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几千年以来，中国医学以传统中医为主，医患关系稳定和谐。16世纪后，西方传教士进入中国，随之引进西医。中西医对疾病认识及治疗观念存在差异：如健康的本质，中医把人体的主观感受无任何不适或痛苦作为健康的两个基本条件之一，而不是将各种化验检查定为健康与否的标准。中医对疾病的认识始终是从整体及平衡两方面出发；而西医追求的是精细和准确，为此在过去、现在及将来都做了大量或将要做更加不懈地努力。疾病的产生理念不同，中医讲究“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，而西医以疾病为中心；疾病的治疗不同，西医是“对病不对人”，中医是“既对人又对病”。彼时的中医根深叶茂，西医的发展不及中医，因此并未造成影响。1840年开始，西方列强的坚船利炮轰开了中国的大门，西方文化逐步进入中国，中西文化的碰撞在所难免。20世纪初期，中西文化曾进行过激烈交锋，西方文化在许多方面取得了优势，占据着主导地位。同时期西方各国的工业化发展，西医学也进入快速发展期，麻醉学的进步和抗生素的发明使外科学有了长足进步。西医赢得越来越多国人的认可，也得到了来自上层社会的支持，并广建医院及西医学院校，传播发展西医学。这不仅使中国社会重新审视疾病，转变医学和卫生观念，也在慢慢改变着中国传统医患关系原有的稳定性。1929年，国民政府提出“废止中医案”，虽然最终未通过该议案，但也改变了中医在中国传统医疗体系中的中心位置。近代中国，患者的就医方式发生了极大的转换，由求助中医转变成到医院就诊西医。新中国成立后，我国又以苏联的医学培养模式培养医学生，使得西医学教育体制基本上就是照搬或参照西方的，如专业设置、教材编写、教学方式等，直接影响着一代又一代青少年，对我国的经济、文化已经产生了深刻的影响，以至于中国各部门的管理，包括医药卫生管理，基本上是搬用西方的方式。虽然国家仍然保留中医中药的地位和中医药大学的培养模式，但一部分祖国医学及文化体系无可避免的被淡化。
随后，中国的医疗模式完全西化成生物医学模式，医患关系以医生为主。改革开放之前，全社会的阶层结构简单，经济上，包括医疗保险制度以公有制、计划经济为主体，贫富差距不大，患者比较信任医生，所有的医疗决策均由医生制定，医生的地位相对较高，我国的医患关系基本稳定和谐；改革开放焕发了社会主义市场经济活力，医疗行业、医院也受到冲击，面对不同的医疗需求，设立了多种形式公立医院、私立医院、民营专科医院等。并逐步将医院全部或部分地推向市场，西医生物医学模式的缺陷也初见端倪，一些医院自负盈亏致使医患之间的直接利益发生分歧、矛盾，甚至冲突，同时中国医患关系随之变化，甚至逐渐出现恶化。医患沟通的重要性也越来越被重视，随之出现许多沟通模式的探索与研究，提出一些沟通技巧，以此应对紧张的医患关系和矛盾。
医患沟通障碍表现形式包括：第一，医患误解，主要是指医护人员与患者或家属在信息沟通方面不畅，或者对患者医疗服务不周，或者因为患方因素而没有与医护人员有效沟通，但是没导致不良后果，仅仅患者及家属有一些不满情绪，产生误解，是最轻微的医患沟通障碍的一种表现形式。第二，医患分歧，指由于医护人员或医疗机构与患者信息沟通不畅，或者对患者的医疗服务有明显欠缺，虽然未造成明显身体伤害，但是给患者造成不良心理影响，使患者或家属较不满意，并在不同场合表现出来的一种医患沟通障碍形式。第三，医患矛盾，指由于医护人员或医疗机构与患者及家属对疾病的重要信息沟通不良，或对患者的医疗服务存在明显差错或意外，造成患者身体或心理伤害；或因医患分歧没有认真处理反馈，导致事态复杂化等，造成患者或家属强烈不满，向院方相关部分投诉。第四，医患纠纷，狭义上是指医患双方对医疗后果及其原因的认定存在分歧，从而引发争议事件；广义上是指患者认为在诊疗护理过程中，患者权益受到侵害，要求医疗机构、卫生行政部门或司法机关赔偿其损失的事件。据中国消协的资料显示，1996年医疗投诉月均发生数为2 164件，1997年为10 117件，1998年为11 175件，1999年为22 125件，在3年多的时间里，其增长幅度接近10倍。因此，2009年我国《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》明确提出：“构建健康和谐的医患关系。加强医德医风建设，重视医务人员人文素质培养和职业素质教育。”但是，进入21世纪后，我国的医疗诉讼仍然明显增加。根据中国裁判文书网的不完全统计，2010年医疗诉讼不足百例，而2019年高达24 889例之多（见图2）。第五，医患冲突，指医护人员或医疗机构与患方在处理医患矛盾中有较大分歧，未能妥善解决，患方强烈不满，回避投诉途径，而采取非正当的方法寻求医院给予赔偿和提出处理当事人的要求，如冲砸围堵医疗机构，暴力伤医等行为。虽然暴力伤害医护人员并非中国所特有，其他国家也常有发生和报道，但是近年我国的医患冲突及暴力事件频发。据统计，2000—2011年期间，全国范围内报道的恶性医暴伤害事件高达124起，其中29起谋杀事件，52起重伤害事件，大多数受害者是医生。
图2 2005—2019年我国医疗纠纷和医疗事故数量
造成我国近年医患关系不和谐的因素众多，包括制度、法律、社会舆论、医生沟通技能和患者的医学知识匮乏等。一项关于我国医患沟通现状的调查结果显示：在造成医患沟通障碍的宏观因素调查中，78%的被访者认为该责任在于社会大环境，55%认为是医护人员责任，49%认为是患者及家属，45%认为是医院管理层和政府，24%认为是医学院校；在造成医患沟通障碍的微观因素当中，67%的被访者认为是医生工作负荷重，62%认为是患者及家属期望高，59%认为是医患信任不足，56%认为是医患沟通时间不足，55%认为是医患沟通技巧欠缺，以上是排在前五位的影响因素；医生沟通积极性低、沟通环境差等因素也被提及。
我国人口基数庞大，医疗卫生人才匮乏，不同地区医疗水平不均衡，医疗资源紧缺；与欧美国家社区医生和家庭医生制度相比，我国的社区医疗建设缓慢，绝大多数患者向三级医院集中，临床医生日常工作繁重，尤其是三级教学医院中，临床医生同时还是医学院校的教师，需要将部分时间和精力投入到教学、科研方面，增加医生的工作压力。调查显示，三级医院的医生平均每周工作51.05小时，二级医院的医生平均每周工作51.13小时。近年来，我国中青年医生过劳死现象频繁发生，2015年丁香园推出的《医生超负荷工作情况调查活动》调查结果显示，64.1%的医生疲劳程度较为严重，身体状况不容乐观，仅19.2%的医生认为自己的身体健康状况很好。医生临床诊疗时间不足，医患之间难以进行充分沟通。我国的调查研究显示，与欧美国家情况相同，我国临床医生经常打断患者的谈话，平均时间19秒。沟通时间不足，无法取得患者的充分理解和信任，造成患者抱怨医生态度不好，满意度下降。
另一方面，我国医学院校中更缺乏人文学教育。因为我国长期采取西医培养模式，医学生的培养更重视医学知识和技术的钻研，忽视中医医学中的人文精神。2002年以前，我国甚至没有医学院校开设医患沟通的课程；2003年首部《医患沟通学》出版，2006年教育部增设医学沟通学课程。近10年的建设，我国大部分医学院校已经逐步开设医患沟通课程，但是，少数院校是人文社科和临床医生相结合讲授，大多数医学院校主要由人文社科专业教师讲授课程，无法结合实际情况有效运用；并且，教学评价标准不一，大多数院校以选修课笔试考核，近年来才有学者将西方的国际化量表（SEGUE framework）、卡尔加里剑桥指南评价医学生医患沟通能力。因此，目前医患沟通教学的效果甚微，仍然需要继续探索适合我国的教学和评价模式。
在医患沟通内容方面，分为技术沟通（instrumental communication）和非技术沟通/情感沟通（affective communication），医生了解病情的症状，患者获取医生的医疗建议和医嘱等都是技术沟通，与患者情感方面的交流和安慰也被称为非技术沟通或情感沟通。医患之间技术性沟通较多，而大部分医护人员缺乏对患者人文关怀的理念和意识，导致非技术性沟通较少。医生认为情感沟通比较多余，并且浪费临床诊疗时间，而患者却非常重视情感沟通，希望获得医生的理解、关注和共情。即使疾病治疗得很好，也难免被患方误解甚至引发医疗纠纷，所以医患沟通与疾病的治疗同样重要。
医患沟通具有艺术性和技巧性，要使医患沟通顺畅，就必须遵循相应的沟通原则，就要熟练使用沟通技巧，包括语言沟通技巧、非语言沟通技巧、倾听、回应、情感沟通等。2014年开展的一项调查显示，87%的医护人员和医院管理人员认为需要加强医务人员医患沟通技能培训；然而，现有的医患沟通培训方式简单，缺乏系统的医患沟通能力培训体系，包括交流沟通技巧、语言表达规范和语言修养培养等。医护人员如果不能很好地掌握和运用沟通技巧，可能导致沟通效果欠佳，影响医患关系和诊疗效果。调查显示，在语言性沟通方面，94%的医生习惯使用专业术语进行沟通；多数医生不善于使用非语言性沟通技巧，例如接触沟通、目光沟通、表情沟通和动作沟通，以及倾听、积极回应等技巧。
同西方国家相似，我国医患沟通也存在文化差异问题。我国是个多民族国家，南北方差异，汉族和少数民族文化背景差异都对医患沟通产生影响。但是，我国对于少数民族没有西方国家那样歧视和不公平待遇。对于少数民族患者，绝大多数地区的医生能够做到一视同仁地诊疗和救治。我国虽然没有西方国家的种族歧视问题，但是，我国各地区民众的受教育程度不同，文化知识背景和习俗差别巨大；患者社会地位、遵守的规范、追求的目标、思维方式、拥有的资源和知识背景等方面都存在着较大差异，这对医患沟通过程造成一定的困难，也是产生医患矛盾的基础。另外，我国社会对民众医学常识的宣教极度缺乏，导致广大就医患者的医学知识匮乏，因此，在医学信息极不对称的情况下，医患沟通中患者难以准确接受和理解医生传递的专业性信息，医生认为患者提出的问题不专业，不值得解释，甚至“可笑”，导致医患难以相互信任，无法达到满意的沟通效果和建立和谐的医患关系。再者众多媒体缺乏职业素养，不乏针对医患关系的不实报道，同时也加剧医患关系的紧张氛围，部分社会民众缺乏独立思考能力，深受不良媒体误导，对医生失去信任。我国相关部门对广告媒体中夸大疗效、不实宣传的医药广告缺乏监管，对民众造成了严重的医学信息误导，造成健康财产损失，而民众会带着怀疑的态度就诊，对医患沟通造成负担和压力。
一是由于民众对医学知识的匮乏，医患之间信息不对等，病痛使患者迫切寻求医生帮助的同时，会对诊治抱有更高的期望，希望医生能完全解决自己的所有问题。但是，现代医学的局限性很难保证诊治效果与患者的期望相符。当疗效与期望不符时，患者就会出现心理落差，部分患者会产生怀疑，形成医患矛盾，甚至发生冲突。例如，慢性疾病的患者长期经历身体病痛和心理压力的折磨，容易将不良情绪发泄至医护人员身上。二是对就医环境、服务程序有较高的期望。我国人口基数大，执业医师数量无法满足患者的就医需求。不同地区医疗质量差别较大，基础医疗和社区医疗发展缓慢，造成三级医院患者就诊量与日俱增。患者依靠社会关系就医已成为我国社会的常态，甚至出现“黄牛党”和“医托”。这样的非法民间中介人员构成复杂，缺乏监管，造成医疗秩序混乱，以上客观因素造成患者就医体验不佳，难以产生互信，妨碍有效的医患沟通。
医患沟通模式是对医患沟通过程总体性和概括性的描述，能够有效地指导医患沟通形式，对促进医患沟通研究有重要意义。目前国外有多种医患沟通的模式（详见本章第三节）。虽然现有医患沟通模式为医生提供了明确的沟通指南，但是受临床科室复杂性以及医疗形势变化等因素的影响，现有的医患沟通模式不能完全适应目前的沟通需要，此种不适应首先表现为对特殊科室的沟通模式研究相对缺乏。现有沟通模式对特殊科室的沟通技能研究较少，医患沟通模式忽视了治疗前和治疗后的沟通。完整的医患沟通模式不应仅限于院内沟通，合理有效的院外沟通是完善医疗服务、提升治疗效果、获得患者就医满意度与忠诚度的必要途径。现阶段医疗资源相对短缺且分布不合理，医生工作负荷重、服务态度欠佳，使医患沟通的开展受到阻碍。相比之下部分欧美国家医患关系管理具有完整的体制和制度规范保障，医患关系处在比较稳定的状态，但是这些国家现有医患沟通模式并不完全适用于我国的医疗服务环境。
综合国内外医患沟通的模式和经验，我国学者开始进行针对我国国情的医患沟通模式的研究，其中侯胜田教授提出的6S延伸医患沟通模式（six-stage extended models），将医患沟通过程分为预备（prepare），融入（engage），互动（interact），教育（educate），商定（agree），维系（retain）6个环节。预备是指就诊前，患者通过电话、网络等途径对医疗机构或医生进行的初步了解与交流，在该阶段患者试图达到收集医疗机构、医师信息以及疾病相关知识的目的；融入是指医患双方会面后，医生通过欢迎、自我介绍等方法与患者快速建立联系，将患者融入到医疗服务过程当中，为后续的信息收集与诊断治疗奠定基础；互动是指医患关系建立后，医患双方围绕疾病、诊断以及治疗等主题进行的互动与交流。在这一过程中，医生引导患者对自身的病情及关切进行陈述，收集诊断治疗需要的信息并对患者进行评估；教育是指医生对患者关切的回答、对患者认知的纠正以及向患者提供与疾病相关的知识与信息等；商定是指医生将患者融入到治疗决策的制定当中，并通过沟通达到患者对医嘱的遵从；维系是指医患面对面沟通结束后，患者与医生的继续沟通，如对治疗结果的反馈等，同时维系也包括医疗机构的健康信息传播等行为。另外，王锦帆教授提出GLTC模式，即医方示善（goodwill）-医方倾听（listenning）-医患交流（talking）-医患合作（cooperation）。具体内容：在进行每一次临床医患沟通过程中，医护人员首先有效地表现出善意并保持；其次，医方要倾听患方；再次，医患有效地交流；最后，医患积极地合作。
医护人员应该主动表达善意，通过和善的肢体语言和亲切的言语，使患者及家属感受到安全、尊重及信任的沟通氛围。
在医患沟通过程中，医护人员应该全神贯注地倾听患者讲述病史过程，不随意打断患者，以免导致关键信息缺失，降低患者对医生的信任。
医护人员通过语言和非语言的交流方式，适当运用沟通技巧，和患者交流疾病的诊断和治疗方案，帮助患者解决身体和心理等问题。
在医患沟通过程中，医患双方建立信任关系，通过共同参与交流疾病的诊断和治疗方案，达成共识。
进入21世纪，我国的经济发展成就举世瞩目，但是医患关系成为矛盾突出表现之一，受到社会各界广泛关注，各个领域的研究层出不穷。我国的医患关系越发紧张，医患纠纷及医疗诉讼案件迅猛增长，暴力伤医等违法案件频发。因此，加强医患沟通和改善医患关系是提高医疗质量的重要措施，也是缓解社会矛盾，增强人民幸福感的重要举措，更是构建和谐社会的重要保障。
（马 骁）