第一节
决定胎儿正常娩出的因素

决定胎儿正常娩出的因素是产力、产道和胎儿。若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，称为正常分娩。产力是分娩的动力，受胎儿大小、胎位及其与产道关系的影响；胎儿大小及胎位是决定分娩的核心要素，在产力推动下，与胎儿大小及胎位相适应的骨产道和能相应充分扩张的软产道是胎儿下降并娩出的首要条件（庄依亮，2009；丰有吉 等，2011）。

除上述因素外，也不可忽视产妇的精神心理因素对分娩过程的影响。

一、产力

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，包括子宫收缩力（简称“宫缩”）、腹肌及膈肌收缩力（即腹压）、肛提肌收缩力。产力是胎头下降通过骨盆各平面的动力，与胎头下降程度和分娩阻力相适应、与头盆关系相适应、与母胎分娩负荷耐受相适应。与上述因素相适应的协调产力是完成分娩的基本保障，不相适应的不协调产力可导致异常分娩。

（一）子宫收缩力

贯穿于整个分娩过程中，是临产后的主要产力。临产后的宫缩能使宫颈管消退、宫口扩张、胎先露部下降、胎儿和胎盘娩出。临产后正常宫缩特点如下。

1.节律性

正常宫缩是子宫体部平滑肌不随意、阵发性、有规律的收缩并伴有疼痛，故有阵痛之称。出现节律性宫缩是临产的重要标志。每次宫缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失（间歇期）（图5-1-1）。间歇期子宫平滑肌松弛。宫缩如此反复，直到分娩结束。正常分娩从破水到胎儿娩出，初产妇的宫缩次数为150~200次，经产妇为100~195次。

临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5~6分钟。随着产程进展宫缩持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全时，宫缩持续时间可长达60秒，间歇期则缩短至1~2分钟。宫缩强度也随着产程进展逐渐增强，阵痛加重，宫腔内压力于临产初期升至3.3~4.0kPa（25~30mmHg），于第一产程末可增至5.3~8.0kPa（40~60mmHg），于第二产程期间可高达13.3~20.0kPa（100~150mmHg），而间歇期宫腔内压仅为0.8~1.6kPa（6~12mmHg）。宫缩时，子宫肌壁血管及胎盘受压，子宫血流量减少；宫缩间歇期时子宫血流量又恢复到原来水平。宫缩的这一特点不仅可使宫颈缩短，宫口开大，先露下降，还可以避免胎儿胎盘血流的持续障碍，对胎儿有利。

2.对称性和极性

正常宫缩起自两侧宫角部（即输卵管子宫附着部），以微波形式迅速向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s的速度向子宫下段扩散，约15秒内均匀协调地扩展至整个子宫，此为宫缩的对称性。宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度约为子宫下段的2倍，此为子宫收缩力的极性（图5-1-2）。宫缩的对称性和极性确保了产力的传导方向。

3.缩复

子宫体部平滑肌为收缩段。宫缩时宫体部肌纤维缩短变宽，间歇期时肌纤维松弛变长变细，但是不能恢复到原来的长度（与身体其他部位平滑肌不同），经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复（retraction）。子宫体部肌纤维的缩复作用能使宫体逐渐变厚变短，宫腔容积逐渐减小，迫使先露部下降，宫颈管消失及宫口扩张。

（二）腹肌和膈肌收缩力

腹压是第二产程时胎儿娩出的重要辅助力量。当宫口开全后胎先露部将至盆底，每当宫缩时，前羊膜囊或胎先露部压迫骨盆底组织及直肠，反射性引起排便动作。产妇屏气并向下用力，腹壁肌和膈肌强有力的收缩使腹压增高，促使胎儿娩出。第二产程末期配以宫缩极期时运用腹压最为有效，过早使用腹压易使产妇疲劳和宫颈水肿，致使产程延长。第三产程使用腹压可促使已剥离的胎盘娩出。

（三）肛提肌收缩力

骨盆底部的肛提肌及其筋膜在胎儿抵达骨盆底时收缩，沿盆底弧度将直肠和阴道牵向上前方，使会阴体变薄，可协助胎先露部在骨盆腔内完成内旋转；当胎头枕部位于耻骨弓下时，可协助胎头仰伸及娩出；当胎盘降至阴道时，可协助胎盘娩出。

二、产道

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。

（一）骨产道

骨产道是指真骨盆，有入口、出口及骨盆腔，呈前浅后深形态，其大小、形态、轴线与分娩密切相关。骨盆上口由耻骨联合上缘、髂耻线及骶岬上缘组成；骨盆腔前壁为耻骨联合，后壁为骶骨及尾骨，两侧壁为坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带；骨盆下口（出口）由耻骨联合下缘、耻骨降支、骶结节韧带及骶尾关节组成。为方便分析胎儿经过骨产道的过程，通常将骨产道划分为3个假想平面，通过分析各平面的横径、斜径和前后径是否合适胎头径线通过来判断难产的可能性。

1.骨盆入口平面（plane of pelvic inlet）

即骨产道入口平面，为骨盆腔上口，呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。有4条径线，横径>斜径>前后径（图5-1-3）。

（1）入口前后径：

又称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中的距离，正常均值约为11cm。是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩机制密切相关。临床上常用骶耻内径测量值减去1.5~2cm来计算入口前后径的大小。亦可测定骶耻外径来估计入口前后径是否正常。

（2）入口横径：

左右两侧髂耻缘间的最大距离，正常均值约为13cm。

（3）入口斜径：

左右各一条斜径。左斜径是指左骶髂关节到右髂耻粗隆间的距离；右斜径则为右骶髂关节到左髂耻粗隆间的距离。正常均值约为12.75cm。

2.中骨盆平面（plane of pelvic mid）

呈纵椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，左右两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端，是骨盆腔最小、最狭窄的平面，在产科临床有重要意义，正常分娩胎头完成内旋转后应以双顶径通过中骨盆横径。有2条径线，前后径>横径（图5-1-4）。

（1）中骨盆前后径：

指耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常均值约为11.5cm。

（2）中骨盆横径：

也称为坐骨棘间径，为两侧坐骨棘间的距离，正常均值约为10cm。临床常测定此径线了解中骨盆平面有无狭窄。

3.骨盆出口平面（plane of pelvic outlet）

即骨产道出口，并非真正的平面，而是由两个在不同平面的三角形组成。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角的顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有4条径线，出口平面前后径>横径（图5-1-5）。

（1）出口前后径：

指耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常均值约为11.5cm。

（2）出口横径（transverse of outlet）：

也称坐骨结节间径，指两侧坐骨结节之间的距离，正常均值约为9cm。此径线与分娩关系密切，是胎先露部通过骨盆出口的径线，临床通过测定此径线了解出口有无狭窄。

（3）出口前矢状径：

指耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，正常均值约为6cm。

（4）出口后矢状径（posterior sagittal diameter of outlet）：

指骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常均值约为8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与后矢状径之和>15cm时，一般正常大小的胎儿可以借出口平面的后三角区经阴道娩出。

4.骨盆轴与骨盆倾斜度

（1）骨盆轴（pelvic axis）：

为通过骨盆各假想平面中点的连接线，此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前（图5-1-6）。分娩时，胎儿沿此轴方向按分娩机制娩出，助产时也应按照骨盆轴方向协助胎儿娩出。

（2）骨盆倾斜度（inclination of pelvic）：

指女性直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°（图5-1-7）。若骨盆倾斜度过大，常影响胎头衔接和娩出。

（二）软产道

软产道位于骨产道内，由子宫下段、宫颈、阴道、外阴，以及骨盆底软组织构成的弯曲管道。

1.子宫下段的形成

非妊娠时，宫颈组织学内口与解剖学内口之间长约1cm的区域被称为子宫峡部；妊娠12周后，由子宫峡部逐渐伸展成为子宫腔的一部分；至妊娠晚期，逐渐拉长即形成子宫下段。临产后的规律宫缩可进一步拉长子宫下段达7~10cm，且肌壁变薄，成为软产道的一部分（图5-1-8）。

由于子宫体部肌纤维的缩复作用，子宫体上段的肌壁逐渐变厚，而子宫下段肌壁则被牵拉得越来越薄，在上下段之间的子宫内面形成一个环状隆起，称为生理性缩复环（physiologic retraction ring），一般情况下位于耻骨联合后方（图5-1-9）。正常情况下，子宫体外见不到此环，在观察产程中若发现有病理性缩复环且逐渐上移，则提示子宫破裂的可能性增大。

2.宫颈的变化

临产后宫颈伴随规律宫缩发生相适应变化，即宫颈软化成熟、宫颈管消退和宫口扩张，才可能使胎儿经阴道分娩成功。

（1）宫颈软化成熟：

临产后，在雌激素、前列腺素、缩宫素等激素及一系列细胞因子作用下，宫颈间质的胶原蛋白分解、胶原纤维重新排列，透明质酸增加，含水量增加，硫酸表皮素减少，促使宫颈软化成熟，为宫口扩张做准备。

（2）宫颈管消退（effacement of cervix）：

临产前宫颈管长2~3cm，初产妇较经产妇稍长。当临产后的子宫出现规律性收缩，可牵拉宫颈内口的子宫肌及周围韧带的纤维，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，迫使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管呈漏斗形，此时宫颈外口变化不大。由于上段子宫肌纤维的缩复作用使下段肌纤维越拉越长，带动宫颈也随之被牵拉，宫颈管逐渐变短直至消失，成为软产道的一部分（图 5-1-10）。初产妇多数先有宫颈管的消失，后有宫口开大；经产妇大多是宫颈管消失与宫口开大同时进行。

（3）宫口扩张（dilatation of cervix）：

临产前，产妇宫口可容一指。临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复作用向上牵拉的结果。胎先露部的衔接使前羊水在宫缩时不能回流，而由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜容易与该处的蜕膜分离而向宫颈突出，形成楔状前羊水囊（图5-1-11），可协助宫颈口扩张。胎膜多在宫口接近开全时自然破裂。破膜后，胎先露部直接压迫宫颈，扩张宫口的作用更加明显，宫口可逐渐扩张至宫颈外口边缘及阴道穹窿消失，即宫口开全（约10cm），足月胎头可通过，再进入第二产程。

3.阴道、会阴及骨盆底软组织的伸展扩张

前羊膜囊及胎先露部先将阴道上部扩张撑开，阴道黏膜皱襞展平充分扩张，腔道增大；破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，阴道自上而下逐渐扩张，盆底软组织及会阴受压逐渐变薄膨隆，使软产道下段形成一个向前弯的长筒，因阴道前壁短后壁长，阴道外口开向前上方。肛提肌向下及向两侧扩展，肌束分开，肌纤维拉长，使会阴体由较厚的5cm变成较薄的2~4mm，当胎头拨露时会阴体由于被撑大变薄而血运减少，敏感度降低，以利于胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维于妊娠期增生肥厚，血管变粗，血运丰富。会阴体虽有一定韧性，能承受一定压力，但分娩时若不能掌握助产要领，易造成会阴部不同程度的裂伤。

三、胎儿

胎儿大小、胎位及有无胎儿畸形也是其能否顺利通过产道的重要因素。胎儿大小及胎位是影响分娩结果的核心要素。

（一）胎儿大小

在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易程度的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分，也是胎儿最难通过产道的部分。胎儿过大所致胎头径线过长或者胎儿过熟等，即使骨盆大小正常，也可因胎头过大、颅骨较硬、胎头不易变形而引起相对头盆不对称，造成难产。

1.胎儿颅骨

由左右对称的两块顶骨、额骨、颞骨，以及一块枕骨构成。颅骨间隙称为颅缝，两颅缝交界处空隙较大，称为囟门（图5-1-12）。骨缝和囟门的存在使胎儿颅骨具有一定可塑性，颅缝轻度重叠可缩小颅骨体积，以便胎头娩出。

（1）颅缝：

①额缝，居于左右额骨之间。②矢状缝，左右顶骨之间的骨缝，前后走向，颅顶以此分为左右两部分，前后端分别连接前、后囟门；通过前囟与额缝相连，通过后囟与人字缝连接。③冠状缝，顶骨与额骨之间的骨缝，横行于前囟两侧。④人字缝，位于左右顶骨与枕骨之间，自后囟向左右延伸。

（2）囟门：

①前囟，位于胎儿颅顶前部，为矢状缝、额缝及冠状缝交会处，呈棱形，约2cm×3cm大小；临产时可用以了解胎儿枕骨在骨盆中的位置。前囟分娩后可持续开放18个月后骨化，以利脑的发育。②后囟，也称小囟门，位于矢状缝与人字缝交会处，呈三角形，比前囟小，产后8~12周内骨化。

2.胎头径线

主要有4条（图5-1-13），在分娩过程中，胎儿头颅受挤压使有些径线变短而另一些则延长。

（1）双顶径（biparietal diameter，BPD）：

指两顶骨隆突间的距离，为胎头的最大横径，足月后平均值约为9.3cm。临床上通过超声测定双顶径大小可推算孕周及胎儿大小。

（2）枕额径（occipito-frontal diameter）：

指鼻根至枕骨隆突间的距离，妊娠足月时平均值约为11.3cm。胎头常以此径线衔接。

（3）枕下前囟径（suboccipito bregmatic diameter）：

又称小斜径，指前囟中央至枕骨隆突下方间的距离。妊娠足月时平均值约为9.5cm。胎头俯屈后由枕额径变为枕下前囟径通过产道。

（4）枕颏径（occipito-metal diameter）：

又称大斜径，指颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，妊娠足月时平均值约为13.3cm。

（5）颏下前囟径：

指胎儿下颌骨中点至前囟中点间的距离，平均值约为10cm。胎儿颜面前位时以此径线通过产道，但临床少见。

3.胎儿体重

足月胎儿体重正常为2 500~4 000g，>4 000g为巨大胎儿，<2 500g为小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）。SGA经阴道分娩多无困难，但其发病率及病死率均高。巨大胎儿容易发生难产，临床许多医院已将其列入剖宫产指征之一。

（二）胎位

胎儿出生前在母体子宫内的位置直接关系到胎儿能否从产道顺利娩出。

1.胎产式

胎产式（fetal lie）是指胎儿纵轴与母体纵轴的关系。①纵产式：胎儿与母体纵轴一致，占足月分娩总数的99.75%，容易通过产道；②横产式：与母体纵轴垂直，占0.25%，是难产的征兆，对母儿威胁极大（图5-1-14）。

2.胎先露

胎先露（fetal presentation）是指最先进入骨盆入口的胎儿部分。纵产式有头先露和臀先露，横产式有肩先露。

（1）头先露：

按胎头俯屈程度又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露（图5-1-15）。枕先露最为常见，胎头俯屈位，胎头以最小径（枕下前囟径）及其周径通过产道；前囟先露，胎头部分俯屈，胎头矢状缝与骨盆入口的前后径一致，前囟靠近耻骨或骶骨（高直位），分娩多受阻；额先露时胎头略仰伸，足月活胎很难从阴道分娩；面先露为胎头极度仰伸，胎儿枕部与胎儿背部接触，以颏为指示点，颏前位在产力、产道均适宜的情况下可自然分娩，但持续性颏后位不能自然分娩。若胎头与胎手同时入盆者称为复合先露（图5-1-16）。

多数学者认为，前囟先露及额先露是分娩过程中的一个过渡性表现，不能认为是一种肯定的先露。在分娩过程中，胎头俯屈就形成前囟先露，胎头仰伸则形成面先露。但实际上的确有前囟先露和额先露的存在，故额先露也应作为头先露的一种。

（2）臀先露：

分为混合臀先露、单臀先露、不完全臀先露（图5-1-17）。

1）混合臀先露：又称完全臀先露，髋关节和膝关节皆屈曲，胎儿大腿蜷缩于胎儿腹部，小腿肚贴于大腿背侧，阴道检查可触及臀部及双足。

2）单臀先露：胎儿髋关节屈曲，膝关节伸直，仅臀部先露。

3）不完全臀先露：较少见，胎儿以一足或双足、一膝或双膝、或一足一膝为先露。其中，足先露表现为胎儿髋关节伸直，一个膝关节伸直（单足先露）或者两个膝关节（双足先露）伸直；膝先露表现为胎儿髋关节伸直而膝关节屈曲，临床少见，一般是暂时的，产程开始后常转为足先露。因臀位经阴道分娩易致母儿产伤或死产，可被列为临床剖宫产指征。

（3）肩先露：

胎儿横躺于子宫内，胎儿纵轴与母体纵轴垂直。临产后一只手先脱出，胎肩及胸廓一部分挤在盆腔中，而胎头及胎臀被骨盆入口上方阻碍，形成忽略性横位，易致胎儿死亡和母体子宫破裂（图5-1-18）。

3.胎方位（fetal position）

胎先露部的指示点于母体骨盆间的关系称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左右、前后、横向的关系，共有22种不同的胎方位（图5-1-19）。例如枕先露时，枕骨位于骨盆左前方为枕左前位。

（三）胎儿畸形

若胎儿出现某一部分发育异常，如脑积水（hydrocephalus）及联体儿（conjoined twins）等，则会因胎头或胎体过大而无法通过阴道顺利分娩。

（张琰敏　倪鑫） /tzryBcLd3h/XhMIaUdtAH2VdFMrkkijiIh7S0QfgRDYszeVHtkY04euDeJ9L8QI