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疾病的诊断80%依靠详尽准确的病史，而病史采集需要良好的医患沟通；不仅如此，有效的医患沟通还能够增加患者对诊治的依从性。因此，医患沟通是建立和谐医患关系的保障，是提高医疗质量的必要条件，是评价医生能力的重要指标。1989年，世界医学教育联合会《福冈宣言》提出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技能不够一样，是无能的表现。”西方发达国家开始重视医患沟通能力的培养早于我国，自1978年至1993年，开设医患沟通课程的美国医学院校占比从35%增加至65%；目前大多数的欧美医学院校均开展了医患沟通学及人文社科类课程，课程占比高达10%~25%。并且，西方发达国家将医患沟通作为医学生必须掌握的技能之一，并进入考核体系，实行一票否决制。由此可见，西方医学尤为重视医患沟通技能的培养。我国因医患关系长期保持相对稳定和谐，所以至21世纪才逐渐开始认识到医患沟通的重要作用。目前，仍然只是少部分医学院校真正重视医患沟通技能教育，开设医患沟通学课程，并且均是参照西方发达国家医患沟通技能模式进行培训和考核。近年，为制定适合我国国情的医患沟通技能教育课程，我国学者也进行了沟通技巧模式的新探索，其中，侯胜田教授提出的6S延伸模式和王锦帆教授提出的GLTC模式最具代表性。
医患沟通技巧主要包括倾听技巧、积极回应、语言沟通技巧、非语言沟通技巧和情感沟通等。倾听技巧是医生对患者尊重的体现，认真倾听患者的倾诉，即使内容明显偏离主题，也不要轻易打断；善于提炼和总结核心内容，包括语言外隐含的意图和想法。认真的倾听，更要积极回应，通过复述、提问和互动等方式，体现医生的共情和尊重。在积极回应过程中，采用语言和非语言技巧，注意语言的艺术性，真诚、礼貌、简练、通俗、易懂、逻辑性强和忌用生僻难懂的专业术语；配合良好的行为举止、仪态、目光接触、空间距离、面部表情和躯体动作与患者进行情感沟通，体现共情，建立互信、融洽的医患关系。围绕上述技巧要素，以患者为中心的核心内容，国内外医学教育专家提出各种医患沟通技巧、模式，并制作量表等。最具代表性的技巧模式或框架列表包括：三功能模式（Bird and Cohen-Cole，1990年），E4模式（Keller，1989—1994年），SEGUE量表（Gregory Makoul，1993年），卡尔加里-剑桥指南（Kurtz，Silverman，JulietDraper，1998年）和Macy模式（Adina Kalet等人，2004年）。
三功能模式（three-function model）和E4模式（E4 model）是比较早期的医患沟通技巧模式，而E4模式也是从三功能模式发展而来。三功能模式提出医患沟通的三个重要内容，每个内容都明确主要目标（objectives）和实现目标的所需技巧（skills）。三功能模式主要内容包括：第一，采集信息（collect information），目标是采集确切的病史和明确患者主要问题，使用开放式提问、开放-封闭原则、简易化、核实（1次/3~4分钟）、协商（与患者沟通优先处理的主诉）、指导、总结和引导等9个技巧，这是医生和医学生掌握最好的基本技能。第二，回应患者的情绪，目标是建立和谐医患关系、避免医患冲突、提高医患双方的满意度、探寻和治疗患者精神心理问题，改善患者预后。此项能力强调沟通最重要的品质就是移情或称同理心、共情（empathic），通过以下几个基本技能完成，包括：反应（对患者情绪的关注），承认（理解和接受患者的情绪），个人支持（强调医生个人的作用），合作（医患共同决策）和尊重。第三，宣教，目标是使患者充分认识疾病，积极参与治疗过程，并促进患者对治疗的依从性。
三功能模式主要关注的是沟通行为，而E4模式在哲学观点和角色扮演观点层面上对三功能模式的完善和补充，以四个基本要素接诊（engage），移情（empathize），宣教（educate）和融入（enlist）作为基础展开的医患沟通技能模式，这四个内容的英文单词首字母均为E，因此将其命名为E4模式。接诊患者（engage the patient）强调医生需要认清医患之间对医学和疾病的理解不同，医生需要鼓励和支持患者用自己的语言表达病痛的影响，同时还要从专业的角度总结和提炼患者的主诉和问题。并且，更加强调移情的作用，单独作为一项主要内容。移情并不是与生俱来的能力，而是需要学习获取，接受并感知患者的情感和价值取向（feelings and values），并让患者感受到他们的情感和价值取向受到重视和承认，使患者时刻感觉医生的关注和倾听。具体提出一些技巧，例如使用语言和非语言技巧；营造舒适的环境；患者在倾诉病情的时候，尽量做到认真倾听，不要边听边写；保持平视患者，不要俯视等。另外，同样强调宣教的意义和复杂性，主要的工作是回答患者对疾病的诊断、治疗方案、预后以及疾病对生活质量的影响等问题。但是这并不是简单的传递疾病的相关信息，而是要求医生理解患者的认知、情感和价值观。医生只有通过认真倾听和仔细询问，才能获得患者对疾病的认知和理解程度，而患者通过利用详尽的信息发挥主观能动性，积极配合诊治，才达到了宣教的目的。最后，医患融合为一个团队，共同努力进行医疗决策，增进患者对医生的依从性。在医疗决策过程中，提倡知情同意和患者自我决策权力。对于如何增进依从性提出了具体的方法，例如简化治疗方案；写出具体方案便于理解；告知患者风险与获益；与患者讨论治疗方案中存在的困难以及及时反馈等。E4模式强调医生需要用哲学思维考虑疾病和治疗；需要清晰自己的角色和责任；并且运用合理的策略和技巧进行交流，该模式提出后在全美广泛应用。
同时期，美国西北大学医学院Makoul教授为医学生医患沟通技能教学提供一个清晰的框架——SEGUE列表，包括建立沟通（set the stage）、信息收集（elicit information）、信息提供（give information）、评估患者（understand the patient’s perspective）以及结束沟通（end the encounter）5个具体内容，共32个子项目，医生在每一项后选择Y/N，完成每次的沟通。SEGUE在医、教、研领域内的有效性，可行性获得广泛的接受和认可。它不仅提供了一个教学和评价的工具，而且是指导医生要根据患者的具体情况，采取具体措施。随后，美国的三所著名大学（纽约大学医学院、凯斯西储大学医学院和马萨诸塞大学医学院）联合制定医患沟通教学课程——Macy沟通模式，加拿大卡尔加里大学和英国剑桥大学的三位教授联合制定的卡尔加里-剑桥指南以更加丰富的内容及详细项目形式将医患沟通能力具体化、细节化。
目前，美国、英国、加拿大和澳大利亚等多个国家的医学院校都采用卡尔加里-剑桥指南（Calgary-Cambridge Guideline）用于各个层次医学生、医生的临床沟通技能教学，取得了良好的效果。该指南从如何与患者开始会谈，如何采集信息，提供接诊咨询结构，与患者建立良好关系以及如何结束会谈等重要沟通过程提出合理的目标要求。该指南分为7个一级指标，18个二级指标和71个三级指标，非常详细地阐述该如何具体地通过改善沟通方式来获得更好的沟通效果，具有非常强的实际指导意义。现简单介绍如下：
（1）把上一项任务搁在一边，注意让自己舒适、从容面对患者。
（2）集中注意力准备这次接诊。
（1）问候患者并获知患者姓名。
（2）自我介绍，说明此次接诊的目的和性质，必要时征得对方的同意。
（3）表现出兴趣和尊重，关注患者的身体舒适状态。
（1）采用恰当的开放式问题：例如，“是什么问题让您到医院来？”或者“您今天想讨论什么？”或者“您今天希望回答什么问题？”确认患者想要表述的问题或者话题。
（2）认真倾听患者的开放式叙述，不要打断其陈述或指引患者的反应。
（3）确认问题清单并对可能存在的问题进行筛查。例如，“头痛和乏力，还有其他的不舒服吗？”或者“您今天还有其他什么问题要说的吗？”。
（4）商议议程，要患者和医生双方的需要都考虑在内。
（1）鼓励患者讲故事，用患者自己的语言告诉医生问题所在和起始的过程（阐明现在就诊的原因）。
（2）采用开放和封闭式的提问技术，恰当地将提问从开放式转向封闭式。
（3）注意倾听，让患者说完而不要去打断，并且在回答患者问题之前，给患者留出思考的时间，或者在停顿之后继续。
（4）通过语言或非语言方式辅助促进患者的应答，如采用鼓励、沉默、重复、变换措辞及解释等方法。
（5）提取语言或非语言的线索（身体语言、患者讲述和面部表情），适时予以验证及认可。
（6）澄清患者陈述不清晰或需要补充说明的地方。例如“您能解释一下您说的头晕是怎么回事吗？”。
（7）定期总结以确认我们理解了患者所说的内容，邀请患者纠正我们的解释，或者提供更进一步的信息。
（8）使用简明的、容易理解的问题和评论，避免使用行话或太多的术语解释。
（9）确定事件的日期和顺序。
（1）主动确定并适当探究患者的想法、患者对每个问题的担忧、患者的期望（如患者的目标，患者对所述问题希望得到什么帮助）。
（2）鼓励患者表达出自己的感受。
（1）在每一条询问的特定主线的末尾进行总结，以确认对患者问题的理解，然后再转到下一个环节。
（2）运用提示语、过渡性的陈述，从一个环节推进到另一个环节，包括为下一个环节做基本铺垫。
（1）按逻辑顺序组织访谈的结构。
（2）注意时间安排并使访谈紧扣任务。
（1）表现出合适的非语言行为，如目光的接触、面部的表情、问诊的姿态和位置、声音的暗示等。
（2）如果阅读、记笔记或使用计算机，则要注意方式，不要影响对话以及医患沟通的氛围。
（3）显示出恰当的信心。
（1）接受患者看法和感受的合理性，而不去审判。
（2）运用换位思维（设身处地）来沟通，理解并体谅患者的感受或困境，明确表示认可患者的观点和感受。
（3）提供心理支持，表达关心、理解以及帮助的愿望，赞赏患者克服病痛所做的努力及适当的自我保健，建立信任关系。
（4）灵活地处理令人尴尬、烦扰的话题和体贴患者躯体的疼痛，包括与体格检查有关的问题。
（1）与患者分享看法，鼓励患者的参与（如：“我现在在想……”）。
（2）解释那些看起来非结论性的问题或体格检查部分的基本原理。
（3）在体格检查期间，解释体格检查的具体过程并征得患者允许。
目标：给予患者全面、恰当的信息；评估每个患者的信息需求，既不要太少也不要过多。
（1）形成组块并验证：要给予患者能够吸收的诊治信息，验证患者是否理解，针对患者的反应来指导确定如何继续进行。
（2）评估患者的出发点：在给予患者信息时询问患者自身状态，了解患者希望了解的信息范围。
（3）询问患者对诊疗有帮助的其他信息。
（4）在恰当的时间给予解释：避免过早给予建议、信息或保证。
目标：使信息更容易被患者记住并理解。
（1）筹划病情解释：将解释分成不连续的部分，建立逻辑顺序。
（2）运用清晰的分类或提示语。例如，“我想和您讨论三个重要的问题。首先……”“现在我们可以转到……吗？”。
（3）使用重复和总结以加固信息。
（4）运用简明、容易理解的语言，避免使用专业术语或用专业术语解释。
（5）运用形象的方法传达信息：如图表、模型、书面信息和说明。
（6）验证患者对所给信息（或制订的计划）的理解情况，如必要时请患者用自己的话复述、确认。
目标：提供与患者看法相关的病情解释和诊疗规划；找出患者对所给信息的想法和感受；鼓励互动而不是单向的传递。
（1）将病情的解释与患者的看法联系起来：与先前引出的患者的想法、担忧和希望联系起来。
（2）提供机会并鼓励患者的参与：提出问题、请求患者确认或表达疑问，恰当地做出回应。
（3）在语言和非语言沟通中发现线索并做出反馈：通过患者提供的信息和提问的回答以及信息的筛选来发现患者的忧虑。
（4）根据患者所给的信息、使用的词汇引出患者的信仰、反应和感受，必要时予以认可和表述。
目标：使患者了解决策制定的过程，使患者在他们所希望的水平上参与决策，增强患者对治疗方案的依从性。
（1）在适当的时候分享我们的想法、意见、思考的过程和进退两难的困境。
（2）让患者参与提供建议和选择，而不是指令，鼓励患者说出他们自己的想法、建议。
（3）探讨治疗的选择。
（4）确定患者在做出决定时所希望参与的水平。
（5）商议双方都接受的诊疗规划，表明自己对可选治疗方案的平衡或优先选择，确定患者的优选方案。
（6）与患者确认是否接受规划以及是否所有的担忧已经表述清楚。
（1）与患者约定下一步和医生联系的规划。
（2）保障措施：解释可能出现的意外情况，如果治疗计划不起效果该怎么办？何时及如何寻求帮助？
（1）简要地对会谈进行总结并明确治疗的规划。
（2）最后征询患者的意见：是否满意和同意所制定的医疗规划？是否还有什么问题需要确认和解决？
病情解释和诊疗规划的选择包括内容和过程技巧。
（1）如有可能，提供正在进行讨论的专家意见和姓名。
（2）揭示这些意见的基本原理。
（3）解释疾病的原因、严重程度、预期的转归、短期和长期的结果。
（4）探知患者的信仰、反应和担忧。
（1）讨论可选方案：如进一步检查、药物治疗或手术、非药物治疗以及预防措施。
（2）提供所能采取的行动措施或治疗信息，所涉及步骤的名称，如何起效，优点和益处以及可能的副作用。
（3）获得患者对需要行动的看法，所认识到的益处、障碍和动机。
（4）接受患者的观点。
（5）引出患者对规划和治疗的反应、担忧以及接受程度。
（6）将患者的生活方式、信仰、文化背景和能力纳入考虑之中。
（7）鼓励患者参与规划的实施，担负起责任并自我调整。
（8）询问患者的支持系统，讨论其他可行的支持。
（1）提供有关步骤的清晰信息，如患者可能会经历什么，怎样被告知结果。
（2）将步骤和治疗规划关联起来。
（3）鼓励患者进行提问和讨论潜在的焦虑或负面结果。
（马 骁 张晓卉）