间手术患者清醒、定向力肌张力恢复、生命体征平稳1h、无异常出血和专科情况、无严重疼痛、恶心呕吐、有行为责任能力的成人陪伴、护理方可出院。小儿麻醉后离院评分标准（pediatric postanesthetic discharge scoring system，Ped-PADSS）（表4-25）包括血流动力学、意识状态、恶心呕吐、疼痛、出血，每项分为0、1、2分，总分≥9分，并且患者无声音嘶哑和呼吸困难。
表4-25 小儿麻醉后离院评分标准（Ped-PADSS）
患者的出院评估需由麻醉医生和手术医生共同进行，告知患者监护人术后基本护理知识、注意事项，并给患者监护人提供日间手术中心联系电话，一旦出现出血不止或顽固性PONV等并发症时必须联系日间手术中心。不符合出院标准的患者需要转入普通住院病房。
术后转入普通病房的原因包括：手术范围扩大，发生手术或麻醉并发症需要观察，未完全达到出院标准，24h内缺乏监护人照看。
出院后24h内应由本专业沟通能力强的护士常规进行术后随访，以电话随访为主，随访内容包括患者出院后日常生活状况，是否疼痛及其严重程度，是否有恶心、呕吐、视物模糊等并发症，并提供处理意见。对随访发现阳性结果的患者，应每日持续随访，直至阳性结果消失，必要时指导患者及家长返院或至当地医院处理。
（张建敏）