下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1.定义
“透明行医（open medical practice）”等于“循证医学”加“透明医学”（open medical practice and evidence-based medicine，印度常用 OPEM）。也就是行医要步步有根据，并且要向病家公开。这是个新的现代行医模式，代替旧的行医模式（姑且称它为“神秘行医”），也就是“患者提出主诉，医生检查，然后宣布医嘱”，患者只能“忍耐”照办。为什么要照办，全然不知，也不问，把医学神秘化。西医很坦率，干脆就称患者为“patient（忍耐）”。
2.背景
现代是信息时代，人们要求知情。国家提出要透明政府，要透明行政，要求信息立法。在医学方面，不一定形成信息法律，但社会上早有“公开医疗”的要求。20世纪40年代，著名的Christopher外科学教科书第1版扉页就印着“先交朋友，后做手术。”，就是要求医生使患者充分了解病情后才能做手术。最近提出“人文医学时代”。几年来医学杂志、学术会议，出现了不少有关医学伦理、社会医学的文章，都涉及透明行医问题。2002年美国小儿外科杂志 Seminars 就出过一期专题讨论，同年印度第28届小儿外科年会就有社会医学、医学伦理等专题报告，并提出OPEM一词。可以看出，透明行医在国际上正在急速发展。我国现行的“医疗事故条例”中明文规定了“患者有知情权”，患者有权要求充分了解病情与一切医疗措施。遗憾的是目前大多数医生尚不理解，未予重视。这也是现时医疗纠纷发生的重要原因之一。目前我国医院基本上是“神秘医学”的模式。“患者投诉，医生取证，最后宣判执行”的类似法院做法。虽然也是经过各级讨论，甚至多人会诊，最后也是由主治医师一人向患者“交代一个简单决定”。“神秘医学”也有些解释：
（1）谈到疾病的危险性，怕病家难承受；
（2）医生间讨论有分歧，怕增加病家疑虑；
（3）讨论用语怕病家难懂，又浪费时间。
现时代这些理由已经不合时宜。虽然实行透明医学只是开始，初步看来，预见的评价很高：
（1）可以减少医疗纠纷：增进友谊、互相信赖、互相配合，提高疗效。
（2）提高医生行医水平：每一步诊疗措施都必须要有讲得出的理由与根据，提高并保证循证医学的实施与水平。
（3）提高全民卫生知识：病家了解所患疾病的诊疗知识，互相宣传，比医生进行科普讲座更有效。
1.浅释
现代医学基本方法主要为经验医学与循证医学（evidence-based medicine）。在古代时，是经验医学为主，治病主要凭医生多年几代的经验，无法使患者了解、学会。随着科学的进步，科学仪器把经验直观化，使疾病的诊疗依据都能公开看得见，逐渐要求在医疗工作中每一步都有客观可供人查看和重复的证据，称为循证医学，为透明行医提供了条件。今天医院治病主要凭客观证据，有条件可使医生和患者彼此同意和互相监督。然而人的生命问题毕竟太复杂，目前科技水平还不可能了解人的健康与疾病所有问题，仍有很多问题靠经验解决。即使是同样的客观依据，由经验丰富的医生处理，会更完善、更全面。循证医学与经验医学永远相辅相成，只是循证医学必将日趋占据主导地位。
2.循证内容
（1）诊断要有根据：
包括症状、体征、化验、影像等证据，都要求客观、直接、可重复性（谁查都一样）。
（2）治疗要有目的：
包括为了救命、恢复功能和改进美观心理三个等级；选用方法要有理论根据、可行性和可接受的成功率。
（3）预后要有统计或数据印象：
包括一般文献统计、本院统计，对本患者的估计，近期、远期效果的推测。
（4）疗效要有评价：
必须符合医学科学性，使患者满意、社会认可、费用低廉。
1.了解疾病性质 包括现实疾病的病名、病理、病因、转归、治疗和预后。
2.了解如何诊断 核对医生对自己症状的共识，介绍体检所见，解释化验、影像及病理检查结果的意义与本病的关系。
3.了解治疗计划 商讨治疗的具体目的、预期效果、可能的失败与意外危险，和医患双方共同正确对待的态度与措施。
4.除此之外，病家还希望知道哪家医院好？哪个医生治此病最好？本院有多大把握？要花多少钱？目前的实际情况，也许病家还不肯正面提出，并不等于没有要求，这也正是长期以来医疗不公开的后果。
首先医生根据循证医学作出诊断治疗决定，然后将循证内容使病家充分理解，争取同意与配合。一般顺序如下：
1.剖析病理
诊断确定后讲解该病的病理。是器质性或是功能性，患病器官的解剖变化与病理生理变化。
2.推测预后
本病近期、远期对生活、学习、工作及以后生育的影响。
3.分析症状
本疾病与患者现时症状有何关系？用本病现时病理解释每个症状的来源、发展和对健康的影响。
4.所做的检查
包括影像与化验的正常值、患者值、对诊断与治疗的意义。
5.诊断根据
哪项症状、哪项检查可以从正面肯定诊断，或从反面排除某些类似的其他诊断。
6.制订治疗计划
确定治疗目的和预期效果、方法和根据。效果总评价等都应与病家共同讨论。
7.书面凭据
门诊手册上要记录主诉、检查、诊疗的落实结论，由医生当面向病家宣读并由医生当面签字盖章。
举例说明：突然腹痛（肠痉挛），患者以急症就医，医生查而无病，也给不出立竿见影的治疗。属于生命第三态，目前医务界对此认识尚不一致，诊断与治疗标准各异，家长疑惑重重，不实行透明行医，很难使家长信服。
病历摘要：学龄儿童常突然腹痛，有时恶心甚至呕吐，到医院后检查腹部无阳性体征，肯定排除了外科急腹症。类似的腹痛曾有多次，痛时多为1小时以内，痛后恢复正常，能吃、能跳。第一次发病以来已有数月，营养发育正常。血、尿常规正常，B超、钡餐未见异常。诊断为“腹痛待诊”。处理为：无外科情况转内科。内科检查认为是局部疾病，转回外科。
处理过程：事实上应该诊断原发性肠痉挛症。首先从主诉病史开始。
（1）耐心听取家长详细诉说，然后总结为：腹痛时间不长，痛后吃、玩正常；多日闹病，营养生长未见妨害。请家长认定是否符合事实。
（2）全面全身检查后，请家长参加腹部检查：教家长慢慢按压脐部，摸到腹主动脉跳动（同时也问孩子是否感到跳动）。然后向家长解释，“这是从前腹壁已经摸到后腹壁，因为腹主动脉位于脊柱旁。你能摸清跳动，说明腹内既无瘤块也无肿胀，有任何阻挡也摸不清跳动。即使有些压痛，孩子腹壁自然收缩抵抗，你也摸不到跳动”。同样要家长把手按压两侧肋下，医生手指从脊肋角后向前顶动，使顶动力碰到家长的手，也说明该部腹内无异常物体阻挡。足以说明腹内无肿、痛等器质病变。如果偶尔摸到痉挛肠管，呈细硬条索，务必请他等一会儿再摸到条索的消失，以证明这是痉挛，是暂时性的变化。如果是个小女孩，需要查肛。也请家长把手置于耻骨上，使她感到医生的手指在直肠的活动，说明从盆腔后摸到前腹壁，中间无病变。
（3）根据家长顾虑的其他疾病，考虑做必要的化验、造影等。至少也要做一个B超，查一个血、尿常规。最后给他一个肯定的诊断“肠痉挛症”。诊断根据就是病史、腹部检查、B超、查血。一次门诊检查不全，不能肯定诊断，可以先写个初步印象，约下次做结论。
（4）看完病必须有文字记录，向家长宣读并签字，表示向家长承诺郑重负责。
（5）最后更重要的是要为患者设法止痛。颠茄一类解痉药，家长可能早已用过而认为无效，因此必须解释用药方法：要强调不是待腹痛发作时靠它止痛，因为腹痛时间很短，药的作用慢，赶不上生效。解痉药是要每天3~4次定时服用，药的持续作用至少可以减轻疼痛，减少发作次数。并且向家长郑重预言：“几天后渐渐自然痊愈。即使仍有些痛，既不影响生活与学习，又不影响营养，也不必过分担忧。”但是，必须强调疼痛超过2h或夹杂其他症状如发热、呕吐、便血等，必须去看急诊。因为肠痉挛的患者仍然可以同时患任何急腹症。主要治疗方法与预后，最好也写在门诊记录上。做到完整的透明与循证。
（6）讲解肠痉挛的病理：健康三态与过敏反应学说。看情况，可繁可简，也可准备书面宣传材料。
有时确实不能肯定诊断，特别是不能排除继发性肠痉挛，可以先写个“印象”，不要只写“待诊”。你看完病连个印象都没有，显然是无诚意。如果真是连个初步印象也没有，也要向家长许诺，待查查资料或请教有关专家，下次给你结论，明确时间和联系方式。
医疗事故处理条例明文规定知情权，同时也规定保密权。西医的始祖希波克拉底的誓言中就规定了医生必须为患者保密。人的健康状况要保密，个人隐私、私部、畸形要保密；意外地听到残疾与可能死亡，病家不能承受；医生讨论时的不同意见可造成误会；凡此种种似乎保密为宜。特别是抢救、手术等风险大、抢时间的高技术集体合作工作，闲人碍手碍脚，家长更增加顾忌与紧张。前不久电视报道某院手术室电视系统可以使守候的家长看到手术进行的全过程，可谓“透明手术”了。但是电视台的问讯调查，患者中35%赞成，35%反对，25%无所谓；而医生几乎都不赞成，认为电视系统是为了学生学习，对家长是恶性刺激。看来透明医学的发展是肯定的，具体问题还需不断解决，也需要用透明方法解决，就是和病家商议，问他们想知道什么。
三态问题目前本无定论，各位医生可能意见不同。自己的观点必须明确肯定，但要声明这仅是个人判断，有根有据，可供其他医生参考。每人有每人的经验，有个人的哲学观点，有个人的特长强项，熟练的技术各有不同，所以结论必然会有出入，只能尽量请家长理解。然而为了争取家长信任，自己对自己的观点要负责，要肯定，要理直气壮毫不含糊。
一般门诊时间很短，如何能解释清楚，就要求医生锻炼“三分钟口才”。要钻研和锻炼如何在三分钟内把肠痉挛的知识扼要讲明白，包括病因、病理、诊断根据、治疗方法以及远近期预后。这是医生职业的基本功，必须做到，肯定可以做到。也确有家长求知若渴，问题回答不完。尽量先把你要交代的，说完写全之后，向他解释“照顾一下后边的患者，你先去取药，等我看完这几个患者之后再继续谈”。对家长尊敬，态度诚恳，会得到家长谅解和信任。
为了争取家长的理解和信任，并且要节省时间，必须证据扎实，使家长易于接受。像肠痉挛一类常见病，笔者都事先印好非常扼要的说明书“小条”，只有三两句话。讲述病情之后交给家长，叫他到别处看病时也请他们参考。笔者主编了一本《少儿健康快车》科普小册子，里面有肠痉挛的讲述。有的人笔者给他一页复印材料，也可以介绍他买一本看看（北京出版社，2003年）。除了上述的体检、化验、造影外，对家长来说，这种书面材料都是有力的可循之证。
1.就症状分析估计对健康的可能影响
最坏、最好、最可能、现时、长远影响，根据当时已有的条件，做一个合逻辑、有根据的估计，向患者讲清，并且：
（1）写一个初步印象（表示诚恳、负责）；
（2）拟一个进一步检查或观察的建议；
（3）给一个试行治疗方案。
2.解决当前痛苦和危险
诊断不明确的病，自然难定治疗方案。但是世界上的病肯定有很多是目前尚无诊断、无治疗的，医生必须设法缓解痛苦，消除当时的危险。如给予适当的止痛药、镇定药、消炎药及支持性药物，请患者回家休息观察，约定复诊。如果确无把握，则先收入院观察。给不出诊断也要把分析的过程讲给患者，使他懂得为什么入院，和入院后希望做些什么。
3.自己确实无法诊断的病
根据情况建议随诊一个时期继续观察研究，也可以邀请专家或转出会诊。当然应尽可能留在本院入院，组织有关人员，继续研究诊疗方案。在透明医学原则下，所有这些措施的决定都必须有根据，并且都讲给患者。最好是请患者参加研究，并征得他同意认可。住院也好，转出也好，作为首诊医生仍应该不失联系，了解后来的发展，既对患者负责到底，也使自己增长知识。
有时疾病确实复杂，很难用简单的话讲清楚。也有的患者或家属理解能力太差，怎么也听不明白。首先是要求医生耐心细讲：
1.换一个表达方式反复解释，试探是否已理解。
2.提纲挈领，先简单交代一个肯定的结论，态度要明确和保证。同时书面记录全面的提纲，建议回家请其他家人或其他熟悉的医生参考讲解。
3.病情不急，可以结合症状的发展与安排随诊，多次反复解释。邀请其他家属参加讨论。按照透明行医发展的原则趋势，即使患者不要求了解和透明，医生也有义务必须使患者，至少负责的家属，充分了解病情和医院及医生各项决定的根据与逻辑。不能因患者不要求而省略。
接待四亲：礼貌、静听、检查、讲述要亲切。
诊断四步：病情、病位、病因、病理四步查询。
治疗四定：目标、路线、方法、实施确定落实。
预后四良：医者、病家、社会、经济四方满意。
细则：
1.接待四亲（要有医德及三分钟口才）
需“艺术修养”。
礼貌：问好、请坐、自我介绍、请讲述
静听：听病史、看检查记录、问现状、问要求
检查：关窗洗手，征求同意，操作轻柔熟练，事后清理现场
讲述：总结病史与检查，讲诊断与治疗及依据，讲预后，写简记并签字、宣读
2.诊断四步（要按顺序系统分析）
需“逻辑修养”。
病情：迅速估计危、急、重（繁）、轻（简）
病位：器质、器官、功能、系统
病因：创伤、感染、畸形、肿瘤
病理：分型良、恶，分期早、晚
3.治疗四定（要按病情病理辨证论治）
需“哲学修养”。顺序选定落实下列四项
目标：生命、痛苦、功能、心理
路线：根治、分期、应急、姑息
方法：必要、可行、危险、信心
实施：门诊、住院、急救、监护
4.预后四良（使患者有希望能安心）
需“仁爱修养”。
医者称良：符合医学原则，疗效上等
病家称良：满足患者及家属当时要求
社会称良：社会承认健康，不受歧视
经济称良：顺利支付医疗及康复费用
此外，附加常用四项熟练的技术思路（可节省时间，不致漏项）：
1.医嘱四条
病情：condition（危重、监护、一般各级指定护理）
卧位：position（头低、半坐、固定、自由）
饮食：nutrition（禁食、流食、无限制、指定饮食）
药物：medication（对病理、对症状、营养药、包括护理治疗）
2.处方四药（现在市场成药多已配好，但须选择）药效互补结合，相当于中医药“君臣佐使”。
主药：针对病因病理
辅药：加强疗效、减少反应
对症：解除症状
敷型：保证剂型色香味
3.透明四项（决定要循证、对病家公开）
诊断：核实主诉，展示检查，诊断根据
治疗：方案根据，方法评价（量化分析）
预后：近期痛苦危险，远期后遗症（本院统计或经验）
费用：住院及手术费，出院康复费用要求
4.研究四股（为思考复杂问题的规律。再加：摘要、图片、表格、文献写成八股文章）
目的：大前提小前提要明确，谨防转向
方法：科学性，先进性
结果：对比性，数据性
结论：逻辑性，可行性
（张金哲）