第一节
小儿外科应用基础医学

一、解剖特点与手术操作关系

在儿童发育的过程中，器官的大小、形状、组织的强弱随着年龄不断地变化，这些变化与饮食、运动相适应，因此，对手术操作技术亦有相应的要求。

儿童年龄段大致可分为：新生儿（吃奶、卧床）、婴儿（停奶、走路）、幼儿（软食、室内活动）、学龄（成人普食、户外活动）。随着各年龄生活需求不同，解剖生理亦会有相应变化，手术要求也须适应。

下面仅以各年龄段三个体腔手术特点为例，理解不同年龄手术的特点。

（一）腹腔切口（laparotomy）

首先，因婴儿腹壁薄弱，小肠多胀气，平时腹部为胀满状态。为了术者的手能自由进入腹腔操作，切口相对比大年龄患者长。其次，婴儿肠腔多胀气，导致腹内太满，为了探查需要将肠管全部提到腹外，以免被牵开器压伤，切口也须较长。另外，婴儿肠壁薄而胀气，特别是合并有肠梗阻时，肠内张力更高，提出腹外有可能使浆肌层发生破裂，黏膜层脱出，因此，婴儿肠梗阻开腹时，常需先在暴露的膨胀肠管中原位穿刺减压。待肠管张力降低后，再行肠管探查。第三，婴儿手术切口长，易合并肠胀气，缝合腹部切口困难，术后切口裂开的危险也高。缝合腹部切口前需要更充分的麻醉配合、腹壁松软后再开始缝合。为了预防切口再裂开，多需置几针贯穿腹壁的张力缝线减张缝合。张力线至少要保留两周。随着发育，幼儿年龄食谱不再以奶为主，产气较少，同时运动增加，肠胀气不明显，上述因腹胀缝合困难少见。但按照切口身体比例，切口仍较大，切口再裂与肠管粘连的发生率仍较高。随着生长发育，学龄儿童则与成人腹部切口操作基本相同。

（二）胸腔切口（thoracotomy）

胸腔切口受肋骨限制，最大的切口为第6肋间，儿童胸腔手术选择肩胛下角经第6肋间切口进入胸腔较多。小婴儿肋骨软、骨膜粘连紧，不易分离，不能采用成人切肋骨开胸技术。小婴儿胸腔手术均沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔，尽量切到肋骨两端。如果上下暴露不满意，可以将肋骨两端切断，只切断肋骨，保留软组织以扩大暴露。目前胸腔镜微创技术在成人胸外科已广泛应用，但儿童狭小的胸腔和狭窄的肋间隙仍是限制儿童胸腔镜技术的一个客观因素，近些年随着医疗设备的改进和医疗技术的提升，该技术也得到了较快的应用，但较成人胸外科仍有一定差距。

因胸壁肌肉及软组织太薄，缝合胸腔切口时，不能像成人一样只缝合肋间肌。因为肋间切开后，肋间肌切缘无力承受缝线牵拉，所以必须将切缘的上下肋骨并拢缝合。间断缝合3~4针或PDS双线连续缝合，使上下肋骨牢固固定，不致漏气。大多数手术术中仍常规放置胸腔引流管，一方面引流胸膜腔内的液体或气体，使胸膜腔重新恢复负压，促使肺组织复张，另一方面，术后可以通过观察引流液性状和数量，判断出血或渗血情况，做出必要的处理，术后根据病情可早期拔出引流管。

（三）颅腔切口（craniotomy）

婴儿颅骨薄、软，常规颅钻、线锯开颅比较危险。颅骨钻孔时多用儿童型颅骨钻，开颅则多用儿童型铣刀或颅剪（超薄型），骨片缝合时可用巾钳扎孔或磨钻钻孔，不宜用大骨钻。此外，婴儿骨缝未骨化，前囟未闭，硬脑膜与颅骨粘连很紧，都是开颅时必须注意的特点。

二、胚胎病理与预防

胚胎时期及胎儿早期是畸形预防的关键期，也是胎儿外科的基础。

合子（zygote）（受精卵）时期：是神经脊（neural crest）的出现与神经管（neural tube）的形成期，脊柱裂（spina bifida）发生于受孕后第1个月，叶酸缺乏可能是诱因之一，应在准备受孕之前和孕早期预防性服用叶酸。

胚胎（embryo）第5周：6对鳃裂（brancheal cleft）与鳃弓（brancheal arch）及头端原始动脉支开始萎缩合并为主动脉、肺动脉、动脉导管与颅内、外动脉。此时受到干扰，可发生各种先天性心脏病。

胎儿（fetus）2~4个月：为内胚层（endoderm）原肠管的中肠（midgut）迅速发育期，某些干扰可诱发肠闭锁、狭窄及旋转不良与腹壁裂。

妊娠4个月以后：肠（hindgut）与泄殖腔（cloaca）发育障碍可后遗各种肛门畸形及生殖器畸形。一般说来，严重畸形常发生于受孕后的前4个月，特别是第1个月，早期的预防措施应着重针对此期。 7CNsHF+sTsdItpeuuimPZ3i12Sde3fI1fip6aZg/vlQ0d7gE3dScUbcHEcqiSnhA