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临床医生做科研应该以临床问题为主。即使科研能结合实际工作，也是扬长避短。临床工作中发现缺点、不足，对患者不利，对工作不便，都应该力求改进，这就是科研课题。通过临床及以往的病例总结，证明是个存在的问题，了解了问题的性质，初步估计研究的价值，就可以计划解决。首先查书、查文献、请教专家、与同事讨论，了解此类问题的过去、现况和别人的展望设想，从而定出自己的研究计划。有必要有可能时先做一个简单的预试验，证明计划可行，就可以申请开题报告。科里开会通过后，自然可得科里支持，并且也得到督促必须完成的压力。
临床研究课题的性质大致可以分为三级：
（1）操作常规范围内的工作改进；
（2）超出操作常规但在传统原理范围内；
（3）超出传统观念的改革。
因为临床研究是要施用于患者，所以都要获得一定的讨论通过与批准。改革级别越高，批准越要慎重。一级小的改进，在预实验中已经解决，也要申请通过验收讨论，才算合法的公开推广使用。作为科研成果不同于工作中随机应变的改进操作。首先必须有肯定的优点与先进性，是进步而不是后退；第二必须上升到理论，能重复。无论何人、何时都能得出同样结果。否则只是个人操作改进，经验绝招，难于推广。
临床科研是研究患者的问题，但是不能用患者做试验。必须经过其他方法实验得出能用于人的结论，才能申请批准在志愿者身上试用。必须与每个志愿者的家长面谈获得认可。通过试用，逐渐完善操作规程。写出论文，讨论通过，正式发表或申报成果。才能算最后广征意见，接受反馈意见，作为可行性的评价。三级的重大改革必须经过上述完整的科研程序。然而临床上有时很难随时找到完备的条件，常需反复申请讨论，争取热心的志愿者与领导批准。必须是患者真实需要，并且还要有医生的奉献精神与科学态度。才能构成克服困难、保证成功的绝对动力。
外科的进步有赖于实验研究。一个新手术设计必须有充分的实验证明安全有效，才允许施用于人。所以外科医生如果没有实验只能作一个墨守成规的手术匠。只能学做已经成熟的手术，做一个二手医生（second-hand doctor）。
1.临床外科的实验必须由临床外科医生自己做，因为只有他才有实际经验，能发现实际问题，想出切合实际的办法。然而，临床医生忙于应答和解决患者的一切临床问题，难于抽出时间做实验。再者，工作中发现的问题都是“人”的问题，又不能在人身上做实验，这就妨碍了临床外科实验的开展。然而事实上外科技术一直在不断进步，临床外科医生始终未停止过实验研究。因为每天的工作总有些不尽如人意之处，想要改进。只要有强烈的为患者分忧的愿望，自然就能挤出时间想出办法，总要进行一定的实验研究。基本上是不需要脱产的研究。而且真的脱了产、脱离临床，也很难研究出临床实用的技术。
2.有史以来临床研究主要靠临床经验总结。现代科学的临床研究必须要求有客观标准、统计、对照，保证结果的“可重复性”（repeatability）。涉及创新性质，还必须有实验研究，而且还不能用“人”做实验。常用的实验对象为动物、人的尸体、非生物模型。动物模型主要用于验证新方法对生命机体的反应，属于生理实验，因此选择动物必须能代表人的部分生理活动，例如研究肛门排便控制问题就要考虑鼠、兔（乙状结肠中形成球形粪便）与猫狗（直肠中形成棒形粪便）排便与人的不同处及其可比处。尸体实验主要用于验证新方法在同龄人体上的可操作性，属于解剖实验。最好用同龄尸体，必要时要用软（新鲜）尸体。非生物模型主要用于方法的设计与器械的制造等，是用于生物模型以前的实验，属于物理实验或机械实验。一般说来，一个新方法的设计要先用非生物模型以制订方法步骤与工具；在尸体上确定实施的方法步骤，证明可行；再经过动物实验证明有效无害，才能试用于人。最后在试用以前还要经过尸体以训练操作流程，以达到熟练。需要多人合作的大型复杂手术设计，还要通过动物模拟手术训练手术组工作的配合与协调。通过这些研究才有条件申请在人身上使用。正式临床使用以后还要随时总结研究改进，逐渐完善。“查阅文献”在这里非常重要。因为一个问题的存在，肯定不止是你一个人发现。文献中可以了解别人是否研究过，有无可借鉴的经验与教训？有无新的理论与新的研究方法可以利用？
3.结果评定（evaluation）首先，实验方法必须稳定一致，结果的评定标准必须明确和严格（最好是量化、数字化）。需要统计说明时，必须选用切合实际的统计方法。需要对比时必须明确可比性（comparability）、（相同的）可比项目、（不同的）应比项目与对比条件。差别最好也要量化（quantization）、数字化（numerical）。从实验结果到临床效果，还要经过逻辑推论。包括：直接效果与间接效果，全面与部分效果的评价，不足之处与潜在危害性。
4.结论（conclusion）临床研究的结论必须落在临床实效。对病情有何改进？对患者生活有何效益？全面评价应该包含四个方面：是否符合医学科学（生理、解剖）原则，患者是否满意，社会是否认可，费用是否合理节约。可以作单项评价选择某项突出满意的结果而取得科研成果的通过、发表论文、评奖；但真正结论仍需符合全面要求，否则难以推广或持久。
一般科研论文评价常常以：新颖性、实用性、科学性与文字通顺性为评价标准。这是符合杂志发表的要求，以读者为对象。临床研究的目标与之并不矛盾。论文也要发表，作为验收条件之一。但临床论文的结论评价，必须不能偏离患者生活质量改进的实际社会要求。
附录：“临床医师科研”（clinician research work），一般也是临床科学研究（clinical research）。所不同的是：前者不脱产，常为临时非计划性选题，没有计划性科研经费。多数是临时解决工作中发现的问题，但也要上升到理论，能发表论文，能推广应用，才叫科研成果。实际上很多流传日用的科研成果都是临床医师科研模式的成果。只有少数重大科研课题才是临床医师科研初步成功之后，再申请正式立项批准为临床科学研究。由科研机构提供研究时间、经费、人员、设备，以求深入、提高、完善、推广与专利。
小儿外科中心单位的任务应该包括医、教、研、防四个方面。科研是一个专业发展的生命力，作为一个中心单位，责无旁贷。现有的条件完全可以利用研究生制度，特别是博士研究生的培养工作，来完成专业技术发展与进步任务。
1.培养目标
培养高级临床医生（senior clinicians）。医教研全能独立发展创新（高于学士、硕士）。要能独立处理小儿外科各种常见急重患者；掌握本专业病的现代知识；能系统讲课；独立进行科研；能写文章，中英（外）文都能，至少国内主要小儿外科杂志及美国（或国际）小儿外科杂志可以刊登。
临床医学博士首先要能看病，对看病技术领悟与分析能力比一般医学毕业生强，学习新知识较快。这取决于科学基础知识学得扎实。有发现问题和解决的意识与习惯。能迅速把复杂问题条理化，并能讲清楚。均赖于专门的培养有素。因此对博士要求哲学、逻辑学及科研技术的掌握，要高于学士和硕士。才能成为高级临床医师的苗子，靠他发展临床医学，发明、创造新技术，推进医学进步，为患者造福。
2.培养条件
三年以上正规住院医师（housestaff），硕士或同等学力，发表过论文，熟练用电脑查资料、准备讲稿，掌握本专业基本知识并能用英（外）语讨论专业问题。年龄在30~40岁。看病能力，基本达到总住院医师的水平。再加一把力就是主治医师，能独立工作并能指导住院医师。使他们在培训期间就有较高的学术地位。不但培养他看病能力，也培养他领导艺术，成为医学发展的新生主力。
3.培养计划
三年达标以病房训练为主。半年补课（科学基础补课、急诊病房实践）；做一年总住院（急症）；一年与论文有关的专业病房；半年实验室写论文（同时在病房二线值班，培养不脱产做科研的能力与习惯）。
半年补课时期要求也同时补临床（因为希望半年后能做总住院医师，补课只能靠医疗业余时间来完成）。参加医院联合大查房讨论，一方面随时了解医院工作条件、病种分布，也是与各指导老师联系的机会。医院选择总住院医师是有条件和有竞争的。争取不到总住院职位，就不能继续占据高级培养的名额。为了培养博士研究生，可以在“急症专业病房”安排工作。病房每年选任两个总住院，隔日互相替班。其中刻意安排一个博士生，这样该生做一年总住院医师，一年后独立处理一般常见小儿外科患者是可靠的。将来做任何分专业都有好的基础。为临床博士生及高级医师设专管病床非常重要。做过总住院后，给他七八张床（一个房间），做准主治医师工作，由他自己收患者做手术。直接由责任导师或助理导师协助，带他或帮他手术。他可以按照自己的研究课题选收患者，以便符合他的临床课题研究要求。三年培训的最后半年做实验写论文为主，但仍不脱离病房。每天到病房看看，安排做新接班培训学员（新博士生）的助教。因为日后做了临床医生，工作很忙，做研究不可能是脱产。如果此时培养了“脱产才能做研究”的观念，很难希望他在做了临床医生以后随时不断地开展研究工作。
4.科研能力的培养与课题要求
培训的前6个月内定选题、写综述；第二年进入专业病房时，尽早做论文开题报告，写有关临床总结分析；第三年做实验写毕业论文。在病房期间要高标准做一切正规病房工作，业余时间准备研究工作，收集资料，看书。每周定时向导师汇报工作进程（1~2h，可以提倡用英语，因为现实国际交流都用英语）。根据医院病种与实验条件，充分利用有利条件选择课题，进行有关综述（也可做一个简单旧病历分析）为选题做准备。研究方法中争取含有高科技成分。事实上解决临床实际问题不一定需要高科技设备，但是为了学习掌握一项高科技，有机会摸一摸高级仪器也是好事。正式课题工作从进病房就开始，培养分秒必争雷厉风行的研究作风。坚决克服“临床忙，研究可缓”的拖拉作风。每周汇报要记录研究进度、评分。从准备工作包括找资料、找仪器、找钱、找协作人、找动物，到印论文、请人答辩等一切工作都要自己操办。因为将来搞研究也不能靠别人替你准备。
5.考核标准
诊断治疗原则正确，疗效好，无事故，无纠纷，家长、护士、医生有好评。常见病能独立处理，能团结人，能组织住院医师、护士、以至专业专家，安排高效有序的抢救工作。在院内或院外做学术报告有好评。掌握一项实验研究技术，有一定的现代高科技含量。导师评价基本学识素养的提高，包括哲学观点、逻辑分析在医学中的运用与形式逻辑对写论文的要求。最后参考带教医师评定，通过博士论文答辩。所谓带教医师就是各病房实际负责人。多数人综合印象基本上反映病房欢迎程度，能否被欢迎在该病房继续工作，代表了医德、技术和团结。论文答辩反映科研与教学能力。导师对学生素质的综合评价，应该起决定性作用。
6.基地条件
病房包括急症病房与研究生专业病床（允许按专题收选病种）；实验室、图书室与经费；助教或协助导师之外，病房/实验室都有带教医师（tutor）。
医院既成为博士生或高级培训基地，就应该有要求。然而现在外科分小专业很细，各自独立。成立急症专业与病房，解决了跨专业急症患者的互相推诿，也建立了低年医生培训基地。急症科的总住院制符合临床博士临床技术的基本要求。高级医生必须有某一专业特长，并且临床研究也必须落实到某种专业患者。所以博士生专用病房也必不可缺。临床科室的实验室与学校基础部相比差距很大。一般相对是管理不力、无专人服务、无力购置设备。善于利用学校基础部实验条件或与外单位合作，也应该是培养内容之一。
7.导师修养
导师本人要有自己的具体研究方向；虚心向研究生学习（通过审核综述，听取汇报）；随时了解医学新动向（查每月杂志目录，参加学术活动）；了解临床现况；定时讲课改稿，以求教学相长。事实上博士生要研究的课题内容都不可能、也不应该是导师早已熟悉和成熟的问题（那就无必要再研究）。每个教授培养高级学员也不允许他步步等靠指挥，那就成培训技术员了。导师必须学会向研究生学习。导师自己要根据个人条件扬长避短，务使知识跟上时代。看书、改稿、信任并指导助手的协作。作为导师不管年轻年老都必须不断提高自己的素养，与时俱进。作为博士生导师，要求知识面广，才能扩大研究生的思路。了解国内外动向要靠学术会议和杂志，了解本院情况就要靠全院或跨科室学术讨论与会诊。
开发新项目，特别是新的分科专业（如肝胆外科）或是专题（专病）重点工作（如胆道闭锁小组），首先是有患者要求，有实际工作需要。工作中有了患者需要的印象，必须经过调查研究，病例或登记统计依据，才有说服力，才能坚定信心。有患者并不是单纯要求患者多，危害性大也是必要的重点。儿科患者的要求实际上是家长的要求，也是社会的要求。调查研究必须全面考虑。病例登记一般可以反映家长与社会要求，但也不可忽略社会的突然一阵歪风。
开展新项目必须有人自愿去干，不能指派，只能引导。使某个医生认识到此问题的重要性，并且对该问题的解决发生兴趣，有决心干好，才能靠他开展工作。这个人的来源也有两条路。一是自己发现问题，自发地产生要解决的决心。另一条路是工作需要，领导启发某人开展此项工作。两种途径都要待本人内心自觉地对此项目发生兴趣，产生一定要解决的决心，才能知难而进，经得起挫折。一般诱发对问题的兴趣的方法是多有机会接触问题，看书查文献发现兴趣。接触越多越深入，逐渐培养兴趣，结合对患者的责任感而建立了坚定的决心。自发的兴趣也必须经过这样的过程才能深化；领导诱发兴趣，更需经过自发的深化培养。
自愿的表现在于本人多读此类书，多看此类患者，讨论时多发言，众人中表现这方面知识多，有兴趣。如果有机会，则可争取有关的进修学习。他真有兴趣，以后必然主动收治此类患者，充实个人经验。别人收了此类患者，他也主动会诊帮助别人共同解决。逐渐自然地在同事中形成此问题的专家。
因为有人对此类患者有兴趣，知道的人纷纷把此类患者转来他的门诊。于是他的门诊自然地构成专业门诊。别人看到此类患者或已将此类患者收到病房，也都请他会诊。他自己收的此类患者当然较多，别人的病房也有，而且都找他协助处理。因此他管的患者可能各病房都有，为了便于管理，逐渐集中都转给他，渐渐形成专业病房（或占某病房的一角）。有了专业门诊，有了专业病房，就是有了发展的基地。可以添置器械设备，可以培养专业护士与同道助手。一个新的专业已经有了眉目。一切要求，都是经过自己努力自然达到，所谓水到渠成。按说领导安排开展新专业，基地、设备、助手，都应该有领导安排。然而这是下策。首先，全院病床都已分配，人员都已固定，领导重新分配，有一定的困难。强迫命令办事，必有后遗症。更重要的是，领导的安排配备，不劳而获的使用者总会感到某些不满意；自己克服重重困难而争得的，即使都是因陋就简，他也非常珍惜，用得熟练顺手。真的遇到好的机会，领导安排也很顺利。自己也很能体会领导的不易。顺利建成一个新专业。当然，这是正路，名正言顺。固然，其他途径也能建立新专业，无论如何，思想认识的深入与巩固永远不能忽视。
最后真正成为一个合法组织，还是需要领导批准任命。形成一个合法的新专业，有时需要特殊专业器械。开始可以暂时寻求代用品或从别处借用，特别是从外院学习回来，甚至从外院连请专家并借用器械。工作有了成绩，自然可以申请自己添置。在一个病房，有了固定集中床位，自然能培养出专业护士。有了固定而又特性的工作，有了合理的工作日程与操作常规，一切忙而有序，并且已显出工作成绩。如果自己道德高尚，善于团结人。自然会招来合作助手。于是完整的新专业即告建成。以后，先不要急于扩大业务，而是先巩固信誉再求发展。必须搞科研、做总结、写文章、参加会，扩大交流，争取完善与广泛承认。
（张金哲）