第四节
小儿麻醉管理

一、小儿麻醉期间液体管理

要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。不同时期的儿童液体总量、体内分布（表4-3）。

液体需要量与能量消耗有关，每消耗100卡能量需补液100ml。小儿每日生理液体需要量（表4-4）。

2岁以上小儿简单算法：10kg内小儿生理需要量是4ml/（kg·h）；10~20kg 小儿生理需要量，第一个10kg 是4ml/（kg·h），超过10kg 部分是2ml/（kg·h）；20kg以上小儿生理需要量，第一个10kg是4ml/（kg·h），第二个10kg 是2ml/（kg·h），超过20kg部分是1ml/（kg·h）。

【术前补液】

患者应在术前补足体液，纠正酸碱及电解质紊乱。包括禁食水期间生理需要量、呕吐腹泻丢失量、发热丢失量（体温每升高1℃，液体需要量增加7%~13%）。多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑。

【术中补液】

包括以下几部分：

1.生理维持量　按日需要量补充。

2.术前欠缺量　此部分为术前补液尚未输入的液体，麻醉后1h补充余量的1/2，以后的2h每小时补充1/4。

3.麻醉导致的液体丢失量　主要是血管扩张导致血容量相对减少，血管内液体向组织间液渗入增加。气管插管小儿无湿化装置，吸入气体干燥，则呼吸道丢失水分较多。

4.手术导致的液体丢失量　主要包括手术创伤导致血浆和间质液经损伤的毛细血管渗入第三间隙，开胸开腹手术内脏器官液体的蒸发及手术失血；肠管或肺脏暴露如阑尾切除术、肠切除吻合术、肺叶切除术等需补充2~4ml/（kg·h）的液体；两个体腔的暴露如腹会阴手术、胸腹联合手术需补充4~6ml/（kg·h）的液体。

5.其他原因　小儿发热时，体温每升高1℃，需增加输液量12%；麻醉机无湿化装置时增加输液量1~2ml/（kg·h）。

6.小儿手术期间损失的主要是细胞外液，故应输注复方乳酸钠山梨醇液（平衡液）。新生儿由于体内糖原少，利用低，术中应给予5%葡萄糖液，维持机体对能量的需求。

【儿童输液注意事项】

1.小儿输液的安全范围小，建议婴幼儿术中补液使用输液泵控制或选用带有计量的输液器。

2.补液速度强调个体化，根据患者对补液的反应及时对补液量和速度作出调整。

3.判断输液量是否合适最重要的方法是持续监测心血管指标和尿量，尽可能维持血流动力学稳定，必要时可建立有创动脉压和中心静脉压监测。

4.对胶体的使用要慎重，对于早产儿、新生儿及婴儿，5%白蛋白仍是较好的选择。

【失血与输血】

小儿术中失血量小于全血量的10%时不需输血，10%~20%时考虑输血，超过20%必须输血。估计血容量新生儿80ml/kg，幼儿75ml/kg，学龄儿童70ml/kg。

1.失血量的估计

不同年龄儿童失血与血容量的关系见表4-5。

（1）轻度失血（全血量10%以内）：

肉眼可见失血；血压下降5%~15%；静脉充盈不甚明显；尿量减少，中心静脉压下降。

（2）中度失血（全血量10%~20%）：

可见明显失血；血压下降10%~25%；静脉萎陷；心音减弱；身体末端发凉；血细胞比容下降；尿量明显减少，尿渗透压及尿比重增加；囟门凹陷；结膜苍白；脉搏微弱；毛细血管再充盈减慢，中心静脉压可降至零。

（3）重度失血（全血量20%以上）：

可见大量失血；血压下降超过20%；心音减弱；全身皮肤苍白；无尿；体温下降；脉搏细弱或摸不到。

2.小儿允许失血量

当血细胞比容低于0.3或失血量超过10%应开始输血，维持正常的血容量。在允许的失血量内补液维持血容量，超过预期的血细胞比容标准就需要输注一定的红细胞来维持血细胞比容（表4-6）。

（1）最低允许血细胞比容：

血细胞比容正常值：男：0.40~0.50；女：0.37~0.43；儿童（5岁）0.38~0.44；婴幼儿（3个月）：0.35~0.40；新生儿0.50~0.58；最低允许血细胞比容0.30。

（2）小儿允许失血量：

小儿全血容量（EBV）=80ml/kg；

红细胞量（ERCM）=EBV×Hct/100；

Hct为30%的红细胞量（ERCM ₃₀ ）=EBV×30%；

允许红细胞丢失量（ARCL）=ERCM-ERCM ₃₀ ；

小儿允许失血量（ABL）=ARCL×3

3.自体输血

（1）贮存式自体输血：

术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间使用。

（2）急性等容性血液稀释：

急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量的自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，以减少手术出血时血液的有形成分丢失。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况，将自体血回输给患者。

ABL.允许失血量

（3）回收式自体输血：

血液回收是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。

目前以应用血液回收机失血回输最为常用。回收血液的禁忌证：血液流出血管外超过6h；怀疑流出的血液含有癌细胞；怀疑流出的血液被细菌、粪便等污染；流出的血液严重溶血。和白细胞滤器联合使用时，可适当放宽使用适应证。

4.成分输血

把全血的4种成分进行分离，以提供患者需要的成分，最大限度地发挥血液各成分的作用（表4-7）。

注：ACD（A.枸橼酸；C.枸橼酸三钠；D.葡萄糖）保护液；CPD（C.枸橼酸三钠；P.磷酸盐；D.葡萄糖；以及枸橼酸、腺嘌呤）保护液

【监测输液量】

由于小儿的个体差异，理论输液值与实际需要量存在一定的不同，所以在麻醉过程中监测输液量极为重要。观察血容量最简单有效的方法是测心率和血压，超过2h的手术均应留置导尿管，尿量维持1~2ml/（kg·h）。少尿说明血容量不足，但应除外低血压、肾衰竭等造成的尿量减少。对术中有大量失血、失液或手术时间长的患者，应进行有创动脉血压监测，与尿量、心率同时监测，可及时动态反映血容量的变化。

二、小儿麻醉期间呼吸管理

【维持正常呼吸功能】

机械通气时要根据小儿的 P _ET CO ₂ 、经皮动脉血氧饱和度（SpO ₂ ）、气道压、肺顺应性调节潮气量、呼吸频率、吸呼时间比等参数，维持正常呼吸。自主呼吸的小儿要仔细观察呼吸频率、节律、幅度和皮肤黏膜颜色变化，及时发现异常，必要时采用面罩或导管吸氧。

【自主呼吸期间异常表现】

1.呼吸过缓，幅度减小

多为麻醉药抑制、麻醉平面过高所致。

2.呼吸抑制

患者通气不足，但呼吸道通畅；为麻醉药抑制引起，需加压给氧至呼吸恢复正常。

3.呼吸道梗阻

包括舌后坠、分泌物阻塞、喉痉挛、支气管痉挛、误吸等。舌后坠是因为舌肌和下颌松弛阻塞呼吸道，导致缺氧发生，上提舌肌或放置口咽通气道即可解决问题。喉痉挛是在麻醉较浅时，咽喉部受外部刺激或手术牵拉腹膜、胆囊、肛门等而发生，是一种保护性反射。轻度喉痉挛仅有喉鸣，无刺激后可逐渐恢复；中度喉痉挛出现缺氧发绀，需解除刺激、加深麻醉同时面罩加压给氧；重度喉痉挛时，呼吸道完全闭塞，无法加压给氧，必须给予肌松药后控制呼吸。

【控制呼吸期间呼吸管理】

1.机械通气方式

控制呼吸是呼吸机按预设的通气频率、通气量或通气压力、吸呼时间比供气的通气方式。

（1）定容控制呼吸：

是根据小儿潮气量预设通气量和通气频率的通气方式，通气量为控制参数。吸气开始后气体输送入肺泡，气体流速均匀，达到预设通气量，改为呼气模式，压力波形呈峰状，小儿通气量6~10ml/kg。

（2）定压控制呼吸：

是预设气道压力和通气频率的通气方式，压力为控制参数。预先设置的时间作为吸气末信号，流速先快后慢，气道压力快速达到预置水平，并在整个吸气期间维持这一水平，吸气峰压恒定，气体分布均匀，氧合良好，但阻力低的肺泡通气过度，易使通气血流比值（V/Q比值）失调。新生儿气管细小，气道阻力高，肺顺应性差，宜使用定压控制呼吸，防止气压伤，也减少机械通气期间气体的泄漏。吸气峰压一般维持在12~20cmH ₂ O，最大不得超过30cmH ₂ O。

（3）呼气末正压通气：

指呼气末期呼吸道内的压力仍高于大气压。呼气末正压通气可防止呼气末肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，提高PaO ₂ ，减少肺内分流，但心血管和肾脏等脏器功能因气道压升高而受影响。小儿呼气末正压范围4~10cmH ₂ O，以达到最好肺顺应性。

2.机械通气参数

（1）呼吸频率：

机械通气时为使通气均匀，改善氧合，降低对血流动力学的影响，通气频率的设置较小儿自主呼吸时的频率慢。呼吸频率一般调整至20~40次/min。

（2）吸入氧浓度：

根据患者不同病情调节，一般主张FiO ₂ 0.8~1.0时不超过6h，FiO ₂ 0.6~0.8时不超过12~24h。麻醉期间以吸入50%~70%氧气为宜，新生儿更不宜长时间吸入纯氧，吸入氧化亚氮时氧浓度不宜低于30%。

（3）吸气呼气比：

无明显肺疾患的患者设为1∶（1.5~2），肺顺应性差的患者可设为1∶1，增加吸气时间提高氧合。

（4）通气量：

小儿通气量6~10ml/kg。

【小儿机械通气的肺保护策略】

机械通气本身是非生理性的，常规应用可能引起患者肺损伤或使原有的肺损伤加重，导致所谓的“呼吸机所致肺损伤”。经多年研究提出“肺保护性通气策略”，这一方法包括：

1.限制潮气量和气道压，即用小潮气量进行机械通气。

2.在吸气时加用足够的压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用适当的呼气末正压（PEEP）保持肺泡开放，即“肺开放”策略。

【单肺通气】

由于胸腔镜手术在小儿胸外科的普遍应用，单肺通气可提供更好的术野和更安全的麻醉管理。目前已有的小儿肺隔离方法分以下4种（表4-8）：

1.单腔气管导管插入健侧主支气管，若导管的口径许可，可用纤维支气管镜协助定位，将更安全、可靠、快捷。此外，听诊法也可推断定位，确定最佳深度。

2.支气管堵塞器堵塞患侧主支气管，可以通过气管导管内放置和导管外放置阻塞器，年龄小的儿童多采用后者。在纤维支气管镜的协助下，将支气管堵塞器的气囊送至患侧主支气管的合适部位，气囊充气以堵塞患侧主支气管。

3.使用双腔支气管插管。

4.CO ₂ 人工气胸单肺通气此方法只应用于新生儿，但围手术期对血流动力学影响较大。

三、小儿麻醉期间循环管理

【高血压】

1.原因

麻醉减浅、手术机械刺激、二氧化碳蓄积、内分泌疾病如嗜铬细胞瘤、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）结扎等。

2.防治

正确分析原因对症治疗。

【低血压】

1.麻醉因素导致的低血压

椎管内麻醉造成阻滞区域内交感神经广泛阻滞，血管扩张，导致血管容积扩大，血容量相对不足，严重时心率减慢。加快输液，必要时静脉注射麻黄碱可维持血压正常。所有麻醉药对心肌都有不同程度的抑制作用，麻醉医师应对所用麻醉药全面了解，针对不同手术、不同患者、不同操作正确判断，合理应用麻醉药品。全身麻醉或椎管内麻醉时，由于交感神经阻滞，机体丧失维持血压平衡的代偿功能，体位变动易引起直立性低血压，麻醉医师应充分注意。

2.手术因素导致的低血压

术中失血、手术操作压迫心脏或腔静脉、纵隔移位主动脉扭曲、植入异物过敏等多种因素都可导致术中低血压，麻醉医师细心的观察，正确的判断和防治是手术成败的关键。

3.神经反射性低血压

手术操作刺激自主神经，引起神经反射，导致循环功能紊乱。麻醉前静脉注射阿托品可防治反射性低血压，暂停手术、充分供氧、局麻封闭使循环情况逐渐缓解。引发低血压的神经反射包括腹腔神经丛反射（手术牵拉腹膜、内脏时的反射，胆心反射等）、盆腔神经丛反射（直肠心脏反射、直肠喉反射、肛门心脏反射、膀胱尿潴留导致血压下降）、迷走-心脏反射（眼心反射、心包反射、气管插管导致迷走神经自身反射等）、压力感受器反射（体位变动时导致的低血压）。

【心律失常】

小儿心脏功能良好，代偿能力强，围手术期很少出现心律失常。麻醉药物或手术操作导致心律失常多为暂时性，不需特殊处理。但婴幼儿易出现术中低体温，心率减慢，33℃以下易出现室性期前收缩，28℃可出现心室纤颤，更低温度会造成心搏骤停。

四、小儿麻醉监测

【临床观察】

尽管围麻醉期各种仪器监测越来越完善，但临床上通过视、听、触的直接观察仍是重要的监测方法，麻醉医师通过大量的临床病例，仔细地观察，积累丰富的经验，才能及早发现异常情况。

1.视

观察皮肤黏膜颜色，苍白多由血管收缩、心输出量下降、失血过多导致；发绀时术野血色变暗，提示有低氧血症；皮肤发花提示休克已经存在。流泪、吞咽是浅麻醉的表现。

2.听

注意呼吸音及心音的变化。喉痉挛出现高音调吸气性喘鸣音，支气管痉挛出现哮鸣音；心音减弱低钝是低血容量的早期反应。

3.触

通过接触患者皮肤了解体温，触诊脉搏强弱及脉率了解循环功能情况。

【循环功能监测】

1.心率

最基本的监测项目之一，及时反映小儿生命情况。

2.无创血压

血压袖带宽度应为小儿上臂长度的2/3，过宽测的血压偏低，过窄测的血压偏高。

3.心电图（ECG）

监测每次心搏活动，监测心脏心律、传导情况及心肌供血，及时识别心律不齐、传导阻滞及心肌缺血。但心电图不能提示心脏泵功能和外周循环状态，必须结合其他监测项目才能加以判断。

4.有创动脉血压

是一种有创监测血压方法。常为左侧桡动脉穿刺置管，连续监测动脉压，反映平均动脉压的即时变化情况。

（1）适应证：

接受复杂、重大手术，如体外循环下心脏直视手术或肝移植手术，需持续监测血压变化者；血流动力学不稳定的患者，如严重创伤、多脏器功能衰竭、休克、嗜铬细胞瘤切除、有纵隔移位的胸腔手术；术中需进行血液稀释、控制性降压的患者；无法测量无创血压者；需指导心血管活性药物使用及持续血药浓度监测的患者；需反复抽取动脉血行血气分析等检查的患者。

（2）禁忌证：

穿刺部位或附近存在感染、外伤者；凝血功能障碍或机体高凝状态者；有出血倾向或抗凝治疗期间者；合并血管疾患如脉管炎等的患者；手术操作涉及同一范围部位的患者。

（3）方法：

穿刺时患者采用仰卧位，手臂平伸外展，手掌朝上，将纱布卷放置患者腕部下方，使腕关节抬高平展，腕关节处于轻度过伸状态。穿刺时将穿刺者左手的示指、中指、环指自穿刺部位由远心端至近心端依次轻放于患者桡动脉搏动最强处，指示患者桡动脉的走行方向，示指所指部位即为穿刺的“靶点”，穿刺点一般选择第二腕横纹处，三指所指线路即为进针方向，对于小婴儿，示指指肚可替代三指完成操作。动脉导管置入包括直接穿刺法、穿透法和B超引导下穿刺置管术。直接穿刺法：确定动脉的搏动部位和走向，选好进针点，针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角一般为20°~30°，缓慢进针，当发现针芯有回血时，穿刺针继续向前推进1~2mm，针芯仍有回血，略退针芯，仍见持续回血，可向前推送外套管，随后撤出针芯，此时套管尾部应向外搏动性喷血，说明穿刺置管成功。此法损伤小，但操作需经验积累，适用于细小动脉的穿刺置管。穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进2~3mm（撤出针芯无回血即可），然后撤出针芯，将套管缓慢后退，当出现喷血时停止退针，并立即将套管向前推进，送入时无阻力感且持续喷血，说明穿刺成功。

（4）动脉压波形意义（图4-1）：

①收缩期上升支：与压力上升速率（dp/dt）相关，粗略反映心肌收缩力；②收缩期峰值；③收缩期下降支：大致反映外周阻力；④重搏切迹：主动脉瓣关闭；⑤舒张期血液流向外周血管；⑥舒张末期压力

心室收缩期左心室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形，跟随在ECG的T波之后。重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。在主动脉内的血液向外周动脉流动的过程中，也可以产生第二波峰，它因测压部位不同而变化，在桡动脉压力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股动脉压力波通常只显示一个压力波峰。

5.中心静脉压（CVP）

指上腔或下腔静脉即将进入右心房部位的压力。反映右心室前负荷及回心血量的排出能力，即右心功能状态。CVP值的高低与静脉回心血量、肺血管阻力及右心功能等有关，但其并不能反映左心功能。正常中心静脉压值5~15cmH ₂ O。

（1）适应证：

行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失；手术本身可引起血流动力学的显著改变；术中需施行血液稀释或控制性降压。术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭；危重患者便于术后监测；建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周静脉通路不能满足补液需要。

（2）禁忌证：

穿刺部位存在感染、凝血功能障碍患者为相对禁忌。对于患有上腔静脉综合征、近期安装过起搏器的患者，不能通过上肢静脉或颈内静脉穿刺置管测定压力，而应选择股静脉。测定中心静脉压常选用右颈内静脉、右锁骨下静脉，小婴儿也可穿刺股静脉。

（3）并发症：

损伤血管、心脏，严重者可出现心脏压塞；气胸、血胸或血气胸；空气栓塞；血栓性静脉炎、感染。近年来随着超声技术的发展，超声引导下深静脉穿刺置管术可明显提高穿刺置管成功率，减少穿刺时间与次数，减少相关并发症的发生。

临床监测CVP主要用于评估回心血容量及右心射血功能，动态地观察CVP的变化，同时结合动脉血压来综合判断（表4-9）。

【脉搏氧饱和度】

根据血红蛋白光吸收特性设计的，用于监测组织氧合功能，反映循环功能状况。

1.测量方法

探头固定在小儿手指、足趾、耳垂等处，婴儿可固定在手掌或足底，使红外线发射和吸收装置相对。

2.正常值

吸空气时正常学龄儿SpO ₂ 95%~97%，新生儿91%~94%。

3.影响因素

（1）在心搏骤停时无法检测SpO ₂ ，波形为直线；休克、血容量降低、低体温导致四肢血流减少，SpO ₂ 波幅降低。

（2）血红蛋白低时，SpO ₂ 数值可以正常，但SpO ₂ 波幅降低。

（3）探头接触手指部位不应涂抹指甲油等有色染料，否则会影响SpO ₂ 数值准确性。

（4）肤色、黄疸、静脉用染料深肤色可使PO测量信号减弱，以致产生错误的SpO ₂ 值。黄疸对通常使用的PO所测得的SpO ₂ 无影响。静脉注射亚甲蓝、靛氰绿和酸性靛蓝等染料可引起SpO ₂ 突然降低，开始变化时间为注射后1~2个循环时间（30~45s），注射后30min，SpO ₂ 逐渐恢复至注射前水平。其中，亚甲蓝引起的降低最为明显，酸性靛蓝最轻。

（5）测量环境：环境光的闪烁频率与PO发光二极管的光闪烁频率相近时，可使SpO ₂ 假性增高。机体受测部位的活动，特别是颤抖时，可使SpO ₂ 降低甚至不能读取。

（6）胎儿血红蛋白对SpO ₂ 测量无影响。

（7）血管扩张剂可使SpO ₂ 轻微下降。

（8）病理性静脉搏动（如三尖瓣关闭不全）时，SpO ₂ 假性下降。

【呼吸功能监测】

1.潮气量及分钟通气量

不同年龄儿童的潮气量及分钟通气量不同（表4-10）。

2.血气分析

对确定麻醉机的通气参数，测定酸碱平衡，纠正电解质紊乱有重要意义（表4-11）。

【呼气末二氧化碳监测】

美国麻醉医师协会规定呼气末二氧化碳分压（P _ET CO ₂ ）是麻醉期间基本监测项目之一，CO ₂ 产量、肺泡通气量、肺灌流量三者共同影响P _ET CO ₂ 。

1.正常

P _ET CO ₂ 波形图（图4-2，图4-3）机械控制呼吸的CO ₂ 曲线图和肺泡气平台表现规则而均齐，正常一呼吸周期P _ET CO ₂ 波形图近似矩形如图4-2，PQR为呼气期，RS为吸气期。整个周期分4个时相：Ⅰ时相，相对于AB段，位于基线零点，代表吸气终止，呼气开始，气道内为解剖无效腔气体。Ⅱ时相，相对于BC段，为陡直上升段，呈S形，代表无效腔气体和肺泡气体混合过程。Ⅲ时相，相对于CD段，呈水平线或轻度上升，为呼气平台，代表肺泡排出的混合气，其末尾最高点R即为监测仪器显示的P _ET CO ₂ 值。Ⅳ时相，相对于DA1段，为陡直下降段，降至基线，代表呼气终止，吸气开始，新鲜气体进入气道，一个呼吸周期结束。Ⅱ、Ⅲ时相间的夹角称α角，间接反映V/Q比值，α角增大说明无效腔量增多。

2.异常P _ET CO ₂ 波形图及分析

（1）基线抬高（图4-4）：表示 CO ₂ 再吸入。正常时PI CO ₂ 接近为零，CO ₂ 重复吸入致使基线抬高。常见呼吸回路异常，如钠石灰耗尽、呼吸活瓣失灵，婴幼儿呼吸回路过长，无效腔增加。

（2）基线下降（图4-5）：CO ₂ 监测仪零点下降所致，需定期进行CO ₂ 定标，以确保监测结果的准确。

（3）Ⅱ时相呼气上升支延长，斜率增大（图4-6）为呼出气流受阻表现。如哮喘发作、支气管痉挛、气管导管扭曲、气管或气管导管有异物不全阻塞、气管插管套囊疝等。

（4）呼气平台向上斜行，α角增大（图4-7）提示生理无效腔量增多。

（5）呼气平台升高（图4-8）：提示呼吸回路 CO ₂ 增多。多见于通气不足、CO ₂ 产量增加（如体温升高、甲状腺危象等）、突然放松止血带、腔镜手术时CO ₂ 吸收、静脉输注碳酸氢钠过快。新生儿代谢量大，CO ₂ 产生多，呼气平台较成人高。呼吸机频率过快造成通气量低时也可形成呼气平台升高。

（6）呼气平台降低（图4-9）：提示呼吸回路 CO ₂ 减少。见于通气过度。休克、低血压、低体温（CO ₂ 产量降低）、心排出量降低等致使肺血流量减少时，即使通气正常也表现为呼气平台降低。

3.临床应用

（1）判断通气功能：

正常 P _ET CO ₂ 值为0.33~0.6kPa。多数情况下P _ET CO ₂ 值能准确反映PaCO ₂ 值，帮助麻醉医师准确使用麻醉机，调节呼吸参数，避免过度通气或通气不足。

（2）及时发现各种障碍：

呼吸管道脱落时曲线突然跌落至零；气管插管插入食管或脱入口腔，曲线消失或杂乱变化；气道漏气、吸呼气阀门失灵、钠石灰失效等有相应的曲线变化。

（3）反映围麻醉期患者情况：

出现肺栓塞时Pa-ETCO ₂ 曲线突然降低；低体温、休克、低血容量、心力衰竭时Pa-ETCO ₂ 曲线逐渐降低；恶性高热时Pa-ETCO ₂ 曲线不明原因的升高达正常的3~4倍。

（4）注意事项：

呼吸回路中水汽聚集在采样管，可使仪器失灵。回路内气体采样损失可达100ml/min，麻醉机气体流量不可太低。婴幼儿监测受呼吸参数影响大，呼吸频率>30次/min，潮气量小时，呼气不完全，P _ET CO ₂ 值偏低。

【挥发性麻醉药浓度监测】

监测挥发性麻醉药浓度对指导麻醉实施，提高麻醉安全有重要意义。监测吸入气和呼出气中麻醉药浓度，可正确评估患者对麻醉药的耐受量和反应，排除个体差异性，安全有效地使用吸入麻醉药，且为麻醉医师精确了解麻醉深度、掌控患者苏醒时间提供依据。

【麻醉深度监测】

小儿对麻醉药的反应存在个体差异，监测麻醉深度为防止术中知晓，维持术中麻醉深度，掌控苏醒时间提供参考依据。

1.临床体征

观察小儿的呼吸、循环、骨骼肌、眼部体征，是麻醉深度监测的基本方法。

（1）呼吸系统变化：

浅麻醉时呼吸浅快，分钟通气量增加，出现呛咳反射。

（2）循环系统变化：

麻醉变浅时血压升高，心率加快。

（3）眼部变化：

适当麻醉深度时瞳孔中等偏小，麻醉过深过浅瞳孔均扩大，但浅麻醉时存在对光反射，眼球出现运动、流泪等体征。

（4）其他体征：

如肠鸣音增加；吞咽呕吐反射出现；肌肉紧张，身体四肢轻微活动等。

2.仪器监测

（1）诱发电位：

通过外周神经受刺激时，冲动传导通路各级神经元的电兴奋变化反映麻醉深度。测量方法有躯体诱发电位和视觉诱发电位。

（2）脑电图（EEG）：

深麻醉时以δ波为主，波幅低、频率慢。清醒时以θ波为主，波幅增高、频率加快。但脑电图受许多因素影响，不能准确地反映麻醉深度变化。

（3）脑电双频指数（BIS）：

包括原始EEG 信息，而且排除了许多对EEG信息的干扰因素，使其较准确地反映大脑皮质的抑制程度。BIS值0~100，数值越大越清醒。儿童术中BIS值40~60，可维持较好的麻醉深度。新生儿、婴幼儿应用BIS时个体差异较大，清醒状态下即可呈现低BIS值，有时可达30~40，故3岁以下小儿应用BIS时，应知道小儿基础BIS数值，对应参考比较。

【神经肌肉功能的监测】

对使用肌松药的患者应监测神经肌肉阻滞情况。通过刺激尺神经拇内收肌，观察其收缩反应，正确掌握肌松药用量；手术完毕根据4个成串刺激的比值，决定气管插管的拔除。不需要用药前对照值，根据T ₄ 与T ₁ 比值可判断神经肌肉阻滞的类型和程度。其中第1个颤搐高度即作为第4个颤搐高度的对照值，当神经肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致，幅度也不变。给予非去极化肌松药阻滞可出现不同的4个成串颤搐比值，每串中第2、3、4个颤搐逐渐衰减，即4个成串比值不变幅度随阻滞深度而下降（表4-12）。

注：当4个成串刺激比值>0.70时，神经肌肉阻滞已大部恢复，患者可伸舌及抬头5s。VC.肺活量；VT.潮气量

【体温监测】

新生儿中枢体温调节机制不完善，受某些解剖和生理因素的限制，只能在很小的环境条件变化范围内维持体温恒定，足月儿在外周温度22℃时就开始体温下降，早产儿则需要更高的环境温度才能维持体温正常。婴儿皮肤薄，通透性好，体表面积大，体热容易通过皮肤的蒸发、辐射、对流和传导散发到外界，体热散失快，造成手术期间体温下降。新生儿无颤抖产热，热能的生成主要靠非颤抖性产热。受冷后体内去甲肾上腺素生成增加，去甲肾上腺素增加棕色脂肪的代谢活动，产生热能。但去甲肾上腺素同时收缩肺和外周血管，肺血管收缩使肺动脉压升高，发生经卵圆孔或动脉导管的右向左分流，导致低氧血症；外周血管收缩使皮肤发花，体表温度下降。新生儿体温下降可造成麻醉药代谢延长，苏醒延迟，呼吸抑制，心率、血压及心输出量下降，肌肉活动减弱，严重者出现心律失常。新生儿体温下降预防措施包括提高手术室室温，维持在26~28℃，婴儿置于电热毯上，采用红外线辐射热加温装置，吸入温暖湿润气体，加温静脉输血输液等。

低温对新生儿麻醉影响很大，若环境温度过高更加危险。新生儿汗腺功能发育不成熟，在高温环境中，只有小量不显汗散热，容易发展成高热。呼吸道阻塞、术前有脱水、发热、感染均易引起体温升高。体温升高造成患者心率加快，氧耗增加，体液丢失。防治措施主要为物理降温，降低室温，体表应用冰袋，减少覆盖物及对症治疗。必要时冰盐水灌肠、胃内冰盐水灌注，以防体温中枢调节失控。降温同时应用适量碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。

1.食管温度

探头置于食管中段，下纵隔肺静脉下部，介于心脏和降主动脉之间，反映中心循环部位的温度变化。

2.直肠温度

测温探头位于直肠内，距肛门3~5cm，远离心脏和中枢神经系统，反映人体中心温度，但误差较大。

3.鼻咽温度

探头位于后鼻腔，间接反映流经脑部的血流温度。

【尿量监测】

超过2h的手术均应留置导尿管，测定每小时尿量。小儿正常尿量每小时1~5ml/kg。

（辛忠） h6RAsX/Ceab89Ek7gpLYh5lKRYvA3Bhu2Fk8S3vXkD/ioehXZ75jwcsJPcPTbjp7