第一节
经典医论

《黄帝内经》详细论述了胃痛的病名、病位、病因及疼痛特点，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛。”《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉……是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛……寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”阐释了外感寒邪，入侵人体，引起气血壅滞不通而痛。《素问·至真要大论》：“太阳之胜，凝凓且至……寒厥入胃，则内生心痛……太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满。”寒凝气滞，也可发为胃痛。胃痛与木气偏胜、肝胃失和有关，如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”《素问·至真要大论》也说：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛。”“厥阴之胜……胃脘当心而痛，上支两胁，肠鸣飧泄，少腹痛，注下赤白，甚则呕吐，膈咽不通。”内热因素致痛，如《素问·气交变大论》曰：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛。”另外，《素问·痹论》所说“饮食自倍，肠胃乃伤”亦为胃痛的常见原因之一。张仲景以心下痛论治，创建方药发展了胃痛的治疗，如“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”（《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》），“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》）。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中载有九痛丸，治九种心痛，但并未对九种心痛的具体内容进行阐述。

隋代巢元方进一步阐述其病因，如“寒冷之气，客于肠胃募原之间，结聚不散，正气与邪气交争相击，故痛”（《诸病源候论·腹痛病诸候》），“足太阴是脾之脉，起于足大指（趾）之端，上循属脾络胃，其支脉复从胃别上注心。经入于胃，络注于心，此二脉俱虚，为邪所乘，正气与邪气交争，在于经，则胃脘急痛”（《诸病源候论·心腹相引痛候》）。到了唐代《备急千金要方·心腹痛》在论述九痛丸功效时指出，按照病因和临床表现将胃痛分为九种。王焘《外台秘要·九种心痛方三首》延续《千金》说法“一虫心痛，二注心痛，三气心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九去来心痛”，其中大部分为胃脘痛。九种引起心胸胃脘痛证的原因不外寒冷、痰饮、结血、积聚、宿食、虫注等，以附子丸祛寒解痛，逐痰散结。

宋代仍沿用了孙思邈“九种心痛”的观点，宋代赵佶《圣济总录·心腹门》：“胃为水谷之海，足阳明之脉也，阳明之脉络属心，心胃不和，寒气乘之，则气聚于胃中，令水谷不化，胃满连心，故心腹卒胀痛也。”宋代陈言《三因极一病证方论·九痛叙论》提出：“夫心痛，……以其痛在中脘，故总而言之曰心痛，其实非心痛也。……方中所载者，乃心主包络经也。”认为心痛是痛在中脘，心痛包括胃脘痛与心包络痛。其因“……若十二经络外感六淫，则其气闭塞，郁于中焦，气与邪争，发为疼痛，属外所因；若五脏内动，汩以七情，则其气痞结聚于中脘，气与血搏，发为疼痛，属内所因；饮食劳逸，触忤非类，使脏气不平，痞隔于中，食饮遁疰，变乱肠胃，发为疼痛，属不内外因”。

金元以后不断深化和丰富了胃脘痛的辨证治疗，如李东垣在《兰室秘藏》一书中专立“胃脘痛”一篇以专门论之，明确区分了胃痛与心痛。李氏强调“人以胃气为本”的观点，提出了饮食伤胃，劳倦伤脾，胃元气虚不足是其主要病变机理，在治疗原则提到“戊火已衰，不能运化，又加客寒，聚为满痛。散为辛热，佐以苦甘，以淡泄之，气温胃和，痛自止矣”（《内外伤辨惑论·肺之脾胃虚方》）。并创立了厚朴温中汤、补中益气汤、诸枳术丸等用以调理脾胃之剂，为后世治疗胃脘痛提供了宝贵的经验。朱丹溪提出瘀血作痛理论，如《丹溪心法·腰痛附肾着》中曰：“诸痛不可用参，补气则疼愈甚。”《格致余论·涩脉论》中曰：“人之所藉以为生者，血与气也。或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻涩，不能自行，亦见涩状。”《格致余论·经水或紫或黑论》曰：“血为气之配……气凝则凝，气滞则滞。”是气者，血之帅也，气行则血行，气滞则血瘀。治疗上提出“（胃脘痛）脉实不大便者，下之痛甚者，脉必伏，宜温药，如附子之类。勿用参术，诸痛不可补气故也”（《丹溪治法心要·心痛》）。

明代王肯堂纠正“心痛即胃脘痛”之说，《证治准绳·心痛胃脘痛》中曰：“心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉。”明确指出胸痹心痛与胃痛的区别。其成因有论，“胃脘痛亦如心痛，有不一之因，盖胃之真湿土也，位居中焦，禀冲和之气，多气多血，是水谷之海，为三阳之总司，五脏六腑十二经脉皆受气于此，是以足之六经自下而上，凡壮则气行而已，胃脘弱则着而成病。其冲和之气变至偏寒偏热，因之水谷不消，停留水饮、食积，真气相搏为痛，惟肝木之相乘者尤甚，胃脘当心而痛”（《证治准绳·心痛胃脘痛》）；治疗上提出“气郁者，疏肝健脾为主，理其气而痛自止也”（王肯堂辑《医统正脉全书·活人书·胃痛》）。张景岳推崇“胃脘痛非心痛”，认为“食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者皆能作痛”，强调“（胃痛）因寒者常居八九，因热者十惟一二……盖寒则凝滞，凝滞则气逆，气逆则痛胀由生”，“气血虚寒不能营养心脾者，最多心腹痛证”（《景岳全书·心腹痛》），辨证论治，理气为主。“痛有虚实。……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚，脉与证参，虚实自辨”，“胃脘痛证，多有因食因寒因气不顺者，然因食因寒亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝，所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主”（《景岳全书·心腹痛》）。虞抟提出“痰血相杂，妨碍升降”论，“更原厥初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎熬，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛。”（《医学正传·胃脘痛》）。李用粹《证治汇补·胃脘痛》对胃痛的治疗提出“大率气食居多，不可骤用补剂，盖补之则气不通而痛愈甚。若曾服攻击之品，愈后复发，屡发屡攻，渐至脉来浮大而空虚者，又当培补”。明代《医要集览九种·诸病论》进一步提出九种心痛“名虽不同，其所致皆因外感六淫，内伤七情，或饮啖生冷果实之类，使邪气搏于正气，邪正交击。气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛。”清代程国彭《医学心悟·心痛》：“心痛有九种，一曰气，二曰血，三曰热，四曰寒，五曰饮，六曰食，七曰虚，八曰虫，九曰疰，宜分而治之。”叶天士《临证指南医案·木乘土》有谓：“肝为起病之源，胃为传病之所。”症状表现上指出“肝气不疏，脘痛呕恶”“气郁脘闷噫气，病在肝胃”（《未刻本叶氏医案·保元方案》），治疗上创立安胃制肝大法“凡醒胃必先制肝”（《临证指南医案·木乘土》）。沈金鳌治胃痛重视疏肝平肝，在《沈氏尊生书·胃痛》强调指出：“胃痛，邪干胃脘痛也。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”林珮琴提出治病须分新久、虚实等，“（胃脘痛）治法须分新久，初痛在经，久痛入络，经主气，络主血也。初痛宜温散以行气，久痛则血络亦痹，必辛通以和营，未可概以香燥例治也”，“凡痛有虚实，按之痛止者为虚，按之痛反甚者为实”，“胃脘当心下，主吸受饮食，若烦劳冷热，致气、血、痰、食停瘀作痛，或肝气犯胃，及肾寒厥逆，皆能致之”（《类证治裁·胃脘痛》）。

近代医家对胃痛因机症治进一步完善，如秦伯未提出“此证不仅在胃，与脾亦有密切关系，因为胃主纳，脾主运，胃宜降，脾宜升，胃喜凉，脾喜温，胃当通，脾当守，两者的作用虽不同，但又是相互为用的。胃虚痛，其病机倾向于脾脏虚寒，当用黄芪建中汤温养中气，在出血时生姜改炮姜，并加阿胶。应当注意的是，本证常因受寒、气恼等因素反复发作，并因运化能力薄弱出现食滞等症状，须分别标本适当处理，不能当作单纯的寒痛、气痛和食痛”。黄文东将胃痛病机归纳为肝旺、脾虚、胃实，“（治疗胃痛）或以疏肝理气，化瘀止痛为主，以治其实；或在调气化瘀之中、参以养血；泄肝和胃之中，佐以益气；健运脾胃之中，配以养阴，以补其虚。在补虚之中，切忌黏腻之品，以防滞气留瘀，在治实之中，避免峻厉之品，以防伤脾胃”（上海中医学院附属龙华医院编《黄文东医案·胃痛》），“（治疗胃痛）如香燥伤阴，腻补碍胃，则弊端立见。”（上海中医学院附属龙华医院编《黄文东医案·胃窦炎》）。董建华擅用通降法治疗胃痛，他调畅气机的特点有三：一是谙熟脏腑气机特点。如肺之宣发肃降，用药宜轻；肝之升发疏泄，务使条达。二是注重调肝。在生理条件下，气机升降，脾胃为枢；在病理条件下，气机怫郁，肝气为首。如肝郁化火犯肺、扰心，肝郁胆失疏泄，肝气横逆犯胃，脾虚肝木乘之，肝郁膀胱气化不利等，均宜疏肝气、调气机。三是调气不忘和血。气之与血，如影随形，气有所阻，血有所郁，故而调气不忘和血是董建华的学术思想之一。 iJCc1wX604T4L4jMvzlUhAQeO5Ib4rLSB36G3cGVnw4lgrU4l5SQmbqMuroxeJdY