第五节
小儿围手术期疼痛管理

长期以来，传统的观念认为：小儿患者神经系统发育未成熟，因此较成人能忍受疼痛，无需使用镇痛药。近年来动物和人体试验研究已证明，从出生开始，人体即具备对疼痛的感知，并已初步查明疼痛反应的解剖结构和防卫功能。小儿的疼痛，同样是一种强烈的不愉快的伤害性感受，既影响小儿身体的生长发育，又对其心理和精神发育有很大影响。随着疼痛治疗研究的进展，技术水平的提高，新治疗器械的应用，对小儿疼痛的治疗已比较普遍。

小儿疼痛的分型与成人类似，也分为急性疼痛、周期性疼痛和持续性疼痛。围手术期小儿疼痛主要指手术创伤引起的急性疼痛，其特性与成人比较个体差异很大，受年龄、性别、病史、情绪、智能等多种因素的影响。

围手术期小儿疼痛的管理是小儿麻醉中非常重要的一个方面。麻醉医生应给予足够的重视，以提高围手术期小儿麻醉后生理调控质量。

一、小儿疼痛的特点

【疼痛的诊断和治疗比较复杂】

首先是小儿难以合作，不易获得准确的病史和体检资料，各项诊断和治疗措施难以实施。

【疼痛的敏感性高】

年幼儿的痛阈低于年长儿，年龄越小越易感受疼痛。对成人的一般性刺激，在小儿即可成为伤害性疼痛刺激。轻触小儿面颊，即可引起面神经反射。小儿的大脑控制能力较差，皮质下常处在释放状态，会提高疼痛的敏感性。

【疼痛的反应强烈】

疼痛发生后，常伴有较强烈的生理变化，这与成人区别较大。例如呼吸加快、心搏加速、血压升高、颅内压增高、代谢加速、耗氧量增加、血浆及脑脊液中内啡肽改变等。可以看出，疼痛对小儿的危害比成人更严重。

【对疼痛的回避性强】

小儿为避免注射、吃药或住院，害怕肌内注射等镇痛操作带来的不适，默默忍受疼痛，有时故意隐瞒疼痛，不向医护人员或家长陈述疼痛，而延误治疗，也不易观察镇痛效果。有的小儿以某种姿势，回避某些动作来防止或减轻疼痛，给诊断带来困难。这种回避行为，常引起斜颈、跛行等畸形。

【小儿无法准确地描述疼痛的性质和程度】

给医生正确判断疼痛造成困难。小儿与家长分开后产生恐惧，对各种感受，包括疼痛和非疼痛感受的认识及描述混淆在一起，使医生选择止痛方法时难以决断。

【小儿的新陈代谢快】

医生和家长都担心用药可能发生的副作用，顾虑较重。相当多的医生对于阿片类药物成瘾的惧怕，也影响了医生对疼痛的管理。

【小儿的器官代偿能力较差】

各项生理指标易发生急剧的变化。新生儿和婴儿的肝脏功能尚未发育成熟，其血浆蛋白水平及蛋白结合力较低，血浆游离药物浓度较高，此时应用麻醉性镇痛药易引起呼吸抑制。3个月以内的小儿，吗啡、哌替啶和芬太尼的半衰期明显延长。

【小儿疼痛的持续时间明显短于成人】

小儿疼痛常表现为阵发性疼痛，疼痛发生后，强度迅速减弱，表现为高起点短过程。疼痛减弱以后，导致疼痛的病因仍然存在。如新生儿产伤骨折后往往数月后才被家长发现。

二、围手术期小儿疼痛管理的原则

【重视对患者的教育和心理引导】

对于4岁以上的儿童，在术前访视时与其建立良好的关系，对患者减轻焦虑、紧张情绪以及对疼痛的担心是有着极其重要的作用的。

【加强随访和评估】

要达到好的疼痛管理，就应及时了解手术的详细情况，根据手术术式制订合理的麻醉方案并应用恰当的疼痛评估方法。做好随访有助于了解患者生命体征的变化、镇痛副作用的发生以及患者的术后恢复情况。

【疼痛治疗宜尽早进行】

疼痛一旦形成，其治疗则更加困难。因此，早期介入疼痛的治疗十分必要。

【提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛】

尽量减少阿片类药物的应用。阿片类药物一直是治疗中等至严重急性疼痛的首选药物，但其副作用限制了它们的临床应用。常见的副作用包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、便秘等，而呼吸抑制是最危险的并发症，在小儿较成人更易发生。阿片类药对静息痛有较好的疗效，但对运动痛则疗效较差，因此不利于术后的早期活动和促进恢复。考虑到阿片类药物的这些副作用和一定的临床局限性，近年来急性疼痛治疗趋向于在保证疼痛治疗效果的前提下，尽量减少阿片类药物的用量。

【个体化镇痛】

不同年龄段的患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应根据不同的手术打击以及不同大小的患者的需求因人而异，不可机械地套用特定的配方。不断地观察和评估疼痛的变化以及副作用的情况是调整镇痛方案的依据。个体化镇痛的最终目的是追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症。

【了解疼痛治疗的目标】

理想的疼痛治疗目标是达到疼痛的完全缓解，但临床实践中往往不能完全控制疼痛。因此医师对疼痛治疗的理解应该是，如果不能完全控制疼痛，应将疼痛控制在患者可以忍受和相对舒适的水平。

【规范疼痛治疗的记录、管理和组织】

尽管对患者的治疗提倡个体化，但治疗的记录和管理须规范。应设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、药物的不良反应等。特别重视疼痛和治疗的变化。

三、儿童疼痛评估的标准

处理小儿疼痛治疗中的一个重要问题是准确评估。婴幼儿受到语言能力的限制，即便儿童疼痛的主诉中也含有强烈的感情因素，这些因素使小儿的疼痛评估较成人困难。然而，充分评估小儿的疼痛是能够进行及时合理治疗的必要保证。所以强调评估应由专门受过训练并熟悉各项评估技术与指标的人员进行。小儿的疼痛评估应包括恐惧与焦虑，因此，应对小儿和家长作详细的解释，并尽可能全面地评价疼痛及患者对治疗的反应。

【婴儿】

婴儿是存在痛觉的，一些学者观察了婴儿对疼痛刺激的反应发现，婴儿受到疼痛时其哭声、面部表情、躯体活动和心率都会发生改变，而面部表情与疼痛的关系最密切。由加拿大British Columbia儿童医院制订的新生儿面部编码系统（NFCS），可以用于评估早产儿和新生儿疼痛，NFCS有10项：①皱眉；②挤眼；③鼻唇沟加深；④张口；⑤嘴垂直伸展；⑥嘴水平伸展；⑦舌呈杯状；⑧下颌颤动；⑨嘴呈O形；⑩伸舌（只用于评估早产儿）。如果患者无以上各项表现为0分，有其中1项为1分。NFCS的总分为10项之和，最低为0分。早产儿最高为10分，足月儿为9分（因“伸舌”只用于评估早产儿），分值愈高表示疼痛愈严重。将NFCS减少至5项（皱眉、挤眼、鼻唇沟加深、嘴水平伸展和舌呈杯状），提高了对疼痛评估的特异性，但并不改变其效度和敏感性。目前4岁以下小儿疼痛的评估多采用简单的行为学评估，通过测量疼痛相关的行为学表现或者对由患者父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估，然后计算其积分，主要的量表包括OPS量表（客观疼痛评分量表，objective pain scale）（表4-13），该法不需小儿参与，根据血压、哭闹程度、运动、烦躁情况及语言或形体语言进行疼痛的评估，每个指标分为3级，分别为0、1、2分。倘若各项积分之和≥6分就需要镇痛。FLACC疼痛评分法（表4-14），也叫婴幼儿行为观察法，适用于0~3岁，目前已在我国得到汉化且疼痛评估信度、效度良好，是住院患者首推的疼痛评估工具。PPPM评分量表（术后疼痛家长评估量表）（表4-15），适用于1~12岁出院患者。CRIES量表（表4-16），适用于胎龄32~60周的新生儿、婴儿术后疼痛进行评估。

注：如果PPPM或面部表情评分总分高于或等于6分，则应该给予镇痛药物。

【学龄前儿童】

学龄前儿童疼痛的测量主要通过直观形象的方法。Oucher 1988年提出了面部照片评分法（图4-10），由9张照片分别代表从最愉快至最痛苦的9个面部表情，以此对比反映疼痛的程度。另外有一种线性面部画像模拟评分法，是用一条10cm长的直线连接最愉快至最痛苦的两个面部表情，由患者自己在直线上标记出疼痛强度，这种评分法更抽象，要求患者有更高的认知能力。此外，还有颜色评分法和扑克牌评分法。

【学龄儿童】

学龄儿童有较高的认知能力，可以理解一些较抽象的概念，因而线性面部画像模拟评分法、数字评分法（0~5）及0~10cmVAS疼痛评分法更适合此年龄段患者。学龄儿童也可以用口述描绘疼痛评分法。

【青春期】

青春期已接近成年人，其认知能力也已接近成人，测定疼痛的方法可参照成人的测定方法进行，如数字评分法、口述评分法、VAS评分法和疼痛调查问卷等。

至于客观生理指标的测量，主要通过观察心率、血压和呼吸的变化来间接反映疼痛强度，但可靠性不强。

总之，由于疼痛同时受客观感觉和主观感受的影响，对于不能进行主观测量的小儿，宜将行为测量法和测定的生理指标结合起来评定疼痛强度。

四、围手术期急性疼痛的常用药物

【非甾体抗炎药（NSAIDs）】

此类药常用于小儿的轻、中度疼痛，可单独使用或复合阿片类药物应用减少阿片类药的用量，最常用的是对乙酰氨基酚（扑热息痛）和酮咯酸。

1.对乙酰氨基酚（扑热息痛）

由于其具有良好的安全用药范围和没有严重的副作用而经常被用来治疗小儿疼痛，给药途径可以分为静脉、口服、直肠给药三种。口服作为最常见的给药途径，可以每6h给予10~15mg/kg。无法通过口服给药的婴幼儿及无法进食的儿童可以采取直肠给药，剂量为20~40mg/kg，体重小于10kg者给予15mg/kg。2010年静脉注射制剂获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，而用于成人/儿童的静脉制剂在欧洲广泛应用超过20年，推荐给药剂量为新生儿、婴儿、幼儿和体重低于10kg的儿童，一次静脉注射7.5mg/kg，体重大于10kg的患者可给予15mg/kg。

2.酮咯酸

是可经胃肠外给药的非甾体抗炎药，推荐术中单次剂量0.5~1mg/kg，最大剂量30mg，每隔6h追加0.15~0.2mg/kg，最多10mg。短期治疗最多不超过48h。

【阿片类镇痛药】

1.弱阿片类药

单用非甾体抗炎药不足以止痛时，可用弱阿片类药（如可待因、曲马多）增强止痛效果。

（1）可待因：

为儿科门诊最常用的口服弱阿片类止痛药，剂量为0.5~1mg/kg，每隔3~4h一次。口服后20min产生镇痛作用，60~120min作用最强。肌内注射并不优于口服。约10%可待因在肝脏代谢为吗啡发挥镇痛作用。10%的人不能将可待因代谢为吗啡，可待因对这些人无镇痛作用。静脉给药使组胺释放，会发生过敏样反应或变态反应，哮喘与过敏体质患者禁用。

（2）曲马多：

其药效约等于可待因，1岁以下患者限制使用。市售品有50mg片剂，体重为35~55kg的儿童每次1片，每隔4~6h一次，体重超过55kg的患者每次2片，每隔4~6h一次。若出现便秘，可在用药前给患者用泻药或渗透性药物（如镁乳剂）来消除。恶心呕吐的患者口服或直肠用吩塞秦、HT ₃ 受体对抗剂（如恩丹西酮）。瘙痒者可用苯海拉明、纳洛酮或换用其他阿片类药。静脉制剂常用于术后单次注射镇痛或患者自控镇痛（PCA），恶心、呕吐发生率高，必须同时使用止吐药。

2.强阿片类镇痛药

其优点为能有效镇痛、镇静，维持血流动力学稳定，副作用可逆转。常用吗啡、芬太尼与舒芬太尼。

（1）吗啡：

对机械通气的婴儿或已经做过手术的婴儿，可以间断给予吗啡0.05~0.15mg/kg，可缓慢静脉注射给药，每隔4~6h追加一次。不足4d的足月新生儿对吗啡的清除半衰期较年长婴儿长7倍，其血浆吗啡浓度较年长儿高3倍。早产儿较足月儿对吗啡的清除慢，半衰期更长。由于这些差异，给早产新生儿及足月新生儿用吗啡时需根据药物动力学差异调整剂量。这种剂量调整对有呼吸暂停，肝衰竭或肾衰竭，神经肌肉病或脊柱裂的婴儿尤其重要。吗啡的代谢产物为6-葡糖苷酸吗啡（具有活性，镇痛作用超过吗啡）和3-葡糖苷酸吗啡（无活性，与吗啡在结合部位竞争），这些代谢产物在肾脏排泄。所以吗啡与代谢为吗啡的阿片类药（如可待因与美沙酮）对有肾衰竭的患者应谨慎合用。吗啡可引起组胺释放，对有哮喘或过敏性体质者谨慎使用。它还能引起血管扩张，使血容量过低的患者发生低血压。大剂量（如0.1mg/kg）可引起新生儿肌阵挛与惊厥。如患者在手术后有剧痛表现，可从小剂量（如0.05mg/kg）开始应用，避免出现明显的副作用。如果疼痛评分不满意，可经静脉加注氟哌利多0.1mg/kg或静脉加注芬太尼1~2μg/kg，达到满意的镇痛效果。

（2）芬太尼：

镇痛作用为吗啡的50~100倍，静脉注射后迅速作用于效应部位，无活性代谢产物。常用于短期痛性操作、手术后与烧伤镇痛。可一次性给药或持续静脉输入。静脉注射负荷量1.0~2.0μg/kg，持续静脉滴注剂量0.5~2.0μg/（kg·h）较为合适。持续静脉滴注时耐受性与依赖性迅速发生。

（3）舒芬太尼：

脂溶性高，较易通过细胞膜和血-脑屏障。镇痛作用较芬太尼强7~10倍，较阿芬太尼强20~40倍，是目前芬太尼家族中镇痛作用最强的人工合成类阿片药。舒芬太尼目前已经广泛应用于各种外科手术的术中和术后镇痛。舒芬太尼静脉给药的剂量根据手术不同而异。0.5~1μg/kg的诱导剂量可用于1h以上的手术，如果手术时间短于1h，诱导剂量应相应减少到0.3~0.4μg/kg。术后镇痛给予负荷剂量0.05~0.1μg/kg，持续输注剂量1~1.5μg/（kg·d），可维持良好的镇痛效果。

【局麻药】

较常用的局麻药有利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。可用于局部伤口浸润、神经阻滞、骶管或硬膜外给药。持续给药时应加强对小儿的观察，防止局麻药的毒性反应。

尽管说明书中不建议12岁以下儿童应用罗哌卡因，但在近些年，关于罗哌卡因在儿童应用的文献屡见报道，且大量文献指出罗哌卡因在小儿区域阻滞中具有较大的安全范围。欧洲儿科麻醉学会发表的疼痛管理的阶梯计划中推荐伤口浸润、外周神经阻滞可给予0.2%罗哌卡因，最大剂量1.5ml/kg（相当于3mg/kg），基于体表标志的髂腹股沟、髂腹下神经阻滞可给予0.2%罗哌卡因，最大剂量0.3~0.5ml/kg（0.6~1mg/kg），基于体表标志或超声引导下的骶管阻滞可给予0.2%罗哌卡因1.0ml/kg（幽门环肌切开术可给到1.5ml/kg），阴茎背神经阻滞0.2%的罗哌卡因可给予0.1~0.2ml/kg。超声引导下的腹横肌平面阻滞（TAP），0.2%的罗哌卡因可给予0.2~0.5ml/kg。

【其他】

可乐定是一种镇痛辅佐药，作用于脊髓背角α肾上腺素能受体，增强局麻药的作用，常用于骶管或硬膜外给药。0.2%的罗哌卡因与布比卡因的骶管阻滞后加入2μg/kg的可乐定能够延长镇痛时间，然而可乐定对于新生儿与小婴儿可能是不安全的。因为有病例报道，一个两个星期左右大的新生儿存在可能与骶麻内可乐定相关的危及生命的呼吸抑制。

氯胺酮是小儿门诊手术及基础麻醉的主要药物，与咪达唑仑合用，可减少患者在苏醒期所发生的异常反应，如幻觉、噩梦等，也可减少喉痉挛的危险。氯胺酮在成人阿片类治疗时已经显示出具有减低阿片类耐药性和呼吸抑制发生的作用，这些发现表明，在平衡镇痛中给予小剂量氯胺酮可能是今后儿童疼痛研究中一个非常有意义的领域。

五、围手术期急性疼痛的给药方法

小儿围手术期急性疼痛的治疗应该从术中开始，因为在疼痛发生之前即开始降低中枢神经的敏感性，就能够消除或减轻急性疼痛引起的行为改变，术后镇痛效果必然加强。围手术期疼痛治疗本来就包括术中和术后，因为术中麻醉监测和管理严密（特别是循环与呼吸的管理），如有问题处理比较及时，所以应该加强术后的疼痛治疗管理。

【表面麻醉的应用】

EMLA局麻贴膜和芬太尼经皮敷贴剂（transdermal therapeutic system，TTS）。EMLA严格地说不是用于围手术期镇痛治疗，只是一种有局部表面麻醉作用的贴膜，每一片EMLA 1g含利多卡因25mg和丙胺卡因25mg，用于贴在手术中拟进行静脉穿刺的局部以避免小儿静脉穿刺的痛苦，一般提前45min贴敷，大约可达到80%无痛，20%轻痛。TTS原用于敷贴以减轻癌痛，TTS每一贴剂25μg/h相当于口服吗啡90mg/d，维持量因人而异（72h更换一次），一般局部皮肤清洁后贴敷于上臂或躯干（胸部）。

【全身给药】

轻度疼痛可口服或直肠内给予非甾体抗炎药。对有静脉通路的患者也可单次静脉注射镇痛药物，尽可能不用肌内注射的方法。由于单次静脉注射维持时间短，血药浓度不平衡，推荐持续静脉输注或采用PCA技术。持续静脉输注能提供恒定的镇痛效果，且较少出现不良反应，优于肌内注射和单次静脉注射。在小儿大手术后，持续输注吗啡7.5μg/kg即可产生充分的镇痛。但由于不同年龄组小儿对吗啡的消除半衰期不同，长时间输注仍可能造成蓄积，可引起呼吸抑制等不良反应，需要严密的观察及监护。具体的应用推荐剂量见表4-17。

近年来，PCA技术广泛应用于成年人的术后镇痛。成人PCA的安全特征是，当血浆浓度上升时，患者入睡，就会自动停止按压按钮，从而预防了用药过量。对于年龄较大的儿童采用PCA镇痛也是安全可行的，小儿PCA应用的年龄下限各医院不同，但一般在6~8岁。在一些医疗机构，对那些不能自己按压的小儿多由护士或经过培训的父母控制PCA按钮。推荐用法见表4-18。

【外周神经阻滞】

外周神经阻滞应用广泛，操作简单，在术后相当的时间内减轻疼痛，还可以避免硬膜外阻滞的一些副作用，如：尿潴留、低血压、神经损伤等。可单独或与全身用药联合用于小儿术后镇痛。其代表性的技术如包皮环切行阴茎背神经阻滞，是一种用于阴茎手术术后镇痛的常规技术。髂腹股沟和髂腹下神经阻滞因为其安全、有效通常被应用于腹股沟区域手术，例如疝气手术。在疝气手术术后镇痛方面，髂腹股沟神经阻滞毫无疑问优于骶管阻滞；小儿开胸术后，采用肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞以及竖脊肌阻滞等；单侧或双侧肋下的腹横肌平面阻滞应用于腹腔镜手术及开腹手术均能产生良好的镇痛作用，其效果均优于单纯全身用药。此外，唇裂手术后采用眶下神经阻滞，也是简便而有效的镇痛方法。

【切口注射】

使用于一些小手术的术后镇痛，通常于手术结束时由外科医生实施。

【局部阻滞】

与成人相比，局部阻滞很少用于小儿。在20世纪80—90年代，一小部分专家开始热衷于应用儿童局部阻滞，而无相关的副作用的报道。当前，许多麻醉医生已经广泛地应用局部阻滞。

1.骶管阻滞

小儿骶裂孔体表标志明显，穿刺成功率高。硬脊膜外间隙组织疏松，便于药液扩散。婴幼儿骶管阻滞时，上界平面很容易达到T ₄ 水平，因此常用于小儿腹部以下手术的术后镇痛。常用药物为布比卡因、罗哌卡因、吗啡等，或为局麻药与阿片类药合用。首次药液的容量由患者的体重和所需阻滞节段数决定，每一节段所需局麻药（ml）=0.056×体重（kg）。若置入硬膜外导管，可间断或持续追加局麻药。骶丛阻滞成功率96%，但在7岁以上小儿，由于骶裂孔缝隙变得狭小，造成穿刺困难，阻滞失败率达14.5%，且该年龄组小儿，硬脊膜外脂肪组织为致密组织所代替，使得阻滞范围难以确定。

2.硬膜外阻滞

小儿硬膜外阻滞具有良好的血流动力学稳定性，尤其在6岁以下小儿，即使是高位胸段硬膜外阻滞也不例外，发生低血压的概率较低。这是小儿镇痛有别于成人的另一特点。硬膜外阻滞可用于包括新生儿在内的各年龄组的小儿，适用于大手术、胸壁或胸部手术术后镇痛。硬膜外穿刺需由技术熟练的麻醉医师实施，避免发生穿刺并发症。

单次给药适用于较小手术或门诊手术术后镇痛。小儿硬膜外用吗啡最小剂量尚未确定。间歇给予吗啡的有效安全剂量为：3~7岁1mg，7~10岁1.5mg，10~13岁2mg。稀释至5ml，单次注射。临床上根据需要，每6~8h给予30~50μg/kg，按此剂量给药，避免发生呼吸抑制，尤其是避免延迟性呼吸抑制很重要。

Taylor等首次提出小儿硬膜外吗啡持续滴注，负荷量30μg/kg后，以3μg/（kg·h）滴注。芬太尼则很少单独用于小儿硬膜外镇痛，临床上多与布比卡因联合用药，但芬太尼负荷量2μg/kg后，继以0.2μg/（kg·h）持续滴注，可提供与吗啡相当的镇痛效应。

硬膜外阻滞单用局麻药时，布比卡因以0.7mg/（kg·h）滴注是安全的，新生儿滴速不应超过0.2~0.25mg/（kg·h），不良反应的发生率很低。硬膜外持续给药时，必须严密观察患者，常规备有给氧装置，至少要具备简易人工呼吸囊和面罩。

六、围手术期急性疼痛的阶梯管理方案

在实施围手术期急性疼痛管理阶梯方案之前，首先我们第一步应该是评估某一类型手术目前的疼痛管理状况，所使用的药物以及所开的剂量是否得到执行可以作为有用的基线评估。建议在住院期间最好使用经过验证的与年龄相适应的疼痛评估工具进行标准化的疼痛评估。如果发现缺乏足够的疼痛管理，就需要采取措施来改善疼痛管理并评估结果。将疼痛视为类似心率、血压等生命体征来管理是一种有效的方法，可以将疼痛评估纳入图表、护理程序和教育计划中。

围手术期急性疼痛的阶梯管理方案包括三个水平：基础水平、中等水平及高级水平。其目标是达到并保持疼痛评分低于4分（在10分的范围内）。对于不同类型的手术，术中及术后的每个水平的管理方法不同。几种常见手术，包括腹股沟疝修补术、包皮环切术、幽门环肌切开术、阑尾切除术及四肢骨折的疼痛管理建议（表4-19~表4-23）。

七、疼痛治疗期间副作用的产生及处理

【过度镇静】

过度镇静的开始是用药过量的早期重要的临床指征，应能警醒护理人员及医师降低输注速度并更加仔细地观察患者。

【呼吸抑制】

呼吸抑制是阿片类药物应用于小儿疼痛治疗最让人担心的一个副作用，与镇痛药用量有关。阿片类药物对中枢神经作用即将过量的标志为越来越强的镇静及越来越低的呼吸深度。当观察到此类症状时，可首先减少阿片类药物应用的速度，必要时静脉注射纳洛酮进行拮抗。按标准程序给予纳洛酮（静脉或肌内注射0.01~0.1mg/kg），始用低剂量，再用2倍剂量，每隔30~60s一次，至呼吸正常后延长用药间隔时间。

【恶心呕吐】

阿片类药物刺激脑髓质的化学感受器产生恶心呕吐，常发生在较大的儿童。恶心呕吐是术后镇痛过程中最常出现的并发症，因此建议在应用PCA镇痛时应常规地预防性地给予抗呕吐药。抗呕吐的药物可选用异丙嗪、小量氟哌啶或新的5-羟色胺受体拮抗类药物如：恩丹西酮和多拉西酮。目前，最常用的抗恶心呕吐药物是恩丹西酮，应在患者出现恶心呕吐之前给予。

【瘙痒】

在硬脊膜外腔应用阿片类药物时很常见，产生的机制不清。抗组胺药物常用来拮抗，有镇静作用，婴幼儿慎用。小剂量的纳洛酮是安全有效的。

【尿潴留】

常发生在椎管内应用阿片类药物时，可酌情留置导尿管，也可用小剂量纳洛酮拮抗。

小儿围手术期疼痛管理的逐步开展，不仅可以减轻患者的痛苦，而且可以减少并发症和死亡率，促进儿童的康复。有必要指出，在小儿疼痛管理期间，应格外加强医护之间的合作，有受过充分训练的护士群体参加，是安全所需，绝非复杂的电子监护系统所能代替的。

（王芳） HM7tpsTfJOSVoUu9h/FdIueqrbYchQcyNAOe2N/fzkjytsfw7jyIL4wikeJKWkER