第四章
妊娠期母体适应性调节

第一节
妊娠期母体心血管系统的适应性变化

妊娠期间，母体心血管系统发生着巨大的、动态的适应性变化。这些变化使得母体和胎儿代谢增加的需求得以满足，同时还可确保子宫-胎盘循环的正常，以满足胎儿的生长和发育。血流动力学异常将会导致母体和胎儿发病率的增加，如子痫前期和胎儿生长受限。本章将介绍妊娠期母体心血管系统的适应性变化。

一、母体血流动力学的变化

妊娠与全身血管舒张和肾脏有着密切的关系。

血管舒张在妊娠第5周就已发生，显然早于胎盘形成及子宫-胎盘循环彻底建立。正常妊娠早期就能观察到血管舒张性增强。在妊娠早期，外周血管阻力极大地降低，在妊娠中期降到最低，随后处于平稳状态或仅有微小增加（Mahendru et al.，2014）。妊娠期外周血管阻力的降低程度为基础值的35%~40%。

在妊娠早期后段和妊娠中期前段，肾脏的血管舒张使肾血流量及肾小球滤过率增加（50%），使血清肌酐、尿素和尿酸的水平降低。

产后全身血管阻力增加至妊娠前水平，到产后2周，外周循环的血流动力学情况完全恢复到非孕状态。

二、心排血量

整个妊娠过程中，心排血量增加。侵入性的测量技术在妊娠过程中很少被用到，超声心动图常被用来评价妊娠过程中的血流动力学情况。心排血量的检测常通过母亲左侧卧位来检测。在妊娠早期开始心排血量已经急剧上升，在妊娠中期持续上升。单胎妊娠第24周，心排血量较非妊娠期高45%（Hunter et al.，1992）。但在妊娠晚期心排血量的变化，尚存在争议。

超声心动图和心脏磁共振成像（MRI）在评估妊娠过程中心排血量的趋势方面结果一致。采集34例孕妇在妊娠晚期和产后至少3个月的超声心动图和心脏MRI图像，并进行比较，证实妊娠过程中心排血量增加。双胎妊娠的心排血量较单胎妊娠高15%，左心房直径显著增大，这与血容量负荷相一致（Hunter et al.，1992）。在妊娠早期通常认为是每搏输出量的增加调控心脏的排血量，但妊娠后期则归因于心率的变化。妊娠过程中，心脏每搏输出量逐渐增加直至妊娠中期末，之后保持平稳或下降。

妊娠期心脏最大输出发生在分娩过程中和产后，较分娩前增加60%~80%，这与多种因素相关，包括心率增加，循环中儿茶酚胺增加，子宫收缩所致的子宫到外周循环的血液输出（300~500ml）的增加。

三、心率

在正常妊娠过程中，心率增加。与其他参数在妊娠中期达到最高值不同，心率在整个妊娠期逐渐增加，在妊娠后期达到最高。在整个妊娠期，心率比妊娠前增加20%~25%（Hunter et al.，1992）。

四、心肌收缩性

妊娠过程中尽管多种心血管参数发生变化，心肌收缩性和左右心室的射血分数都没有明显变化。

五、血压

正常妊娠过程中，动脉血压是下降的，血压在妊娠12周达到最低值，具体表现为收缩压降低0~9mmHg，舒张压降低12~17mmHg；在妊娠中期后段，血压恢复到妊娠前水平（图4-1-1）。肺动脉压同样维持恒定的水平。中央静脉和臂静脉血压在人妊娠过程中无明显变化，但股静脉血压会逐渐升高。

六、交感神经活动和压力感受器

在正常妊娠中，交感神经活性增加导致血管收缩，且在妊娠很早期就已经发生。妊娠期交感神经过度活跃将会导致妊娠期高血压和子痫前期的发生。

正常妊娠时，母体压力感受器的敏感性增加，对α-肾上腺素的应答减弱。在妊娠大鼠中已经证实，机体对血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、抗利尿激素的响应能力降低。在孕妇中，发现早在妊娠第10周，机体就对血管紧张素Ⅱ的敏感性产生抵抗。

七、妊娠激素变化与血压

妊娠期间，雌激素和孕酮大幅度增加，二者的水平与血管紧张有一定的关系（Walters et al.，1969）。松弛素是黄体产生的一种多肽类激素，在卵巢黄体期时可检测到。妊娠早期血清松弛素浓度上升到峰值，之后保持中间值水平。妊娠期间，松弛素具有内皮依赖的血管舒张作用，可影响小阻力血管的功能（Fisher et al.，2002）。妊娠中血清高浓度的松弛素和孕酮与妊娠中后期低收缩压有关。

尽管一氧化氮在生殖生理中起重要的作用，但其在介导妊娠全身血管舒张方面的作用还不确定，因为妊娠期手部血管舒张，血流增加，而前臂血流无明显变化。妊娠动物中，产生足够多的环前列腺素可起到血管舒张的作用，其对妊娠期全身血管舒张的影响是占主要地位的。

八、肾素-血管紧张素-醛固酮系统

在妊娠过程中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）被显著激活。妊娠早期，血浆体积从6~8周开始增加，之后逐步上升直到28~30周，在此期间肾素-血管紧张素和醛固酮系统都被激活。妊娠过程中，肾素底物（血管紧张素原）产生增加，因此全妊娠期血管紧张素的水平都在增加。由于妊娠期母体全身动脉的扩张造成血容量相对不足，为此肾素-血管紧张素和醛固酮系统激活有利于维持血压和妊娠期的盐水平衡。更重要的是，妊娠期松弛肽刺激抗利尿激素分泌增加，使机体的保水能力增强。妊娠期可交换的钠增多，但由于血浆渗透压降低，血钠还是相对不足。

孕酮是潜在的醛固酮拮抗剂，能够作用于盐皮质激素受体，阻止钠的滞留，保护机体免受低血钾的危害。子痫前期患者中血浆容量及醛固酮浓度降低。同时，母体醛固酮激活盐皮质激素受体有利于滋养层细胞的生长和正常胎儿胎盘的功能。

九、血浆容量和红细胞数量变化

妊娠过程中，红细胞数量、血浆容量和总血容量显著增加。

孕妇有足够的铁和维生素供给时，妊娠期红细胞数量增加，通过红细胞生成途径红细胞产生量增加40%。胎盘乳糖能够增强红细胞生成素对红细胞的影响。妊娠期红细胞生成素的分泌增加，红细胞的寿命降低，这是对红细胞生成素水平升高应答进行“急性造血”的结果。血浆容量增加与胎儿的生长有直接关系，在子痫前期和其他一些病理情况下血浆容量减小。妊娠期血浆容量增加比例大于红细胞数量，使血液相对妊娠前处于被稀释的状态（血红蛋白水平低至110g/L），从而导致“生理性贫血”。

在妊娠的前几周总血容量显著增加，在整个妊娠期也呈逐步增加的趋势。妊娠期的总血容量较妊娠前增加20%~100%，平均为45%。

十、心血管系统的临时性重建

与妊娠前相比，妊娠期左心室壁增厚28%，左心室重量增加52%。心脏MRI技术测量获得的数据显示，右心室重量也增加40%。通过对妊娠期小鼠的研究发现，心脏会因过度负荷而导致心室增大。这些心脏发生的临时性重建都伴随着血管内皮生长因子的上调和心肌血管生成的增加，但并不会发生心肌纤维化。

妊娠期血管舒张能力也增强。主动脉增强指数作为主动脉僵硬度的指标，在妊娠早期显著下降，妊娠中期时达最低，妊娠晚期又逐渐增加，分娩后的4个月该指标依然很高。

十一、小结

妊娠过程中，心血管系统经历了重大的变化。心排血量增加，母体全身血管阻力降低；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的活性显著增加；心血管系统发生临时性重建；这些变化都与胎儿生长和发育的需求相适应，否则将会带来胎儿发病率的增加。了解妊娠过程中正常的心血管变化有助于妊娠中心血管系统病变患者的治疗。

（邵璇　王雁玲） Ji0h/X+ghDtwDlnp1SEz+/UwpaNf3ANi1kgLgmDC6go+vNHHOjJBqxghKwf/gnk4