下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，EARS）最早的倡导者和实践者是丹麦外科医师Henrik Kehlet，20世纪末他发现尽管外科手术很成功，但术后患者仍被疼痛、认知功能障碍、心肺系统并发症、恶心呕吐和肠梗阻等并发症所困扰。他认为这是手术应激反应引起的，因此提出了减少手术应激有利于患者术后康复的假设，随后在临床实践中也得到证实。从此开启了成人围手术期管理的新篇章，后被称为加速康复外科。加速康复外科的理念已经在成人外科领域得到普及，但在小儿外科领域的发展明显滞后。
ERAS是在对围手术期病理生理深刻理解的基础之上产生的一个多学科交叉、多模式融合的技术。指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。其核心理念为减少患者创伤和应激。在概念上，加速康复外科（ERAS）、快通道外科（fast track surgery，FTS）以及快速康复外科（rapid recovery surgery，FRS）表述的都是同一内容。2005年，欧洲临床营养和代谢委员会（ESPEN）提出统一的ERAS方案。随后，欧美发达国家率先开始在外科领域开展研究，尤其是在结直肠外科领域取得了相当大的成功。2006年，Wind等提出结肠外科ERAS的方案，形成了指南的雏形。此方案迅速的拓展应用至普通外科几乎所有的领域，并且扩展至外科其他领域，如泌尿外科、妇科学、骨科和心胸外科等，均取得了医疗质量改善的效果。
ERAS涉及麻醉学、营养学、微创外科和护理学等多个学科，是多学科协作诊疗下产生的一种新的、高效的外科模式。这是一个团队文化，不仅包括为患者提供医护服务的医务人员，例如：外科医师、麻醉医师、护理人员，同时还包括患者本人，他们也是ERAS治疗的一部分，要参与到ERAS的实施过程中，而不是被动接受治疗，并且ERAS的措施贯穿于术前、术中和术后整个围手术期。常见的ERAS元素包括缩短围手术期的禁食时间（鼓励术前2h进食含碳水化合物的清亮饮料）、减少有创手术操作、缩小手术切口、术中合理液体治疗（避免液量超负荷，维持等容状态）、减少阿片类镇痛药物用量、避免放置或尽早拔除引流管、术后尽早喂食、早停用肠外营养及术后每日适当活动等。一项ERAS方案大约由20多项措施构成。目前，ERAS的国内外研究主要集中在成人外科相关领域，适用于青壮年或无严重并发症的患者，不包括儿童等特殊患者，而这一类人群往往面临更为复杂的围手术期应激，传统围手术期处理带来的应激伤害也更为严重。因此，对患者来说，优化围手术期处理措施显得更为重要和迫切，成人择期手术中已取得的成功经验不可能全部照搬应用至小儿这一特殊人群，而这一人群中如何实施ERAS，急切需要去探索和规范。
ERAS在儿童的实施过程中面临几个常见问题：
婴儿、幼儿和青少年等各生长发育阶段有着不同特点，在手术治疗方面也存在差异。从生理学角度来讲，新生儿阶段免疫系统不成熟，循环系统正在从胎儿模式向成人模式转变，体温调节系统功能低下，呼吸系统还未发育完善，这都使机体更容易受到各种手术应激因素的影响。全身各系统生长发育所需能量与伤口愈合会竞争能量及营养物质，使患者营养管理更加复杂。在制订和实施ERAS的各项措施中，需要考虑儿童不同生长发育阶段的特点。
ERAS方案的实施需要多科室合作并改变传统医疗习惯。部分小儿外科医师及麻醉医师拒绝采纳ERAS方案，其常见原因包括ERAS可能会减慢手术室周转效率，儿童个体化差异不适用ERAS的术前禁食指南等。也有人认为ERAS指南在儿童群体的作用有限，因为多数儿童身体重要脏器功能无严重合并症，且儿童患者围手术期不良事件发生率较成人低。另外还有些临床医生认为他们在临床中已经采纳最新循证医学证据，已经“实施”了ERAS方案，因而不再需要小儿ERAS指南。然而，事实上许多临床实践并不是按照最优的操作指南来进行的，医疗差错和事故在小儿外科人群中出现的频率也高于应该发生的概率。加拿大一项调查显示，儿童住院相关不良事件的发生率为10%，在手术患者中发生率最高。新生儿发生手术切口处感染的概率更高，可达13.5%。感染相关并发症导致患者住院时间延长，是非感染患者住院时长的3倍。
多数就诊于儿童医院的患者无行为能力，家长不但要为其提供围手术期护理服务，还要为患者的治疗方案做出决策。尽管多数家长非常希望患者接受ERAS指南治疗，但ERAS指南会将术前及术后更多的看护责任由医院转移至家长及患者自身，增加家长负担。随着儿童年龄增长和心智成熟，他们自身越来越能够理解和参与到ERAS中来。因此在实施ERAS方案之前就必须要求患者及家长考虑到自身家庭看护患者的能力。
目前小儿围手术期管理方面的研究还远远不足，很多治疗相关要点方面没有足够的文献支持或文献质量较低，这就使建立小儿ERAS指南更加困难。尽管从成人ERAS指南中能照搬过来很多内容应用于小儿，但仍需要更高质量的专门适于儿科的证据。如果小儿ERAS指南缺乏高质量的临床证据，会导致小儿外科相关人员对指南的接受度和依从度低，从而导致没有令人信服的统一的治疗方案。在成人及儿童患者中，实施ERAS方案是能够降低不良事件发生率并改善医疗质量的，因此需加强对小儿外科专科的相关科学研究。
尽管小儿外科领域关于ERAS方案的研究课题较少，但2016年Shinnick发表的综述表明，即使在较少的研究方案中仅纳入了少数ERAS内容，这些研究结果也已经显出在缩短患者住院时间并降低阿片类药物应用方面的作用了。
在制定儿童ERAS指南时，确定哪些结果对儿外科患者最重要、最适合研究，需要仔细考虑。ERAS方案中所有的建议都直接或间接影响关键的、重要的结果。大多数儿外科患者很少有并发症，当围手术期死亡率很低时，就很难以死亡率作为结局指标，反而发病率更容易监测。感染是最常见且重要的并发症。尽管当比较不同国家或数据库之间感染率时，这些数据库还没有统一的命名，但仍列出围手术期感染率。住院天数也容易获得数据，并且改善速度较快。然而，住院天数是一项综合指标的结果，受多种因素影响，包括并发症、社会因素及术后护理方式等。其他容易被忽略但有重要意义的结局指标，包括患者、医护人员满意度。另外，当接受ERAS治疗方案后，可使患者接受最合适的最好的治疗方案，并不断获得新的临床证据。
目前在儿童最常用的ERAS方案包括以下措施：
越来越多专家赞同大多数情况下不需要从半夜开始对患者禁食，然而在很多医疗中心，故意或非故意延长术前禁食时间仍然司空见惯。术前长时间禁食是有害的，会增加代谢和引起分解代谢下的免疫反应，增加胰岛素抵抗，并可能减少血管内容量。在成人中，术前2~3h经口服用含碳水化合物的清液体，能改善人体因禁食导致的应激反应，包括降低胰岛素抵抗，维持糖原储备，减少蛋白质降解，提高整体肌肉张力，并不增加并发症。这些好处对患者预后也有利，一些研究报道称可缩短住院时间并尽早恢复肠道功能。在儿童人群中，多数对术前禁食清饮的研究着重关注相关不良事件或胃排空能力。基于先前研究，特殊类型或容量的含碳水化合物的清饮料并不会增加围手术期风险（只要饮料不含蛋白质），并且患者饥饿和口渴感减少，整体舒适性增加。
结直肠外科医生关于术前肠道准备对降低肠道手术术后感染的作用展开新的一轮争论。两个最大的成人meta分析结论不一致。实际上，每个研究的侧重点是不同的，不能直接用来比较。当谈论支持或反对肠道准备的证据时，使用哪种洗肠液（等渗或高渗）、抗生素使用（静脉、口服、联合、或都不用）是争论的核心。越来越多的证据表明，至少在成人结直肠切除术，等渗洗肠液结合口服或静脉抗生素降低术后感染的风险，并不会恶化整体预后。目前在儿科暂无类似的证据，对儿外科医生调查，发现临床实施情况也差异很大。
应当避免使用高渗性肠道准备液，因为它可能会增加手术感染、造成肠壁水肿甚至发生肠瘘及吻合口裂开。尽管目前数据表明儿童术前不接受肠道准备不会增加切口感染率，但目前仍缺乏大量的高质量的儿科证据来解决儿科手术界差异较大的临床实践。
优化围手术期镇痛，使用非阿片类药物（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、加巴喷丁等）和局部麻醉是标准的ERAS方案。这些措施显著减少阿片类药物用量，从而降低了阿片类药物的副作用对整个机体恢复的影响，有利于尽早下地活动及经口进食。ERAS方案强烈推荐局部镇痛技术，不仅能提供理想的镇痛，而且通过传入神经阻滞减缓了促炎反应和内分泌应激反应，降低胰岛素抵抗，增加肠道动力，从而加速患者整体术后康复。
放置鼻胃管，对胃肠道减压可能有助于腹部手术的恢复。因此许多外科医生仍要求常规放置鼻胃管。患者却经常抱怨鼻胃管不舒服，并且会增加术后发热和气道并发症。
一项2007年的Cochrane综述研究了腹部手术术后经鼻胃管行胃肠减压的效果，发现不放置鼻胃管的患者术后肠道功能恢复更早，肺部并发症发生率较低。解剖学消化道瘘的发生率组间无统计学差异。该作者认为常规性鼻胃管胃肠减压不能达到放置鼻胃管时所预期的任何目的（促进胃肠功能尽早恢复、减少肺部并发症、降低吻合口瘘的发生率），除了某些特殊病例外，该操作应当被废除。大多数ERAS方案包含该推荐。
行胃肠吻合手术后，患者常被要求延迟经口进食、水的时间，其目的为让吻合口有充分时间愈合并降低恶心呕吐的发生率。尽管该操作普遍存在，但数据显示目前患者行择期胃肠手术后禁食没有明显的优势。一项随机对照试验的系统性回顾和荟萃分析发现，针对手术后24h内开始给予任意种类的肠内营养与进行禁食的择期胃肠手术比较发现，虽然早期喂养呕吐的风险增加，但减少了术后的感染风险和平均住院日。虽然没有统计学意义，但吻合口裂开、伤口感染、肺炎、腹腔内脓肿和死亡率的风险有所降低。
避免机械性肠道准备，减少术前禁食时间，术前服用碳水化合物饮料，显著减少了腹部手术患者的血管内容量不足。因此，术中液体的需求因患者而异，应根据患者和手术的具体情况进行个性化管理。监测患者术中液体状态的新技术（食管多普勒或容积率变异性指数）可以帮助指导患者是否对液体有反应。研究表明，目标导向的液体治疗管理比传统方法（血压、心率）更能改善术后结果，但并非所有报道结果都一致。在比较术中输液量时发现，限制性或液体零平衡策略与标准液体治疗方案相比，限制性措施降低了并发症。当监测设施和维持等容状态的策略持续进展，美国促进康复协会制定了一些关于成人结直肠患者的推荐措施，有专家认为同样可应用于儿童，从而避免因尿少（而不是无尿）而过度输液，在液体输注前确定是否存在临床问题以及该问题是否能够通过给予液体解决，避免因液体治疗所导致的异常血流动力学出现。同样，如果使用监测设施，发现该患者对液体治疗有反应，但不存在临床需要的症状或其他低血容量的指标，这种情况不应该去输液治疗。为了提高在这方面的知识，目前儿童的液体管理策略的研究是亟待解决的问题。
目前许多小儿外科专业已制定了ERAS或类似ERAS的指南，其中很多内容是从成人及青少年ERAS方案中采纳过来的。这些指南大多针对某些特定手术类型。在2017年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）的一次多学科研讨会之后，Raval等人组织了一个多中心工作组，联合全美18家儿科专业机构，建立了多中心小儿结直肠ERAS指南。小儿外科团队评估了当前已有的成人结直肠指南的所有内容，并且查阅相关文献，对其中有争议的内容进行再评定，最终认定成人ERAS指南的21项内容中的14项可以作为青少年结直肠手术ERAS指南。尽管小儿ERAS指南与成人ERAS指南有很多相似之处，但在指南实施过程中却与成人有很大不同。在小儿指南中，家长将承担更多看护责任。在小儿脊柱侧弯、泌尿系重建及其他手术的ERAS指南制定过程中，也同样采取了很多应用于成人ERAS的元素。
因为新生儿生理学特点与成人差别太大，并需要特殊的医疗及护理团队，所以新生儿ERAS方案的制定需要采用其他方法。Gibb等开发了新生儿小肠切除术的ERAS方案。在ERAS指南方案中，对新生儿术前、术中及术后有利的因素均被纳入进来。虽然该指南看上去与其他指南类似，但在很多具体内容方面完全不同。新生儿ERAS指南包括：鼓励给患者术后尽早母乳喂养、尿钠监测、经造瘘口喂养、限制不必要的抗生素使用、优化血红蛋白浓度以及其他适用于新生儿的建议。这是第一份新生儿ERAS指南，打开了新生儿专业开展ERAS的大门。
在世界范围内，已经有部分机构参与到制定及实施小儿ERAS方案的行列中来。欧洲和加拿大先天性膈疝协作小组基于循证医学基础，制定了婴儿先天性膈疝的治疗指南。类似地，美国小儿外科协会也建立了儿童鸡胸畸形以及其他类型手术的相关治疗指南，英国一些医疗机构也建立了小儿外科手术规范化指南。以上所列只是世界范围内已经开展进行的部分ERAS案例，儿童ERAS的研究与开展还可以解决一些中低收入国家所具有的特殊问题。
尽管目前已有部分儿童ERAS方案，但与成人ERAS的发展相比，儿童ERAS方案在数量和临床实施方面还有很大差距，主要是因为缺乏良好的针对儿童ERAS的前瞻性临床研究。目前现有的数据（尤其是个别ERAS方案内容）缺乏随机对照研究结果，然而，这些不应当延迟高质量的儿童ERAS研究，研究的焦点应放在以下几个方面：具有明确的纳入和排除标准；先前形成的ERAS方案及临床验证过程；通过有效的分组使结果不单纯依赖于管理结果数据收集；用Clavien Dindo分级详细上报并发症；临床相关结局评估；方案依从性以及合理的并且完善的随访等。关于排除标准，一些专家指出，在现有的研究中，将患有并发症的患者排除在外，很可能会伤害到那些能够从这些创新途径中获益最多的患者。Kehlet长期以来一直坚持认为，不应该对ERAS方案制定任何排除标准，所有患者，无论年龄或并发症情况如何，都应该是ERAS方案管理的候选对象，病情较重的患者可能从与减轻加快康复相关的压力中获益更大。
ERAS的实施需要改变很多医疗流程，这可能影响许多医疗人员，不仅限于麻醉医师和外科医师。任何看护行ERAS流程的手术患者的健康服务人员，都需要参与其中，这点在计划实施ERAS项目之前应考虑到。行政管理机构无法跟上ERAS改变、教条主义、知识欠缺以及其他困难可能会延迟新计划的实行，阻碍ERAS的成功实施，这些困难在未来的小儿外科管理中必须克服。
未来的进一步研究应当包括儿童对手术应激产生的复杂的免疫反应，以及这些不良的神经免疫反应对器官功能的影响。随着对这些机制理解的加深，我们可以开发新的干预手段来促进儿童术后康复。例如，外周神经阻滞可减少伤害性刺激向中枢神经系统传递，减少对机体的不良影响。脂质体布比卡因制剂半衰期更长，已被批准应用于成人术后镇痛，但在儿童用药中仍属于超适应证用药，期待这类药物在儿童临床的应用也同样取得良好效果。
在ERAS效果评估方面，应用于成人的术后康复量表及残疾量表已经得到开发和验证，但很遗憾目前还没专用于评估儿童术后恢复情况的量表。期待能有专门用于评估儿童术后恢复情况及并发症情况的量表得到临床验证。
实施小儿ERAS是否会降低医疗费用还未得到验证。多模式镇痛等要求会增加部分医疗成本，但可被缩短住院日带来的医疗费用的减少抵消。需要较大样本量来证实ERAS是否会增加或降低小儿手术相关开销。
儿童ERAS相关研究和实施均落后于成人，但仍具有广阔的发展空间。目前儿科相关的ERAS高质量研究仍缺乏，需要更多研究及大样本的数据来支持和验证儿童患者也能像成人一样从ERAS方案中获益。儿童ERAS的发展还任重道远，但ERAS的核心理念一定是小儿外科发展的方向。
（王芳）