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我国的免疫预防工作先后使用过预防接种、计划免疫、免疫规划3个名称，这3个名称有着不同的内涵和外延。
预防接种的概念有广义和狭义之分。广义的预防接种是指利用人工制备的抗原或抗体通过适宜的途径对机体进行接种，使机体获得对某种传染病的特异免疫力，以提高个体或群体的免疫水平，从而预防和控制传染病的发生和流行。狭义的预防接种是指接种疫苗，使个体或群体获得对某种传染病的特异免疫力。
计划免疫是指根据疫情监测和人群免疫水平，按照国家规定的免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭传染病的目的。随着我国预防接种工作发展到免疫规划时期，计划免疫的概念逐步淡化，取而代之的是免疫规划。2005年国务院颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》中，首次提出免疫规划的概念。国家免疫规划是指按照国家或省级卫生行政部门确定的疫苗品种、免疫程序或接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行。目前纳入国家免疫规划的有14种疫苗，可预防15种传染病。
疫苗的概念也有广义和狭义之分。广义的疫苗是指所有的免疫制剂，包括用于感染性疾病和非感染性疾病的预防性疫苗及治疗性疫苗。狭义的疫苗是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。
减毒活疫苗是从野生株或致病的病毒或细菌衍生而来。这些野生病毒或细菌在实验室经反复传代被减毒后，人体接种较小剂量即可在体内复制，并产生良好的免疫反应。如果疫苗病毒的复制（生长）失去控制，减毒活疫苗在免疫缺陷患者如白血病、某些药物治疗、人类免疫缺陷病毒感染等也可引起严重或致命的反应。目前应用的减毒活疫苗有BCG、MV、MuV、黄热病疫苗和流感减毒活疫苗等。
灭活疫苗是采用加热或化学剂（通常是甲醛溶液）将细菌或病毒灭活后研制成的疫苗，在灭活过程中保留原微生物抗原决定簇的完整性。灭活疫苗不能在体内复制，所产生的主要是液体免疫反应，只能产生记忆B淋巴细胞，不能产生记忆性CD8 + T淋巴细胞，故而机体的免疫反应很弱，需要多次接种，并需定期加强接种以提高或增强抗体滴度。接种灭活疫苗对免疫缺陷者不会造成感染，并且通常不受循环抗体的影响，即使血液中有抗体也可以接种，如在婴儿期或使用含有抗体的血液制品之后。当前使用的灭活疫苗有全病毒疫苗，如InfV、IPV、人用狂犬病疫苗和HepA；全细胞灭活细菌疫苗，如aW、TV、霍乱疫苗等；裂解疫苗包括亚单位疫苗，如HepB、InfV、aP等。
多糖疫苗是由构成某些细菌表膜的长链或短糖链糖分子组成的灭活亚单位疫苗。它引起的免疫反应是典型的非T细胞依赖型免疫反应，产生的主要抗体是IgM，只产生少量IgG，在2岁以下儿童不能产生有效的免疫反应。20世纪80年代后期发现，如果把多糖与蛋白分子进行化学结合，就能将非T细胞依赖型免疫反应变为T细胞依赖型免疫反应。目前，我国使用的多糖疫苗有A群脑膜炎球菌多糖疫苗（MPV-A）、AC群脑膜炎球菌多糖疫苗（MPV-A+C）、PPV23、伤寒Vi多糖疫苗等；结合疫苗有Hib、MCV-A+C等。
是指提取或合成细菌、病毒外壳的特殊蛋白结构，即用抗原决定簇制成的疫苗。该类型疫苗免疫原性低，需与佐剂合用。
是仿特异性抗原某些肽链或蛋白质，通过人工合成抗原制备的疫苗。
是在基因水平上制备的疫苗，根据研制原理的不同，可分为基因工程疫苗、基因重组疫苗、转基因疫苗、DNA疫苗。
是将外源基因插入病毒或细菌DNA的某个部位，使之高效表达但又不影响该疫苗株的存活和繁殖。目前可用的载体有痘苗病毒、腺病毒、脊灰病毒、伤寒Ty21a株、鼠伤寒病毒株、BCG株等。
是针对抗体分子V区上的特异性抗原表位群（称独特型）的抗抗体。
联合疫苗具有预防多种目标疾病、减少接种针次、简化免疫程序、提高接种率、降低交叉感染等优点，为当今世界疫苗研究的发展方向，如百白破混合疫苗、麻疹-流行性腮腺炎-风疹活疫苗、白喉-破伤风-无细胞百日咳-b型流感嗜血杆菌疫苗-灭活脊髓灰质炎病毒疫苗五联疫苗等。
《国家免疫规划儿童免疫程序及说明（2016年版）》就儿童免疫接种的有关事项进行了详细说明，并制定了详细的免疫程序表（表1-1-1）。
基础免疫是指人体初次接受某种疫苗全程足量的预防接种，乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻风疫苗、乙脑减毒活疫苗应在12月龄内完成，A群流脑疫苗应在18月龄及以内完成，甲肝减毒活疫苗应在24月龄及以内完成。在进行基础免疫后，人体产生的免疫力可以维持一段时间，而随着时间的推移，这种免疫力将逐渐减低以致消失。因此，有必要再次进行同类疫苗的接种，即进行加强免疫，从而使机体内保持有效的免疫力。
根据疾病流行情况、卫生资源、经济水平、实施条件及居民的自我保健要求，还有些疫苗儿童可以使用，这类由公民自费并且自愿受种的其他疫苗统称为第二类疫苗。临床上常用的有水痘疫苗、流行性感冒（流感）病毒疫苗、轮状病毒疫苗、b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗、肺炎球菌结合疫苗、流脑A+C结合疫苗、吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗等。
表1-1-1 国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表（2016年版）
续表
注：表中空格表示无接种。
* 选择乙脑减毒活疫苗接种时，采用2剂次接种程序。选择乙脑灭活疫苗接种时，采用4剂次接种程序；乙脑灭活疫苗第1、2剂间隔7～10天。
** 选择甲肝减毒活疫苗接种时，采用1剂次接种程序。选择甲肝灭活疫苗接种时，采用2剂次接种程序
禁忌证是指个体在某种状态（病理和生理）下接种疫苗后会极大地增加异常反应发生概率的情形。禁忌证是由个体的状态决定的，与疫苗无关。对有禁忌证的人接种疫苗，会发生严重异常反应，当有禁忌证时不应接种疫苗。
通用的禁忌证主要包括：①对疫苗某一成分有变态反应者；②上次接种该疫苗出现严重变态反应者（表1-1-2）。
表1-1-2 常用疫苗的禁忌证
（1）免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等），以及应用皮质固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者，不能使用减毒活疫苗。对上述儿童及其兄弟姐妹和接触者，可用IPV代替OPV。减毒活疫苗也不能用于孕妇，即使对胎儿或孕妇不会引起异常反应的BCG和OPV也要慎用。
（2）孕妇特别是妊娠早期，不能使用减毒活疫苗。
（3）患有癫痫、癔症、脑炎后遗症、抽搐等神经系统疾患和精神病或有既往疾病史者，禁止接种JEV、DTP和MPV。
（4）对进行性神经系统患病儿童，如未控制的癫痫、婴儿痉挛和进行性脑病，不应接种含有百日咳抗原的疫苗。
（5）需要连续接种的疫苗（如DTP），如果前一次接种后出现严重反应（如变态反应、虚脱或休克、脑炎/脑病或出现惊厥），应停止以后针次的接种。
（6）患有湿疹、化脓性中耳炎或其他严重皮肤病者、结核菌素试验阳性者不宜接种BCG。
（7）肾炎恢复期或慢性肾炎患者禁用白喉类毒素及其混合制剂。
（8）对疫苗中任何成分过敏，或者接种某种疫苗后曾经发生严重变态反应者，以后不能再接种该疫苗。
（9）受种者正患伴有发热或明显全身不适的急性传染病时，应推迟接种。发热时接种疫苗可加重病情，且有可能错把发热的临床表现当作疫苗反应而阻碍了以后的免疫。
慎用证的意思和禁忌证相近，是指个体在某种状态下接种疫苗后会增加发生严重不良发应的概率，或者接种疫苗可能不能产生良好免疫应答的情形。慎用证者接种疫苗虽然可能对机体有损害，但发生概率比禁忌证者小。一般情况下，如果有慎用证，应建议推迟接种疫苗。但当接种疫苗的利益超过发生不良发应风险时，受种者应考虑接种疫苗。
以下情况应暂缓接种疫苗：
（1）最近4周内曾使用免疫球蛋白或其他被动免疫制剂者，应推迟接种减毒活疫苗。
（2）有某种传染病既往病史者，可能已获得病后免疫，不必接种相应疫苗。
（3）发热（特别是高热）、急性疾病及严重营养不良者，应暂缓接种疫苗。
（4）对有过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板减少性紫癜、食物过敏史者，不能接种含有变应原（过敏原）的疫苗。
（5）活动性肺结核、心脏代偿功能不全、急慢性肾脏病、糖尿病、高血压、肝硬化、血液系统及重症慢性疾病、活动性风湿病、严重化脓性皮肤病等患者，应暂缓接种疫苗。
（6）再次接种含百日咳疫苗的慎用证：①体温＞40.5℃；②虚脱或类似休克状态（低渗性过敏状态）；③在接种疫苗后48小时内持续哭闹3小时以上；④接种疫苗后3天内突然疾病发作伴有发热或无热症状。成人或少年接种DTaP后出现上述症状不是慎用证。
家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女，是接种MPV、Hib、DTP、BCG、JEV-I和 JEV-L、HepA-I和 HepA-L、HepB、MV、OPV的慎用证。
早产儿是指出生时胎龄未满37周的新生儿，其身体各器官构建和生理功能呈不同程度的不成熟，根据不同胎龄分为极早早产儿（小于28周）、早期早产儿（满28周至未满32周）、中晚期早产儿（满32周至未满37周）。我国早产发生率约为7%，每年约有120万早产儿出生。早产儿各器官发育不成熟，易发生呼吸暂停、肺发育不良、各类先天性心脏病、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血或脑室周围白质软化、贫血和高胆红素血症等并发症。
早产儿自身细胞免疫及抗体合成不足，补体水平低下，血清缺乏调理素，通过母体胎盘来的IgG量少，对感染的抵抗力较弱。研究证明，早产儿及低体重儿的疫苗针对性疾病的发病率和病死率明显高于足月儿。美国儿科学会建议，早产儿（包括低体重儿）应按足月儿的免疫程序进行免疫接种。大多数情况下，早产儿和低体重儿对常规疫苗的安全性、耐受性及免疫应答效果与足月儿无显著差异。
出生体重＜2kg的早产儿出生后首剂乙肝疫苗接种后的血清乙肝表面抗体阳转率较低，但满月后，所有早产儿对疫苗的应答能力均与足月儿相当。
（1）可以接种：
可以与足月儿一样接种各类疫苗（出生体重＜2.5kg的早产儿接种卡介苗除外）。乙肝表面抗原阳性或不详母亲所生的早产儿应在出生后24小时内尽早接种第1剂乙肝疫苗，但对出生体重＜2kg的早产儿或低体重儿在满1月龄后，需再按0、1、6月程序完成3剂次乙肝疫苗接种。乙肝表面抗原阳性母亲所生早产儿，可按医嘱在出生后接种第1剂乙肝疫苗的同时，在不同（肢体）部位肌内注射100U乙肝免疫球蛋白。
危重早产儿应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙肝疫苗。
（2）暂缓接种：
出生体重＜2.5kg的早产儿，暂缓接种卡介苗。待体重≥2.5kg，生长发育良好时可接种卡介苗。
原发性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）是指由遗传因素或先天性免疫系统发育不良导致免疫系统功能障碍的一组综合征，可累及固有免疫和/或适应性免疫。常见的临床表现包括反复、严重感染及特殊病原微生物感染等，或者表现为自身免疫（炎症）性疾病、严重过敏症状及肿瘤等。
根据最新国际免疫学会的分类，将PID分为9大类。目前已发现300余种PID，最常见的是抗体缺陷为主的免疫缺陷病和联合免疫缺陷病。每种PID的发病率在1/10万～1/20万。
PID患者容易发生各种病原微生物的感染，一旦感染病情往往较严重，甚至可致死。美国免疫实施咨询委员会和许多国际组织均建议PID患者应接种疫苗。
PID患者原则上可接种灭活疫苗，与免疫功能正常者通常具有相同的安全性，但PID患者的免疫反应强度和持久性会降低。PID患者是否可接种活疫苗，需根据不同的PID种类决定。
（1）感染病史：
包括严重危及生命的感染（如脓毒血症、深部脓肿、重症肺炎、中枢神经系统感染、皮肤感染等）；特殊病原微生物感染（如反复鹅口疮、皮肤真菌感染、BCG感染、单纯疱疹病毒性脑炎、严重EBV感染等）；反复感染（如反复化脓性中耳炎、肺炎、持续或反复腹泻、口腔溃疡、肛周脓肿，比同年龄儿童发作频繁），常规治疗效果不佳。
（2）可疑PID家族史：
家族中有PID患者或类似症状者，或家族成员中有出生后因感染早期夭折者，均应注意存在PID的可能。
（3）其他提示信息：
如胸腺缺如或发育不良，血小板不明原因持续或反复减少；慢性腹泻、吸收不良；脐带延迟脱落（＞4周），乳牙延迟脱落，体重不增或消瘦，进行性发育迟缓；难治性阻塞性肺部疾病，严重湿疹或皮炎，伤口愈合不良，瘢痕；反复发热等。
（赵正言）
1.BLENCOWE H，COUSENS S，OESTERGAARD MZ，et al.National，regional，and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries：a systematic analysis and implications.Lancet，2012，379（9832）：2162-2172.
2.江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.8版.北京：人民卫生出版社，2015.
3.GAUDELUS J，PINQUIER D，ROMAIN O，et al.Is the new vaccination schedule recommended in France adapted to premature babies.Arch Pediatr，2014，21：1062-1070.
4.张丽，翟祥军，李艳萍，等.中国4省（区市）早产儿和足月儿乙型肝炎疫苗免疫应答多中心比较研究.中华流行病学杂志，2012，33（2）：185-188.
5.中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会，中国医师协会新生儿科医师分会.新生儿期疫苗接种及相关问题建议.中华妇产科杂志，2017，32（3）：161-164.
6.陈荣华，赵正言，刘湘云.儿童保健学.5版.南京：江苏凤凰科学技术出版社，2017.