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第一节
临床意义

一、接诊学的意义

接诊学就是如何看病,或称行医(西方医学课程中称therapeutics)。当然主要是讲如何治疗(therapy),但是首先要懂得如何作诊断(diagnosis),更重要的大前提是如何接待患者(reception)。接诊学是把医学知识与医疗技术具体实施到“患者”身上的一门学问。学习了临床医学,有了丰富的医疗知识,如何做一个受人欢迎的“医生”?一般是在学习完临床医学各专科之后、做实习医生(intern)之前,需要学习“接诊学”,这是一门岗前教育的课程。接诊工作就是医生与患者的沟通工作,从具体治病到医学的进步都靠医生与患者的沟通。患者有要求,医学和医生才有存在的价值。患者要求提高,才能促使医学的进步。在我国,长时间以来未把接诊学列为正式系统课程。学生们只是在做临床见习生(extern或clerk)及实习生时,从工作中向上级医师(临床讨论)进行零散片段的学习。这种学习固然很实际,也培养了不少受人欢迎的医生。但这种“经验式的科学”总是不够系统,也无明确规范可遵循。事实上由于多年来对这门科学的忽视,所谓“上级医师”也未受过系统“接诊学”训练,以致使此门科学断代。从学生到医生只能靠工作中摸索,在处理患者工作中,逐渐学到接诊知识。先当医生后学接诊,肯定不利于患者,无可争辩。

二、小儿外科接诊学内容

小儿外科接诊学(therapeutics of pediatric surgery)包括三部分,即诊断学、治疗学与接待学。

(一)诊断学(diagnostics)

是从患者的主诉如何分析到具体疾病。例如一个阑尾炎患者,妈妈只说孩子肚子痛。但是肚子痛的病很多,事实上很少是阑尾炎。学生在临床医学中系统学习了阑尾炎,同时也学习了很多其他临床腹痛疾病。诊断学就是教他如何在很多种腹痛疾病中确诊阑尾炎。要做什么检查、什么化验、什么造影等,怎样归纳、怎样推论的一套逻辑方法就叫诊断学。熟悉系统分析方法的医生就能一步一步分析,确诊是否为阑尾炎。既不浪费检查,也不会误诊漏诊。不懂诊断学的医生常常是想起一个可能的病,就做有关检查排除一个或肯定一个。东一榔头、西一棒子,还常常想不全。当时想不到的病,肯定会漏掉。特别是初到临床,一个简单的皮下小肿物都不知从何处入手分析诊断。越是小病,越难得到上级医生指点。于是只能靠自己实践取得经验,当然会难免有失误的经验教训。例如小儿的异位甲状腺被切除活检,女童乳核误诊为肿瘤而被切除,都造成终身遗憾。现在高科技诊断手段层出不穷,医疗费用已经超出经济增长负担的能力,不必要的检查如何避免,已成为尖锐问题。

(二)治疗学(therapeutics或treatment)

一个疾病诊断明确后,治疗方法在书本上都可以查到详细的描述。但面对具体患者,治疗目标是什么?当前急需解决的问题是什么?如何解决?怎样效果最好?多年来的科学行医都有丰富的经验与系统的总结,都有行之有效的规律可循,这就是治疗学。老医生凭个人经验可以处理自如,但初学者则难免考虑不周,疑虑重重。甚至毕业多年仍不能独立工作。自己无信心,上级也不放心。特别是现在小儿外科分科很细,各专业组的视野很窄,治疗计划往往局限于本专业,忽略了患者的整体。先后重点往往以本专业为中心,甚至忽略了更急迫、更严重的其他专业的疾病与创伤。小儿摔伤,股骨骨折,收入骨科病房,忙于安装牵引,结果患者死于肝破裂、失血性休克。

(三)接待学(reception)

诊断从何而来?治疗向何处去?一切都靠患者,更确切地说是依靠家长。所以说行医治病第一步是讲如何接待患者和家长。如何与患者谈话,如何问病历,如何要求患者接受检查,如何交代病情、交代手术。要求患者真正听懂、理解。这门学问就是接待学。行医的对象是“人”。人都有自尊心,都需要一定形式的礼貌。要争取合作与信任,必须友善待人。特别是外科工作,患者要受痛苦、冒风险。克氏外科学扉页上一条格言“先交朋友后做手术”(friend before surgery)是一个饱经风险的老外科医生的肺腑之言。这个朋友怎么交?他的一行小字注解“详细地讲病”,用现代的话说就是实行透明行医(open practice)。为了做好接待工作,首先要了解患者和家长的实际要求与问题,因此就要研究行医有关的人文科学与艺术,从根本上要强调医生自身的医德医技修养。

三、接诊学的共性与个性

临床各科有各科的接诊技术,各专业有各专业的接诊要求。辅助科室很少直接接触患者,但也有他们的接诊学。如放射科应该使患者知道为什么照相?照相注意什么?照完了要看什么?结果如何?这都是患者非常关心的问题。此外,放射线对孩子的危害问题,脱衣服着凉问题,检查诊室中交叉感染问题,不同年龄不同部位的具体造影技术问题。以上种种与临床有关的问题都是接诊学的内容,不能一概不管。“有问题找临床医生去问”,辅助科室一概不答。这样,首先给患者一个印象是“不屑于和你废话!”,不把患者当平等的人,对你讲也不懂。或是怕说错了,破坏互相包庇。事实上也可能真是辅助科室与临床联系不够,工作脱节。更是使家长疑虑。如果放射科真的不知道临床医生为什么要照相,照了之后想知道什么,有什么用,通过解答家长的要求,也能促进两科之间工作上的联系与进步。影像科如此,其他临床辅助科室也是如此。如:为什么抽血?查什么?有什么用?抽血有什么不良影响?何时有结果?一般可以说明什么?对现时具体患者又说明什么?

医生有医生的接诊要求,护士有护士的接诊要求,技术员有技术员的要求,甚至勤杂工都有其接诊工作的具体要求。然而他们都可能没有学习系统的接诊学课程,一般来说他们需要的接诊知识也是在医生传授和指导、要求与监督中学到的。医生要作为患者与各种医务人员之间的中介。万一造成疑虑也要由医生解释弥补,承担责任。

总而言之,接诊学的任务是把医学与治疗患者联系起来。接待学是讲医生与患者的接触,是从人到人;诊断学是从患者到医学;治疗学是把疾病的治疗施之于患者,是从医到人。要做到透明行医,友谊手术。即使是当时该病诊断不清,也要使家长了解为什么不清,不清情况下又如何治疗,这样的治疗又为了什么,多大把握。善于接诊,可使患者家长信任,甘愿接受你的治疗。治疗效果不好也要争取患者家长信赖,继续追求下一步的治疗。即使是患者死亡,也会使家长感激你的努力。真正交了朋友,如果你不幸出了差错,也会得到正当的谅解。 vJ+TDdAdwLy2VUhxt2/FzV7IDOre6+4X4bfVc3pKVDiQ3Ju2r2Co8LQUNf++nbL5

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