第二节
诊断学

诊断学（diagnostics）包括信息分析方法与信息获取方法，即推断与检查两部分内容。

诊断是从患者的主诉到疾病的病理分析结果。医学生从书本上学到了很多疾病，每个病的诊断方法与诊断标准也都讲得非常明确具体。但是患者就诊时很少诉说自己要看什么病，只是诉说一个症状，叫作主诉。特别是婴儿只是哭，母亲、家属也只是猜测、推想。必须有个分析规律。按顺序分析达到准确的诊断。

要研究一个系统的分析规律，首先摆清需要分析的几个主要环节因素。引起患者注意的第一因素必须是症状（或能感到的体征）。然后是造成症状的病情（病理生理）以及负责的器官（病位），再考虑引起病理的原因（病因），最后分析到具体现实病理，才能最后决定治疗。除此之外必须注意，我们讲的诊断学是“人”的诊断学。所以在分析疾病之前，首先注意分析人的特性，即自然特性（包括年龄、性别、体质强弱）和社会背景。这是诊断时必须考虑的共同条件。

一、诊断步骤

诊断步骤有先后，要按顺序进行。一般规律是：第一步判断病情，第二步寻找病位、病性，第三步追溯病因，第四步推断病理。

（一）病情等级（severity of disease）分析（轻重缓急）

患者就诊，首先要注意全身情况、精神状态，判断轻重缓急。不可只顾急于检查患者。危急患者先就危急情况进行抢救，同时尽快判断造成危险的直接原因，决定抢救措施。

1.全身情况

可分四等，危（需立即抢救）、急（需急症处理）、重（需住院）、轻（需门诊处理），需迅速辨别，及时给予相应措施。

（1）危：

需即刻抢救的情况，常见以下症状：窒息、休克、抽风、谵妄、昏迷、呼吸梗阻、急性青紫等。

（2）急：

需尽早处理，但不致立即威胁生命的情况，如疼痛、出血、呼吸困难、严重腹胀、尿闭、新鲜创伤、高热烦躁等症状。

（3）重：

需住院检查或治疗的情况。大多数需手术的患者属于此类情况。如各种功能障碍，以及各种畸形、肿瘤等。

（4）轻：

精神食欲正常，局部病变小且无严重威胁的情况，如小范围创伤、小面积烧伤、局部表面感染等。医院处理后，可以回家休养或继续服药。

2.局部情况（也有两个方面）

也都可分为四个等级。

（1）局部病变对全身的影响：

可分为威胁生命、严重痛苦、生活不便以及有无全身影响等。

（2）对局部器官本身的影响：

包括局部疼痛、局部器官丧失功能、局部不便影响心理负担、及轻微感觉或无感觉（如小型良性肿瘤）等。

3.不同的处理要求

（1）需要处理时间的要求：

分别为：危（紧急处理），急（准备后尽快处理），重（择期处理），轻（任何时间或可永不处理）。

（2）处理地点的要求：

分别为：危（监护室抢救），急（急诊室或就地处理），重（收病房处理），轻（门诊处理）。

（二）病位（location of disease）与病性（nature of disease）分析

诊断病位以前应先分析病性，即鉴别器质性病变与功能性病变。因为只有器质性病变才有明确的局限性病位。器质性病要符合“持续性”（规律性）症状与固定性质、固定位置、固定范围的“三固定体征”。病位分析按以下三步分析：

1.大体部位

可分为：体表、四肢、各体腔内脏。判断部位的根据如下：

（1）主诉病史：

注意先肯定明确主诉的部位与情况，否则不要盲目触动患者，除非急需抢救。

（2）局部检查：

根据主诉及初步观察，进行核对检查。必须轻柔小心，先试探，后翻动。注意避免增加患者的痛苦及损伤。

（3）危重及神志不清或极不合作的患者要设法抢做简单的全身“一分钟”体检：

包括摸头皮、看面部、旋转颈部、按压胸腹、拉手足。注意观察患者的表情或其他反应的异常。必要时翻身看背部，掀开双腿看会阴。特别是昏迷和病史不清的患者，要求尽量迅速全面检查。

2.解剖层次或分区

为了检查便利，身体各部位分区各有所不同。

（1）体表：

多从组织分层，寻找可能的器官而定位。①皮肤层：病变随皮肤拉动而变动或移动；器官包括皮肤各层细胞、皮脂腺、汗腺、毛囊。②肌肉层：病变随肌肉活动而变动，肌肉收紧则病变固定；包括肌肉、肌腱、肌膜、滑囊。③皮下层：肌肉收紧后病变仍能自由推动，且不受皮肤制约；器官包括纤维、脂肪、血管、神经、淋巴组织及个别部位特殊器官。④骨膜层：与骨固定，不受任何软组织活动影响；包括骨、软骨、骨膜、骨髓、关节囊、滑膜。

（2）四肢：

靠关节活动，区分病位。①关节内病变：关节各方向活动受限，着力持重受限或疼痛；②韧带下病变：关节单方向被动活动受限，牵扯该韧带活动受限或疼痛；③肌腱下病变：关节单方向主动活动受限，该肌肉收缩用力受限或疼痛；④骨质内病变：关节活动不受限，骨骼受敲击振动时，病变局部有痛感传导。

（3）颅内：

病史提供线索分区，诊断靠 CT、MRI定位。①脑膜：以抽风、颈硬活动受限、偏头痛为主要表现；②脑实质：以麻痹、痉挛等局部神经功能障碍为主要表现；③脑室系统：以颅内压增高、头痛、呕吐为主要表现。

（4）胸腔：

主要靠影像正侧位片或三维检查分区。叩诊、听诊只作为初步检查线索。①纵隔（分前、中、后、上纵隔四区）：X线片正、侧位可以显示病变阴影的位置；②肺野：X线片基本上可以显示病变阴影在各个肺叶的位置；③心包：CT、MRI、超声心动等观察，可以区分心脏、大血管各部。

特别提醒小儿正常胸腺非常容易误诊为肿瘤，常需多普勒超声心动检查及胸部透视或动态录像，观察病变阴影与周围关系及呼吸时大小变化。

（5）腹腔：

分区主要靠体检，包括：腹胀、瘪、软、硬、压痛、紧张、肿物、肠型及肠鸣音的变化所见为线索。B超观察器官外形，GI（钡餐造影）等造影观察脏器内部，常为腹部的两种基本影像检查。①腹膜后：CT、IVP（肾盂造影）观察阴影与肾周围关系，器官移位、变形提示病变在腹膜后；②腹腔内：胃肠造影时，观察异常阴影与胃肠器官及周围组织的关系，与胃肠同步移动则提示病变在腹腔内；③盆腔内外；钡灌肠及直肠指诊耻骨上双合诊，可以了解盆腔器官周围异常变化（肿物、肿胀、压痛），提示病变在盆腔的位置。

3.器官定位

有了部位，有了层次，有了分区，根据正常的解剖学，可以列出该范围的所有器官以供筛选。根据症状体征，参考病因与发病率，可以推测出病变的器官。必要时选用适当的影像学手段及功能化验等加以核对。

（三）病因（cause of disease）分析

上述步骤确定或推论到病变所在器官后，再按以下顺序逐个寻找符合症状及主诉的具体疾病。强调按各种病因，全面的顺序分析。即使已经找到符合的疾病，也要认真全面复习分析一遍，以免发生主观臆断的误诊、漏诊。

1.创伤

该部位器官创伤的各种变化与可能的表现，包括早期、晚期、后遗症期等表现，如：疼痛、伤口、出血、瘘管、窦道与继发感染的脓肿、后遗血肿与瘢痕的不同时期的变化、局部功能障碍与可能的异物存留（外界物质异物如金属、布类，内部异物如死骨与坏死纤维组织等）。外力创伤的原因也包括很多：如机械伤（锐、钝器伤，震伤，咬蜇伤与留存异物）；物理伤（烧伤、冻伤、电伤）；化学伤（腐蚀、烟熏、中毒）；辐射伤（光电波、原子能）；不良环境不适应（湿、闷、热、燥）。

2.感染

局部感染的急性期、慢性期、愈合期的不同症状。不同感染原的不同表现包括：化脓性、结核性、其他特异性如真菌、寄生虫等的局部特征与全身反应。以及在其他病变基础上的继发感染，如创伤、肿瘤、畸形以及糖尿病等的合并感染。

3.畸形

对照有关器官可能发生的先天性、胚胎性或后天性、器质性或功能性（包括先天性功能性异常，如痴呆、神经系统异常、耳聋、白内障等）畸形。一般病情长期稳定，应无急性症状。但新生儿致命性畸形，特别是胃肠道及泌尿道等管道畸形，常于生后即有症状。有的畸形并发症则可能随时出现急性症状。因此，均需系统地逐个复习筛查。

4.肿瘤

局部器官或组织可能发生的实体瘤（良性瘤、恶性瘤、转移瘤与瘤样肿块）与细胞瘤或非实体瘤（白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等）。一般表现为无痛性肿块，无大小变化或缓慢增大。但也不排除急性出血或感染突然增大及疼痛的可能性。特别是骨转移瘤常有慢性骨痛。非实体瘤则常因偶尔合并低热或隐约疼痛而被发现。先天性畸形的各种组织也同样有发生肿瘤的可能。

5.其他某种原因引起功能紊乱

如过敏、自身免疫反应，以及个别器官或部位有特殊功能紊乱，如肾上腺功能变化出现皮质酮反应，性腺引起第二性征的变化或提前发育，以及胰腺功能异常引起低血糖小婴儿抽搐及先天性糖尿病等。

（四）病理（pathology）分析

上述各种病因引起的病变必须都要落实到具体的病理类型与各期。否则就不可能是真正局限性器质性病变，治疗特别是外科手术则没有明确的目标。一般病理发展可分三个阶段：第一个阶段是功能、规律破坏，第二个阶段是恶性循环，第三个阶段为组织坏死或不可逆。因为治疗必须针对病理，所以病理分析是诊断治疗的关键。做不到病理分析只靠经验医学治疗也可能成功，但缺乏科学展示的根据，很难保证重复成功与教学传授。

1.局限性器质性病变的病理分析

典型举例如阑尾炎，开始只是局部被细菌侵入，引起免疫反应。于是局部发炎，充血、渗出、细胞浸润。此时可以争取消灭细菌而愈。此阶段为第一阶段，可以破坏正常功能（蠕动），因阑尾痉挛表现为腹痛，因发炎表现为低温、发热、白细胞增高。后来渗出增多，肠壁水肿使阑尾出口梗阻。腔内渗出分泌物不得排出，使阑尾肿胀影响血液循环。降低局部免疫能力，细菌得以进一步繁殖，发炎进一步恶化，渗出、肿胀进一步加重，形成恶性循环，称为第二阶段。此时病因已从单纯细菌变为与渗出组成联合病因（或称肿胀为第二病因）。恶性循环愈演愈烈，不能停止。最后使阑尾部分坏死，不可逆转，进入第三阶段。即使于某处穿孔减压，终止了恶性循环，但是脓液与坏死阑尾又成为新的病因，或称二期病因，造成更严重的感染性腹膜炎，又开始一个新的病理过程。因为婴儿的腹膜总面积比全身皮肤面积还大，全腹发炎，很可能以致命而告终。即便通过抗生素等多方治疗控制了感染，坏死的阑尾以及肠石仍然可以成为后遗症病灶，长期、随时、反复感染，转为复发性阑尾脓肿，或经引流后形成慢性窦道。以上各阶段的病理过程，都可能以初诊呈现在医生面前。医生的诊断必须分析到现时的病理阶段，给予针对性治疗。第一阶段的阑尾炎，现在流行的阑尾切除，是给予彻底的治疗。如果手术有禁忌，此时针对病因给予抗生素消灭细菌（称为对抗疗法），加以休息、解痉挛改善局部循环等加强人体免疫能力措施（称为顺势疗法），完全有可能治愈。第二阶段、第三阶段，阑尾本身已经成为第二病因，切除阑尾成为主要针对性治疗，并且还清除了后遗症的主要病因。由于目前临床鉴别第一阶段很难确诊，所以凡是急性阑尾炎全部行阑尾切除，同时给予抗生素。长期以来，反正治疗都是一样，于是人们也就不注意病理的分期、分型，不必自找麻烦。这是因为阑尾切除手术是比抗生素疗法更安全的特殊条件。然而对待其他多数病种，不同病理阶段则可能有差别，不容忽视。即便就是急性阑尾炎发展到转入后遗症时期，扩散的感染已被周围的肠管粘连局限控制，避免了生命的威胁。如果此时施行阑尾切除，势必要分离粘连，破坏已形成的局限，再度扩散感染。而且开始形成粘连，组织充血、水肿、脆弱，肠管非常容易损伤、出血，甚至发生迟发性穿孔。当然，以现代医学水平，即使发生感染扩散、肠瘘，也都能抢救复原。然而术前，患者腹痛已有三四天，已经自觉精神食欲开始好转。此时做了阑尾切除术，手术后至少又是三天禁食、减压、病危抢救。虽然最后患者仍然痊愈，然而增加危险、痛苦，浪费时间与费用，皆因手术决定失误引起。患者可能自责就诊太晚，而感激医生认真负责，千方百计挽救生命。事实上，术前根据患者三天以上的病史，精神食欲今天比昨天好转，体检摸到右下腹已有隐约肿硬感的浸润块，至少可以考虑再观察一天。情况继续好转，再决定是否等待脓肿吸收或需要引流。即使已上手术台，给了麻醉，如果可疑，应该在麻醉下进行直肠指诊与下腹双合诊，若摸到浸润块，宁可临时取消手术。回避这种认真考虑而发生上述误诊、误治应该视为医德问题。即使开腹后发现严重粘连，也应该只行简单引流，尽量少分离，迅速结束手术。以上只是局限性器质性病变的病理分析的典型举例作为参考。

2.非局限性器质性病变的病理分析

例如休克，无论是失血或烧伤渗出引起的血容量不足，或是感染中毒引起的血管动力失调或渗透失控，因血液的容器失去限制造成相对血容量不足。虽然病因不同，但均可表现为血压降低，外周循环衰竭。这是第一阶段的病理，为功能规律的破坏。主要症状是脑缺氧的表现，常见为惊慌、烦躁、口渴、不同程度的谵妄（婴儿常表现为安静，对外界少反应；幼儿可表现不符合年龄的多话或与现实情况不符的安静）。脉搏快而弱，但血压不一定低。临床称为“休克前期”。循环衰竭引起各处组织缺氧，产生类组胺毒素，进一步加重血管动力失调及渗透失控。于是血量更少，血压更低，缺氧更严重，缺氧毒素更多，从而形成恶性循环。表现为精神衰弱、无语，肤色苍白，肢体不能维持体位张力而倒下。脉细微，血压低于60mmHg或不升，称为“临床休克”。逐渐导致有关器官缺氧、失功能、坏死，终致不可逆阶段。表现为无尿、喘憋、心律不齐、谵妄躁动、昏迷、肢体弛缓性瘫痪、皮肤发花，称不可逆或“晚期休克”。早期病理阶段，治疗应针对病因（止血、输血、输液、抗感染）以及升压药缩小容器，阻止进入恶性循环。已经进入恶性循环，则不论何种原始病因，一律优先改善组织供氧（补充血容量，阿托品等治疗改善微循环）。外围循环好转的同时，再进一步处理病因的特异性损害（创伤、烧伤、局部或内脏感染、坏死灶等）。第三阶段发现肾衰竭、心力衰竭、肺水肿、脑水肿等，需各自针对性治疗。因此各阶段的病理分析诊断必须认真、及时、准确。特别是争取在休克前期避免发展为恶性循环。已经进入临床休克期，则应尽快终止继续发展，避免器官衰竭。已经发生衰竭则不能盲目输血输液，特别是已有明显心力衰竭、器官水肿者，单纯快速扩容反而有害，加速造成死亡。

二、诊断实施的灵活性

（一）典型诊断法则

上述诊断四步：

（1）判断病情；

（2）寻找病位；

（3）追溯病因；

（4）推论病理。

属于典型情况的临床诊断法则。应该运用纯熟，成为诊病时的自然反应。运用时前面还要加一条核实症状：因为典型的诊断分析是以症状为诊断起点，所以首先要核实症状。这里讲的症状是病家提供的信息，包括主诉、症状和体征。实为家长的主观认识，难免述说不清，描写含混，杂乱无章。因此病家述说之后，医生必须总结归纳，提出几点关键症状读给（最好写出）患者听。务必请他反复核实，保证医患双方理解完全一致。这一步如有偏差，以后诊断分析全不可靠。最后确定诊断以后，还要加一条选择疗法作为诊断终点。不能落实到决定疗法，说明诊断尚未到位，还需要继续分析。

（二）非典型情况临床诊断

常常遇到的非典型情况，上述法则必须灵活运用，或称阶段性诊断（各阶段起点与终点的诊断有不同要求）。

1.危急患者

初步诊断到决定抢救条件，起点为危重症状，终点为抢救措施。例如先保证生命（插管、静脉滴注），同时边治边查，做下一步诊疗安排。

2.需住院患者

暂时诊断到住院条件，起点为主诉症状，终点为住院条件。可以是住院后深入观察变化，或者为了试探性治疗，也可能为了进一步做复杂检查确定下一步诊断。

3.门诊患者

诊断到肯定近期安全，并说明观察要点。起点是主诉症状，终点是可以回家。诊断可以决定现时解除症状与初步治疗的依据，决定以后随诊要求。

（三）实际临床工作中的诊断方法灵活运用

四步诊断法则适用于任何疾病，尽管多数医生平时诊断工作中常常并未意识到。潜在的规律，随时都在影响与制约。然而诊断程序的原则虽然不变，但实际工作中每人采用的具体方法却不尽相同。经验丰富的医生多用“论症排除法”，而教导学生或抓不到可论之症时则常采用“系统筛选法”。

1.论症排除法

根据症状与检查，凭个人经验先有一个印象疾病。按照教科书讲一个疾病的顺序，逐条核对患者情况，称为论症。患者症状全部符合教科书的描述，则可确定诊断。如有不合论症之处，必须有可信的解释。否则选出其他近似能解释该症状的疾病，进行鉴别诊断，比较筛选。例如拟诊急性阑尾炎，同时确定早期、晚期、男女与分型，然后列出与该型阑尾炎近似的所有可疑疾病，逐个排除，选择最符合患者症状的疾病，才能决定诊断。最后还要对照患者的症状进一步落实病理分型分期，才算确诊。

2.系统筛选法

完全按照上述步骤系统分析法则：核实症状，判断轻重虚实，寻找病位，追溯病因，落实病理，最后决定治疗。例如突发腹痛持续20h，右下腹压痛紧张三固定属于急性器质性病变；压痛点在麦氏点，应该是阑尾病位；发热、白细胞高符合化脓性感染；阑尾部位的感染可以诊断急性化脓性阑尾炎；20h病史，压痛范围局限应考虑早期阑尾炎而决定手术切除阑尾。

事实上，以上两种方法常常是二者合一，相辅相成。平时使用时也是常不自觉。有经验而仔细的医生，往往是先用论症法得出诊断，再用系统分析验证。或是先用系统分析推出诊断，再用论症法核对。因为有的病按系统分析到一定步骤后，因信息不足，无法顺序分析筛选。只好换一种方法继续分析。例如有一个少女腹痛3天，分析到器质性病变，病位在盆腔中，有固定不动的肿物，有压痛而无发热。追溯病因，对照创伤、感染、畸形、肿瘤的症状都不典型。步骤到此无法继续分析筛选。然而医生曾见过一例处女膜闭锁，此患者也是少女，马上想到检查阴道，发现处女膜闭锁。于是再以处女膜闭锁的诊断论症核对，完全符合。于是确定诊断为处女膜闭锁合并初潮滞留性血肿。切开处女膜引流即愈。

两种分析程序，各有优缺点。另外实际工作中，所谓罗列各项，从中筛选或排除。但工作有粗有细。认真细致，则不致漏诊。中途有漏项，常可引入歧途。遗憾的是，诊断错误多数是急于求成。懒于逐条分析核对，粗枝大叶，主观臆断。唐代名医孙思邈说：“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”。学医初成，有些名气，但经验不足，最容易发生不耐心核对的错误。当引以为戒。

三、主诉与症状的分类

（一）按主诉（chief complain）的症状（symptom）来源分类

临床常见病的症状大致可以归纳为两大类，即症状与体征。症状是主观感觉异常或不适，多表现为全身性生理功能改变，如发热、疼痛、憋气、心悸、精神失常。体征是客观发现异常或不适反应，多表现为局部性或器官性功能失常或解剖形态异常，如局部压痛、肿物、畸形、活动功能失常。现代医学进步，很多原无症状，经影像学手段可以变为客观表达，患者只凭体检时的一张片子或体检报告作为主诉就医，也属于解剖异常与生理异常的客观表现。

（二）按病情的症状分类（病情一般指全身情况的轻、重、缓、急）

1.危（critical）

需即刻抢救情况，包括：窒息、休克、抽风、谵妄、昏迷、呼吸梗阻、急性青紫等。

2.急（urgent）

需尽早处理，但不致立即威胁生命，如疼痛、出血、呼吸困难、严重腹胀、尿闭、新鲜创伤、高热烦躁等。

3.重（severe）

需住院检查或治疗、护理。大多数需手术者属于此类，如各种功能障碍、发热、黄疸、青紫，以及各种畸形、肿瘤、严重营养障碍等。

4.轻（mild）

全身表现精神食欲正常，局部病变很小且无严重威胁。如一般感冒、腹泻、小创伤、小感染等。发热不高，疼痛不重，肿物、畸形无症状。医院门诊处理后，可以回家休养。

（三）按习惯分科的症状分类

现时按治疗技术分科的医院门诊初检分类见表3-1。

（四）症状与病理的关系与“病理中心”学说（pathology-based principle）

病理中心学说认为疾病应有具体病理，治疗是克服病理，因此诊断的目的是必须明确病理，而症状则是病理的反映。诊断学就是研究从症状追溯到病理的实际分型分期。然而症状反映病理常不是特异性的，很多种病理都可以出现同一种症状。同一病理也可以导致多个症状。几个症状的不同组合常使医生推论出一个实际的病理。不足之处，常需影像、化验、活检等辅助检查明确诊断。这些辅助检查结果，也都是真实病理反映的各个片面，但是都是侧面反映，或称旁证。只有症状（包括体征）才是正面反映。因为患者是为治疗自身症状而来。因此凡是影像、化验等所谓客观科学检查结果与症状矛盾时，必须找出可信的解释，否则宁可否定辅助检查结果的临床意义。当然症状的可靠性也必须反复严格核对，必须警惕主诉与症状中有意无意的欺骗性。

（五）按病理性质的症状分类

有人对“病理中心”学说提出不同看法，认为有的“病”不一定有具体病理，或现实尚无法证实或显示病理。但是像外科等手术科室，手术的对象必须是局限性器质性病变，也就是以局部病理学为中心。症状是病理的反映，手术要按病理的需要而安排。因此症状的分类也要考虑病理性质的特征。

1.局限性器质性病变（organic pathosis）的症状、体征特点

（1）症状必须是持续性（或规律性、阵发性），随着病理的存在而存在。体检以及器械检查、影像检查，必须有局部的阳性所见。

（2）阳性所见必须有固定的位置、固定的范围和固定的性质，称为“三固定”。

（3）所反映的病变必须与主观症状吻合。主观症状可以有阵发性变化（一般也是规律性加重），但客观所见必须是持续的。

2.非器质性（功能性）病变（functional pathosis）的症状、体征特点

（1）各种检查均无三固定的阳性所见。

（2）但症状必须持续，影响生活、营养，甚至影响小儿生长、发育。

（3）警惕继发性、功能性病变的反射性症状。如脊髓瘤引起腹痛，而腹部查无阳性征，但脊髓则有器质性病变。

3.三态*（third-status pathosis）或“毛病”的症状与体征特点

（1）症状不持续，不影响生活、活动、营养。

（2）现时各种身体检查法均无阳性所见。

（3）长期坏“毛病”，影响心理变化，可以发展为器质性病变（称为恶性转化）。

*注：有一类患者有症状但查不出器质性病理，现在称为三态（third status）［健康人称一态（first status），疾病患者称二态（second status）］。

（六）按病因的症状分类

有时患者就诊常以病因为主诉，如自称受伤、感染等。常见病因大致可分为下列五大类：

1.创伤（trauma）

应有创伤史，符合创伤发展规律（血肿、机化、瘢痕、损伤后遗症）。常见症状为疼痛、肿胀瘀斑、出血、功能障碍。须警惕也有忽略性创伤与创伤史及发展过程不清的情况。

2.感染（infection）

局部红、肿、热、痛。发热，血常规检查见白细胞增高；即使是慢性感染，一般也应有全身性免疫反应，包括体温、血常规变化。一般局部也多有红、肿、热、痛、压痛及功能影响。

3.畸形（anomaly）

一般除外形（或功能异常）外，无其他症状。情况长期存在（先天畸形常生后即存在）而稳定。也要注意有显性或隐性畸形（后者只能靠影像检查或其他特殊检查发现）。

4.肿瘤（tumor）

无诱发原因，一般只有局部肿块而无其他任何症状。肿块本身大小、形状、软硬性质长期稳定，或缓慢增大。巨大肿瘤压迫或恶性肿瘤浸润可有继发症状。

5.其他（miscellaneous）

特殊功能变化的症状与某些特殊器官有关，包括各种过敏以及内分泌器官病变。如肾上腺及性腺疾病则可有高血压、“第二性征”等异常的表现。

四、小儿外科疾病检查方法

小儿检查方法特点是克服小儿不合作问题。尽可能争取不同年龄患者的合作。发现和利用客观观察获取必要的信息，以满足诊断的需要。

（一）体检（不合作患者）

1.对比检查（comparative examination）

为小儿体检的基本技术。不同年龄有不同要求，这里以3岁左右为例。

（1）查腹：

平卧于诊台，母亲在头端握住患者双手哄慰孩子。医生在一侧以温手轻摸（图3-1）。

三步对比：首先顺序轻压全腹各部，观察反应；然后双手同时轻压腹两侧，母亲放开患者一手，观察患者抵抗哪一侧；最后医生一手压住可疑的痛点，与患者抵抗之手对持，另一手按压腹部各部，观察反应。反复三步多次，可以比出明确的压痛点。同样也可比出腹壁肌肉紧张（图3-2，图3-3）。

三层摸腹：先轻轻浅摸腹壁，注意皮肤敏感与张力性肠型；再轻压腹壁，注意压痛紧张；第三层渐渐深压（无压痛紧张时），注意摸到腹主动脉及深部肿物。

三次摸腹：就诊时摸第一次，查血后摸第二次，处理后离开前再摸一次。三次吻合，方可确定为固定性存在的体征，可以说明为器质性病变。

（2）查肛：

仰卧截石位，母亲在头端握住患者双膝哄慰孩子。肛门下垫纸巾。医生在右侧以左腋挡住患者双足，左手持纸巾，拇指示指扒开肛门。右手戴手套，示指涂油按摩肛门缓缓插入（图3-4）。①注意肛门口：位置，松紧，肿痛、裂口、前哨痔、血管扩张等病变，以及肛周瘘管。②摸直肠内：粪便，黏膜，息肉，直肠周围压痛、肿物，以及括约肌、肛提肌的活动。③双合诊：使患者双腿放平。医生左手按在耻骨上，直肠内手指隔肚皮触到耻骨上的手指。从右髂窝到左髂窝双手对摸，注意肿物、肿胀与压痛。特别注意两侧对比。可以摸出阑尾肿胀及周围组织浸润；也可摸出腹股沟内环肠管嵌顿，压挤时与疝不交通（图3-5）。

最后左手持纸巾护住肛门，右手示指拔出，顺便擦净肛周会阴。

（3）查四肢关节：

检查各方向活动，主动、被动，注意两侧对比患者的不同反应。①轻拉肢体、轻捏各部：注意受限部位关节。②逐个分别保护性固定某一关节，活动其他关节：反复对比后选出可疑病变关节。③对可疑关节，注意对比不同活动的反应：对比屈伸、收展、旋转、震击及压痛点，可以找出具体病变部位。再按可能的病因分析具体病理。

2.遥望观察

从孩子进门就要注意孩子的精神面貌、活动能力。笑容活泼常为轻病，烦躁淡漠多为重病；活动受限多为局部病变所在。

（1）诊室观察：

注意出、入诊室，上、下诊台，起、卧行动，配合检查。屈身慢行常为腹痛，自由跳下诊台多无器质性病变。进门与出门明显不同，警惕患者伪装。

（2）隔室观察：

母亲引导孩子按医嘱表演，医生门外遥望，如走路、蹲、跳，饮食、排便。

（3）隐蔽观察：

利用半透玻璃窗观察。多用于特殊检查，如尿动力试验、肛门直肠测压。只有母亲陪伴孩子，所有医护人员均在窗外指挥母亲操作。保证孩子安静，数据稳定。

3.母亲代查

孩子拒绝检查，有些简单操作可以利用母亲代替医生检查，医生观察反应。

（1）确定压痛：

注意母亲检查反应与医生检查的区别，有时医生也可偷偷夹杂检查。

（2）核对活动范围：

母亲边哄边摸，轻轻缓缓，达到极限。

（3）特殊部位：

有的部位拒绝医生检查，特别是大女孩，或是疼痛、触痒敏感部位，由母亲或患者自己按医生的指导触摸。

（二）辅助检查（parameter examination）

合作与配合问题可以参考其他检查方法，另有些小儿特点必须警惕：

1.放射（暴露面大）

小儿处于生长时期，对放射线比较敏感，骨骺受损，影响局部生长，造成迟发畸形。另外小儿身体小，即使是局部放射，受线面积比例也比成人大得多，因此要求高精度三维定位聚焦放射更为必要。如有可能，尽量以超声技术代替。

2.造影（浓度高）

小儿需造影的器官特别之处是管径很小，因此需要造影剂浓度较高，否则显影不良。然而高浓度溶液的渗透张力较高，可迅速吸水增加容积，特别是在引流不畅的管腔有发生强度高压的危险。全身吸收大剂量造影剂也可能引起腹泻、利尿、脱水或心力衰竭。因此选择造影剂时，必须充分了解性能与剂量，尽量选用等渗液或尽量选用非水溶性剂，如钡乳、碘油等。

3.功能检查（合作难）

小儿很难保证安静合作，多数功能检查都需麻醉下进行。一般无痛苦检查只要求浅睡眠，可用10%水合氯醛口服，每岁1ml（大年龄最多不超过10ml）。有些需患者清醒配合的检查则必须设法争取合作，同时改进方法，简化步骤，减少痛苦，缩短时间。最好购置或设计适合小儿的专用器械。

4.器械检查（年龄规格专用）

包括管道、窦道的探子探查，管腔、体腔的内镜检查，各种软硬镜检查等。小儿检查用器械不仅是大小不同，成人用的小号器械一般多不能用于小儿。如成人用的14F尿道探子与小儿14F尿道探子弯度及弯头长度差别很大，代用非常危险。甚至不同年龄的小儿之间也不能代用。器械检查多有一定损害，器械越细危险越大，因此对器械质量要求越高。没有合适的器械宁可不做，尽量选用非器械方法检查。或其他可代替的无创设备检查，如超声、磁共振、红外线。

（三）争取合作

对待不合作的患者必须和颜悦色，尊重人格，争取合作。即使是新生儿也同样有感情要求。只要孩子的眼神能看你，你对他久久怒目而视，他会突然大哭。何况你的非人格态度，首先伤害了母亲和在场的其他人。

1.说服

对孩子说服，首先是建立感情，设法获取孩子的好感，靠说理是不能成功的。因此医生的外貌、态度、动作，特别是语言，必须考究且有修养。常常需要母亲与护士特别是孩子最信任的人共同说服。首都医科大学附属北京儿童医院就曾有个麻醉护士，在她手下局麻行疝手术，几乎都不需用基础麻醉。她能讲故事，问孩子各种问题，千方百计转移孩子的注意力。半个小时，很快过去，就告诉孩子手术完了，马上可以找妈妈。在香港我见过有的很小的孩子，已经到了手术室，说服不通，不肯接受手术。经过一个小时等待，最后取消了手术（超过了他计划占台时间），不能粗暴强迫手术。对手术尚且如此，其他检查更应该强调说服。把患者当成标本，是野蛮医生，为现代社会所不容。

2.等待

患者不合作，说服不通，如非急症，可以稍等一等。常常过一会儿再说就能接受。今天说不通明天再说，有些情况甚至等说通了患者再做。医疗计划要服从患者、病情，医生的工作安排与医院制度，都应该是第二位。说服患者的理由也要以病情需要为主，不能强调患者照顾医生工作和医院制度。当然，等待的目的是要千方百计促速成，不是放任患者随心所欲，等待要有时限。

3.伪装

20世纪80年代，有的国家儿科就有玩具伪装诊疗工作方法。和孩子一起玩娃娃，给娃娃看病、做检查，也给患者自己做检查。娃娃能做，宝宝就能做。给娃娃打针，也给宝宝打针。还有一种麻醉娃娃，是在娃娃里通入氧化亚氮。孩子抱着娃娃睡觉后再送入手术室给麻醉。影像检查室装扮成儿童乐园，病室画卡通，医护穿花衣等都属于此类。

4.隐蔽

前面所述的遥望观察诊断方法，就是利用医生的隐蔽而获得必要的诊断信息。半透玻璃窗是常用的隐蔽方法。最简单的方法如母亲抱着孩子，头扎入到怀里，医生从孩子背后偷摸。在诊台上，母亲护住孩子的头部，不使孩子看到医生。

5.睡眠

有些检查不需主观配合，只需安静。最好是患者睡眠时检查。小婴儿检查时惊醒，急促拍拍身体多可继续睡眠。必要时也可用安眠药，特别是在门诊，急于检查，可给10%水合氯醛口服，或注射苯巴比妥。如B超、MRI及某些功能检查，均需睡眠后检查。

6.麻醉

为了诊断而用麻醉常被认为过分。然而某些损伤性或痛苦性检查，在麻醉下反而增加安全性。因为孩子的挣扎力很难想象，常常不顾危险，并且可以突然暴发，令人措手不及。即使说服成功保证合作的患者，可以随时突然推翻自己的承诺，不管不顾。估计有可能造成损伤的检查，宁可决定在麻醉下进行。一般以短效、快速、吸入麻醉必要时加肌松剂为常用。当然，麻醉后要观察至清醒。

五、常见病诊断分析举例

（一）分析思路举例

以外科门诊常见各类病种为例（均各有不同分析思路，一般原则仍是先分析病情、病位、病因、病理，以后再分析特殊性。门诊患者病情基本上多为“轻”）。

1.皮下肿物

可作为解剖-病因分析思路的典型示例（表3-2）。

2.肢体各部畸形

明确病情（轻）与病因（畸形）之外，还须分析畸形的特性（病位），例如先天性斜颈、畸足等分析如下：

（1）骨性：

主动、被动均不能活动。

（2）神经性：

主动不能，被动不受限。

（3）软组织性：

单方向受限（主动受限为肌肉性，被动受限为韧带性）。

（4）习惯性：

表现为畸形，主动、被动均不受限。

3.腹部肿物

分析解剖方法有其特殊性，一般腹部检查及直肠双合诊可以定位、定性，B超为有力的核对，然后再分析病因（表3-3）。

4.胸部阴影

解剖定位定性只能靠影像，然后分析病因，推测病理（表3-4）。

5.慢性窦道

深浅各层可用探针探查，注药造影，结合解剖各层活动，鉴别内脏器官与管腔关系。然后分析窦道特殊原因（表3-5）。

6.粪便失控

解剖-病因-病理分析别具特殊性（表3-6）。

上述举例之外，各个专业病种（如骨科、泌尿、脑科、心血管等）均有本专业的特殊检查与分析思路，甚至每个医生也有自己的习惯思路。因此必须强调诊断思路与分析方法要根据个人的经验与逻辑，自己整理、归纳、编写。这样编出的规律，自己便于记忆，容易用熟。书中介绍的、别人编写的，只能作为参考，即使背熟，也难应用。

（二）“列表分析”举例

是把同类症状分类列表系统地分析至准确的诊断。这种顺序表称为诊断演绎表（diagnostic algorithm）。各类症状可以列出不同的演绎表，多是医生根据个人体会与经验自己编排、用熟，并且不断完善，从而达到提高诊断效率，避免误诊、漏诊与浪费的效果。

1.外科疾病诊断列表方法　首先明确为局限性器质性病变。要有持续性病史及三固定性体征，才能按上述外科诊断规律分类列表。

2.同类症状包括病种较多时，可以分级列表以求分析的规律性与系统性。通常列为三级分析。第一级分类明确病变部位，第二级分类明确该部位的器官，第三级分类明确该器官的病因、病理。也可按各类症状其他特点分类分级。

（三）举例参考

例1　小儿急性腹痛诊断演绎表

1.器质性急腹症

腹痛持续，阳性腹征固定（位置、范围、性质）。

（1）器官炎症：

局限性压痛紧张。

1）阑尾炎：

压痛点在右下腹。

2）胆绞痛：

压痛点在右上腹。

3）胰腺炎：

压痛点在左上腹。

4）卵巢扭转：

压痛点在耻骨上及直肠（指诊）。

5）肾绞痛及炎症：

压痛点在脊肋角。

（2）腹膜炎：

中毒症状，全腹腹肌紧张、压痛，无肠鸣音。

1）器官蔓延性：

局部某点压痛突出（如阑尾穿孔右下腹压痛突出）。

2）穿孔性：

有游离气腹（如消化性溃疡穿孔、肠伤寒穿孔）。

3）原发性：

腹水征，穿刺有稀脓，不臭。细菌涂片为球菌，多为血源性。

4）梗阻坏死性：

有肠梗阻症状及体征，X线片见小肠张力性液面，结肠无气影。

（3）肠梗阻：

腹绞痛，肿物或肠型，X线片见小肠张力性液面，结肠无气影。

1）肠管外压闭：

可摸到张力性肠型。多为粘连性肠梗阻，腹内或腹外嵌顿疝。

2）肠管内堵塞：

可摸到腊肠形肿物。常为肠套叠（原发或继发）或肠石梗阻（蛔虫）。

2.非急腹症（无器质病变）

间歇痛，无固定腹征。

（1）原发性肠痉挛：

疼痛时间短，间歇时正常，排除继发因素。

（2）继发性肠痉挛：

病史长，有其他症状，按各系统检查，逐项排除或肯定：胃肠造影，胆胰B超，胃镜标本，神经检查，血液、血管、代谢检查，免疫检查，中毒检查。

列表形式示意：

例2　巨大腹部肿块诊断演绎表

1.全腹部膨隆巨大

（1）气性膨胀：

叩诊鼓音，X线片可见气体分布。

1）气腹：

肝浊音区消失（右上侧卧叩诊）：肠穿孔。

2）胃胀：

剑突下上腹部为主：胃扩张、幽门十二指肠梗阻。

3）结肠胀：

腹部周边鼓音突出：巨结肠。

4）小肠胀：

腹中部鼓音突出：肠梗阻、肠麻痹（腹周边同样鼓音）。

（2）液性膨胀：

叩诊实音，轻微叩击，全腹有震击传导，特别是传导至剑突下及腹两侧。

1）腹水：

震击传导至全腹，特别是剑突下有传导，钡餐见小肠漂浮活动。

2）巨大肠系膜（或大网膜）囊肿：

剑突下无震击传导，钡餐见肠管压迫。

3）巨大肾积水：

震击传导偏一侧后方，IVP一侧无肾影，B超示肾积水。

（3）实性膨胀：

叩诊实音，无震击传导。CT、IVP、钡灌肠、B超可鉴别部位及性质：

1）腹膜后器官：

肾胚瘤，畸胎瘤：可见肾影变形移位。

2）盆腔内器官：

骶尾畸胎瘤、卵巢瘤：可见直肠或膀胱受压移位。

3）腹腔内器官：

巨大肝母细胞瘤，多发肠系膜淋巴瘤，增生性腹膜结核，脂肪腹（门脉高压症）。钡餐见小肠移位及粘连，B超可确定解剖情况。

2.局部巨大肿块

触诊、叩诊定位，B超鉴定囊、实性，CT核实。

（1）上腹部：

上消化道造影，十二指肠移位、变形鉴别肝、胆、胰肿物。

1）胆总管囊肿：

十二指肠窗扩大，主要为前移。

2）胰囊肿：

十二指肠窗扩大。

3）肝肿瘤：

十二指肠不变形。

4）巨大脾：

胃受压，肿块偏左。

（2）肾周围：

触诊肿块在一侧，固定，叩诊结肠鼓音在肿块前；IVP、CT、B超确诊。

1）肾肿瘤：

患侧肾盂变形、移位。

2）畸胎瘤：

患侧肾盂移位为主，肿块内有钙化影，间或有囊性变。

3）肾积水：

IVP患侧肾不显影，B超显示囊性，触诊较软。

4）神经母细胞瘤：

肾下压外移，触诊较硬而固定。

（3）直肠周围：

直肠双合诊，钡灌肠、CT、B超（直肠探头）定位定性。

1）骶尾畸胎瘤或其他罕见恶性肿瘤：

多为实性，常有钙化。

2）骶前脊膜膨出：

囊性，常有搏动。

3）神经性膀胱：

囊性，位于耻骨后及耻骨上。插导尿管后肿块消失。

4）处女膜闭锁：

囊性，位于直肠前。外阴检查无阴道口。

（4）腹内活动性肿块：

腹部触诊及直肠双合诊触及肿块，B超、钡餐协助诊断。

1）淋巴瘤：

实性较硬，形状不规则，位于脐周，活动度不大。部分肠粘连。

2）肠石：

实性，多为长圆饼形，硬而可塑。B超或胃肠造影见肠腔内有占位性影。

3）慢性肠套叠：

实性较软，呈大腊肠形。胃肠造影见肠梗阻、肠狭窄。B超见肠套叠征。

4）卵巢畸胎瘤或囊肿：

囊性球形，双合诊感到肿块牵动子宫。

5）增生性结核性腹膜炎肿块：

不规则肿块，与肠管粘连，常为多发性病变。

6）游走肾、游走脾：

肿块光滑，具脏器特性；B超见原位脏器缺如。

列表形式示意：

例3　髋关节部疼痛诊断演绎表

1.关节范围内

（1）关节内原因引起髋关节痛，各方向活动均受限，不能承受持重或叩击。

1）化脓性关节炎、结核性关节炎：局部压痛，（化脓性有红肿热），常有发热。X线片可见关节肿胀及破坏。

2）风湿性及类风湿病：局部轻压痛，其他关节同时侵犯（如膝关节），类风湿因子、抗“O”阳性。风湿病常有发热。晚期X线可见关节变形。

3）急性损伤，损伤性关节炎：有创伤史或强度锻炼史，前者为急性病程，后者为慢性病程，X线关节造影及关节镜可以明确损伤情况，决定治疗。

4）股骨头坏死或称潘氏病（Perthes disease）：为无菌性股骨头坏死变形，疼痛不重，X线显示典型破坏。

5）先天性髋脱位及其他畸形：原本无疼痛，甚至从未发现畸形，但因易受损伤而以髋关节痛就诊。不可忽视而漏诊。

（2）韧带：单方向拉动受限，局部有压痛。

1）戾（拉）伤：有急性创伤史，影像检查多为阳性，如血肿，断裂。

2）慢性劳损：有过度锻炼史，局部有压痛，影像检查多为阴性。

（3）肌腱：单方向主动运动受限，局部有压痛。

1）腱鞘炎、滑囊炎：属于慢性劳损，B超、MRI可见滑囊肿胀及周围浸润。

2）肌肉疲劳：多为下肢其他部位疾病，致使髋关节某一组肌肉过度疲劳而疼痛。可有压痛，但无影像变化。

（4）骨：关节轻轻缓慢活动（主动及被动）均不受限，局部压痛及骨传导震击痛明显。X线有阳性显示。

1）股骨上端骨折：有创伤史。

2）股骨上端骨髓炎：有发热，常常同时合并髋关节炎。

2.关节外原因引起髋关节痛性屈曲，活动受限。但缓慢活动无障碍，不需要X线检查。

（1）髂窝：不能伸直，托马斯征（Thomas sign）阳性。髋关节旋转叩击均无痛。腹股沟韧带上有压痛。

1）髂窝脓肿，髂窝淋巴结炎：髂腰肌紧张压迫脓肿引起疼痛。B超可以探知淋巴结及脓肿（髋关节X线为阴性）。

2）胸椎结核：沿髂腰肌形成流柱脓肿。结核可有长期低热，但少疼痛。穿破前可有短期疼痛而就诊。不可忽略胸椎X线片。

3）腹膜后阑尾炎：同样刺激髂腰肌使髋关节屈曲，特别是婴幼儿，动腿则哭。腹部检查及直肠指诊均见阑尾处压痛。

（2）脊髓：髋关节部只有主观性痛，局部无压痛或活动受限。少数有局部皮肤触痛过敏。

1）脊髓瘤：椎管内压迫髋部供应神经，MRI可以诊断。

2）神经根炎：可能为病毒引起，目前只能靠各种检查阴性而诊断。

（3）睾丸：髋关节阴性，睾丸有压痛。

1）睾丸或附件扭转。

2）睾丸炎、附睾炎。

（4）腹股沟：髋关节阴性，腹股沟有压痛。

1）嵌顿疝、李斯特疝嵌顿，特别是女孩疝。

2）淋巴结炎。

列表形式示意：

最后核对：

以上方法得出诊断后，再对照该病典型描述复查本患者症状体征的符合程度。不符合处必须有合理解释，方可最后确定诊断。 QDKGFbMZKiIODjFY2FFtaZ3pqh1e3yZH2lBoXN+hX5Xztuna/zpZ5SqeXVG0vJfo