下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
小儿外科是以研究需手术治疗小儿疾病的学科，不同年龄人群生理特点不同，疾病的种类也各有不同；各年龄段的疾病病种多表现为各生理系统（呼吸、循环、神经、五官、泌尿、运动、体表等）需手术治疗的小儿疾病。小儿外科的管理是依照小儿的年龄生理特点以及疾病的规律，决定其外科技术独特的要求形成一个独立的专业。现行小儿外科的医院组织管理架构，主要分为门诊与住院管理两大部分。多数简单和轻症的患者在门诊可以得到完善及时的诊疗，但仍有一部分疑难、重症的患者需住院手术治疗。下面就门诊的设置、就诊方式和住院管理分别论述。
作为接待患者的窗口，用适宜的方法（包括日间手术）诊治大多数常见小儿外科疾病，并对疑难、复杂以及特殊病例进行分科诊疗，及时入院观察和手术，并出院后随访。
小儿外科门诊组织管理模式有：普通平台门诊、专业门诊、多学科联合门诊、急诊室、“日间病房和手术”等。
儿童专科医院门诊分科较细，分科有利于患者的专业化、个性化、精准化治疗。一般分为：内、外、中医、五官（眼、耳鼻喉、口腔）、皮肤、心理等专科，各科室又细分相关专业。由此造成部分初诊患者家长，有时较难选择准确的科室，因此常需设小儿外科普通平台门诊。由普通平台门诊高年资外科医师接诊，处理小儿外科各专业的常见简单疾病；让家长方便就医，在初诊时选择普通平台门诊，必要时由平台医师准确转诊到专业医生，使患者获得及时、准确的救治。对于儿童专科医院，由于长期只接受儿科患者，这种分诊任务也可以由经验丰富的初检护士完成。遇到举棋不定和一般能在门诊处理的简单疾病，尽量放在普通平台门诊处置合理救治。
依据小儿外科的特点，专业目前设：急症、普外、新生儿、头颈外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏外科、神经外科、烧伤整形外科和肿瘤外科等。专业门诊的任务是处理需要专门知识、技能及设备诊疗的疾病。设有专业治疗室、门诊手术室处理伤口，更换敷料，以及手法复位、固定、穿刺和切开引流等小手术。不能在门诊完成处置的则由专业门诊直接收入相关的专业病房，出院后该专业门诊随诊。儿童医院小儿外科的专业分工较细，而成人医院小儿外科专业分科大部分没有达到儿童医院水平。无论在儿童医院还是成人医院，均需对初检护士或初诊医生进行小儿外科专业门诊的相关培训，使他们更好地将各专业医师指导、介绍给患者家长，最好在门诊部的宣传栏中明确介绍专业门诊医生的专长。
依据患者病情的复杂程度，有时由不同学科专家共同参与，为患者提供最佳治疗方案的诊疗模式。不同于一般普通门诊每个患者占有诊室时间为6~10min，多学科联合门诊每次诊室安排就诊时间较长，平均30min以上（常需复习以往多次看病的记录材料、综合考量等）。应诊医生均为各相关学科的专家，共同制订诊疗方案，诊费自然也高。
专职为及时接待需要外科急诊就诊的患者，包括创伤、骨折、气管异物、急性感染、窒息、急腹症、阴囊急症、其他急性疼痛、肿胀及出血等。根据急诊的情况不同分为：①急诊室工作：设专门分区的诊室及诊台，治疗室设备包括换药、清创、缝合器械，以及氧气、气管插管、静脉输液、急救药品等抢救用具。条件较好的急诊室应有专用应急手术室、麻醉机、床边X线机与床边B超机。不需住院的急症患者，在此处理完毕后即可以回家。如住院患者有较大的创伤、暴露或出血伤口也应初步处理后送入病房（需麻醉者可直接送手术室）；等候办理住院手续及联系病房准备期间，要在急诊室开始治疗或抢救；需转出的患者更要处理妥善。一切都由急症室当班人员负责联系协调。②应急出诊：医院应准备应急人员及物资，随时应招急症出诊及抢救突发事件。应设专人小组，平时受过急救训练，且不脱离现任工作，有事临时召集。注意同时保证急诊室值班医护不能擅离职守。③专职值班制度：急诊室医护都实行坐班值班制，并应行连续值班制，至少1个月不换班，以求诊疗工作的延续性，确保工作准确、熟练。专职急诊室护士最好长期不换。
或称“日间病房”，顾名思义就是患者在24h内完成由住院到出院及手术治疗的全过程。它并不仅是单纯强调“一日”时间的概念，可以选择当日出院或次日出院。有专门诊室、专业医生及专业门诊手术组，实行预约门诊手术。设有专用的手术室及麻醉苏醒室，可缓解患者“住院难、手术难”的就医问题。
小儿外科就诊的形式多种多样，常见的有：预约就诊、互联网就诊、转诊、出诊、会诊等。
（一）预约就诊 确定每个诊室单位就诊时间（如10min），每小时按顺序预约一个时间段就诊（如8:30~8:40），并保留一个现场预约（如8:40~8:50）。患者按预约时间看病，不需等候。现场预约无时间规定，只凭号码先后，须先礼让规定时间的患者。这样大部分患者是在计划之内。预约方式：手机APP预约（下载医院手机APP）、微信预约、医师工作站预约（由接诊医师在医师工作站完成）、电话预约、网络预约等。非急诊全面预约已成为当前小儿外科门诊就诊的趋势。
（二）互联网就诊 患者家长利用“互联网+医疗服务”的模式，就诊可分为三类。第一类为远程医疗，医疗机构之间由本机构注册的医务人员，利用互联网等信息技术开展远程会诊和远程诊断。第二类为互联网诊疗活动，由医疗机构本机构注册的医务人员，利用互联网技术直接为患者提供部分常见病、慢性病复诊和家庭医生签约服务。第三类为互联网医院，包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。
（三）转诊 转入要求由其他医院医生介绍转诊，按预约就诊处理。指定转诊或会诊，须有事先的双方联系沟通，否则也按预约就诊处理。
（四）出诊会诊 目前，我国医院一般不安排出诊业务，患者需要出诊家访应该是社区负责，急症由120急救站管理。这里讲的只是医院之间的会诊，需经过医院医务处或医院办公室联系。①特邀会诊：患者家长指定专业、医生到院外应诊，一般只是参加意见或协助处理（包括操作、手术、转院），对此应该事先了解清楚，有所准备。②专科需要会诊：指定专科，一般要求高级医生参与会诊。限于专科技术与设备的特殊性，多数要求转院或协助手术。要与患者家长直接见面商谈决定落实。
国际上多数儿童医院经历早年间按患者年龄分病房。随着专业分科越来越细，而且专业之间技术设备越来越复杂，专业护理要求越来越高，后逐渐改为专科病房，较大的专科病房内部又分不同年龄区。成人综合性医院的小儿外科专业分科不宜过细，可将各种小儿外科疾病患者按年龄段收在一个病房，以照顾生活习惯。综合性医院的一些成人外科专业也会收治一些小儿患者，例如泌尿外科收治尿道下裂、创伤骨科治疗儿童骨折等，应该尽量把儿科患者与成人患者分开。对于这些患者手术后的补液、特殊用药一定要有小儿外科医生指导。
现行的病房医生工作制度有两种。一为值班制：按时上班，按时下班，适于门诊工作。二为住院医师制：随时看患者，有事随叫随到，适于病房工作。一般原则，工作时间都是8h，8h以外由临时值班医生接替。两种制度主要不同点：值班制规定班上的事由当班人负责，下班后的事由接班者负责。而住院医师制虽然也是下班离院，但下班后本人的患者仍由本人负责。接班人只是替为照看，处理一些临时问题，向住院医师负责。住院医师对自己的患者情况负责，要保持连续性。住院医师制度原是要求住院医师住在医院，随叫随到。现在手机与汽车都很方便，住在医院可不强调，但对自己的患者连续负责必须强调。
目前，由于大型儿童医院小儿外科分科较细，技术界限日趋明显而复杂，造成临床工作中出现两种问题：一个是患者病情有时分科不清，无法按专业病房收治；另一个是亚专业小儿外科医生长期限于单一病种环境，知识面较窄，小儿外科基础技术知识培训没有基地。因此，有必要专门设置急症病房。凡是属于急症的患者，不分亚专业，从急诊室直接收入急症病房。他们包括各部位创伤、局部化脓性感染、急腹症、其他突发急性疼痛、肿胀及出血等，需要手术治疗、住院观察及复杂处理后需医院监护者。不分亚专业，都直接收入急症病房，解决了因为专业设置过细而延误患者住院时机的问题。该病房的医生，都需具备诊治从颅脑到胸、腹至四肢的创伤、感染、出血，包括其危急并发症的能力，并在实践中学会、能熟练掌握。从事任何亚专业的急诊医生必须具备扎实的小儿外科急救基础知识与技术通科培训，医学生毕业后往往需要在急症病房经过三年训练，才会对全面抢救各年龄段患者的知识和技术有基础掌握。
急症病房的设立有两个问题需要解决，第一个问题既有工作太被动，收容无计划，占床率难保证；还有更常见的是患者太多，临时无床。解决困局的办法有：各亚专业病房都允许加床两张专收急症患者。急症病房加床后仍需收患者时，全科任何病房的病床都可调用。要把急症病房可出院的患者转到相应的病房，把新患者收入急症病房。急症病房空床太多时，可留一张病床备用，其余病床可暂收“一日病房”的门诊手术患者，并保证随时可以出院；同时也给年轻医生多一些手术锻炼机会。第二个问题是在急症病房工作的大部分是三年以下的青年住院医师，医疗水平难以保证。因此，儿童医院要把小儿外科中的急症视为一个独立的专业，设主任医师、副主任医师、专业主治医师作为基本班子。急症病房及急诊专业内部，也可再分为创伤、烧伤、急腹症等亚专业，有利于医生的职业规划，成为一专多能急症医生。有条件时也可以独立分出一个创伤病房、烧伤病房、急腹症病房等，成为急诊专业的细化专业。
（倪鑫）