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手术的历史最早可以追溯到遥远的新石器时代，公元前十七世纪《汉谟拉比法典》中已有关于眼部外科手术的规定和实施外科手术的记录，这是人类文明史中关于手术治疗最早的记载。在《三国志》和《后汉书》中记录了中国最早的手术，东汉至三国时期的名医华佗发明了让患者先服用麻沸散进行止疼，再进一步施行“刮骨疗伤”“剖肚清肠”等外科手术，这也可能是最早的关于麻醉技术的记载。早期手术仅限于在体表进行切、割、缝等操作，如肿物的切除、外伤的缝合等。随着科学技术的发展，手术技术和相关领域不断扩大，已经可以在人体任何部位进行高难度的手术操作。所应用的手术器械和设备也不断更新，例如手术刀有电刀、微波刀、超声波刀及激光刀等多种形式，甚至手术的主体也由“人”变为“机器人”，使得医生可以远隔万里通过“机器人”对患者进行手术。但是无论技术水平发展到什么程度，手术医生与患者的沟通仍然非常重要。希波克拉底曾经说过，手术医生有三大法宝：“语言、药物和手术刀”。语言，沟通排在第一位，但是语言是一把双刃剑，一台成功的手术也很可能被错误的沟通方式所毁掉。有报道显示，我国医患纠纷频发，且每年以20%的速度递增，医疗服务出现“群众不满意，医护人员不满意，政府不满意”的恶性循环现象。
医生的工作紧张繁重，尤其是外科医生，长期处于高体力和高脑力消耗状态，使得其精神及体力严重透支。有研究显示，三甲医院的外科医生心理健康水平显著低于普通人群，而下级医生所承担的工作任务更多，心理健康状态更差；与其他科室相比，外科医生发生心理障碍的比例最高，多有焦虑、强迫和偏执倾向，心理健康状况日益严重。另有调查显示，我国职业群体抑郁症的患病率为40.2%，外科医生患病率为44.2%，女性外科医生甚至达到65.9%，远高于男性外科医生。
导致外科医生心理状态差的原因包括：第一，工作压力大，相比内科医生，外科医生工作量更大，工作节奏更快，风险更高，因此长期处于高度紧张的工作状态；第二，身体健康状态差，比如长时间处于夜班-工作-夜班周而复始的工作状态，甚至值完夜班后，可能还需要再进行一天的手术，导致睡眠严重不足，身心过度透支。以上这些因素都导致医生在平时工作中情感淡漠，难以控制自己的情绪，造成医患沟通障碍，严重时甚至引起医疗纠纷。
无论手术风险高低，患者术前往往都伴有紧张焦虑、担心恐惧、睡眠障碍等心理反应。引起这些心理反应的原因包括：对疼痛的恐惧；因缺乏医疗知识，对手术引起的创伤主观上过分夸大；对手术医生水平的担忧，相信一些谣言，如术中可能不是主刀医生在做手术；担心手术并发症的发生，以及担心医疗费用剧增超出自己的承担范围等。在进入手术室前患者因暂时离开家属，这些心理负面情绪再次加重。
对于非全身麻醉择期手术，患者手术全程意识清醒，此时可能因麻醉的不适、紧张焦虑等原因，术中的恐惧心理达到最高点。表现为用心倾听身边医护人员的话语、揣摩其举止等；对外部环境的变化格外敏感，如手术器械撞击声音、特殊气味、光线的变化等。在此期间极易发生医患纠纷。因此医护人员的言行举止要格外谨慎。又因为患者作为手术对象，渴望与医护人员交流手术进程，但又怕打扰手术进程，分散医护人员注意力，担忧和矛盾心理伴随手术始终，因此医护人员在语言、非语言以及肢体轻接触等应给予其鼓励、安慰，适时告诉患者手术进程尤为重要。
手术后，虽然患者紧张焦虑情绪有所缓解，但有研究显示，术前焦虑水平高的患者，一般术后仍维持较高的心理反应。同时，由于重大手术均有可能引起部分生理功能丧失、体貌改变、身体各种不适或需要依赖他人照顾，这些因素都可能引起患者出现心理问题，出现愤怒、自卑、焦虑、敏感、易怒、多疑，部分患者因对手术效果不满意而出现悲观、绝望、甚至厌世等负面情绪及人际关系障碍，因此医护人员要注意并关注其术后精神心理恢复问题，重视程度与身体的康复同等重要。
家属与患者一样，也承受巨大的身心压力，并参与患者术前、术中及手术方式方法的决策，突发事件的应对，以及术后护理等整个医疗过程。如果医护人员无法与家属顺利沟通，甚至引起负面情绪，这些情绪很可能间接影响患者，加重患者心理负担，因此家属的心理状态也尤为重要，与患者家属也需要有效且艺术性的沟通。患者及家属心理情绪的变化，往往与病情的轻重、教育背景的不同、性格的差异相关，因此医护人员应该进行个性化的沟通，才能起到良好的效果。
一名合格的医生不仅要有良好的手术技术、优秀的科学素养，同时需要具备艺术性的沟通能力。沟通得当往往可以拉近医患之间关系，减少医患矛盾及纠纷的发生。但是手术医生因临床工作、科研任务繁忙，往往容易忽视与患者及家属的沟通。例如：有些医生在签订手术协议时，将协议扔给患者家属，让其自行阅读，理所应当的认为所有的协议内容，包括一些医学术语，患者及其家属都能够理解而不做任何解释或敷衍了事。这种情况可能无形中增加了医患矛盾，导致患者对手术医生不信任。医生与患者的正确交流，应该如良师、如益友。医生对患者的病痛感同身受，沟通应该愉快融洽地进行。沟通的过程既是交流，也是传授，同时更是自己的学习过程，提升业务水平的机会。绝不应该居高临下、颐指气使，更不应训斥或嘲讽。医患之间的关系应该永远是亲密的战友而不应是敌人。要想进行愉快的沟通，医生就需要做好各个方面充足的准备。
在充分全面掌控患者病情的同时，也要了解患者经济状况，甚至家庭成员、社会关系等信息，这样才能使沟通有的放矢，达到事半功倍的效果。关于手术的医患沟通阶段主要包括患者术前指导、手术协议签订，术后指导三个部分。
手术医患沟通内容主要包括患者手术协议签订，术后的注意事项及康复指导三个部分。沟通过程的具体细节内容包括患者手术必要性、手术费用、手术时间安排、手术过程的介绍、手术成功能达到的最佳效果或最差结局，手术可能的并发症和风险，术前和术后用药、饮食、睡眠、心理等注意事项及指导以及护理注意事项等，并注意内容尽量做到详尽易懂。
对患者和家属的术前指导，是消除他们术前紧张焦虑情绪的重要组成部分。在这一阶段的沟通过程中，应告知患者及家属饮食起居注意事项，需要准备的物品以及护理注意事项。例如：一台胃肠道的手术，医生要告知患者胃肠道的术前准备，禁食的适应证、禁忌证，禁食时间，手术大概的持续时间，术后还需要继续禁食多久，如何观察胃肠道的排气情况，以及可能需要的肠道营养品准备，高血压等慢性疾病患者如何服药等。这些细节的告知都能够体现医生对待患者的责任心、职业态度和专业水平。一些医患纠纷往往就发生在细枝末节的细节处理上，如果处理好看似微小的环节，即使可能出现一些问题，患者或家属也容易理解体谅医护人员。
关于所签订的手术协议，有的医生认为它就是一纸免责的文书，而患者则认为它是一张生死状，这都是不正确的。签订手术协议的过程，应该是医患双方建立友谊桥梁的过程。医患各取所需，医生取得患者的信任，患者进一步了解自己病情和手术方式等。在此过程中，应该尽量少用艰涩难懂的术语交流，多用通俗易懂的语言讲解疾病发生、发展及预后情况。相关手术内容的沟通包括以下几个方面：手术的必要性、过程、费用、成功率、失败率以及术中并发症和术后患者可能面临的一些困境，当然要用相对柔和的方式，使患者对手术充满信心，勇敢面对；手术方式可能有多种，说明其相关利弊，以及费用问题；有时候现实生活中，确实也存在“一分钱难倒英雄汉”的情况，并不一定高大上的手术方式适合所有患者，要充分考虑患者经济条件，让患者获益最大，治疗效果最满意为原则；与患者充分的沟通、交代病情风险的过程中，注意聆听患者及家属的诉求，这个过程并不是医生单方面的照本宣科，患者和家属要参与其中，最终以其知晓手术风险与意义为目的。
患者离开家属前往手术室的途中，紧张焦虑的情绪达到了顶点。医护人员应全程陪护，温柔的话语宽慰患者，比如：适当地聊一聊家常，说一些轻松愉快的笑话，以此缓解患者压力。术中患者会对各种环境变化异常敏感，而医护人员有些时候又容易忽略手术台上的患者，说一些不合时宜的话，导致患者感觉医护人员工作不认真。尤其遇到手术困难、器械故障时，注意控制情绪，掌握言语分寸，例如：“怎么连不上啊”“肿瘤不好清理啊”或者对助手训斥等可能会对清醒的患者造成压力。尽量用婉转的方式与助手或者器械护士进行沟通，并注意技巧，一般不要说把手术刀递给我、剪子递给我，我们可以给这些器械编号，让患者听起来更舒适。也可以在手术室放一些轻音乐，有利于缓解患者的紧张情绪。当手术出现复杂情况或者存在手术意外时，需要紧急与患者家属沟通，此时一方面要注意言语简明扼要、言简意赅；另一方面，交代病情又要详细，不要因为害怕引起纠纷，而遮遮掩掩，目的是医患双方尽快做出手术决策，挽救患者生命。
平安完成手术，家属和患者高度紧绷的神经略有放松，但是医生还没到放松的时候：需要事无巨细地告知患者及家属注意事项，包括饮食、睡眠、切口状况、生命体征等。对于患者及家属来说，最想知道的就是手术成功与否，医生也应该第一时间告知相关信息。如果手术不顺利或存在其他问题，同样也要第一时间向其交代，尊重患者的知情权，也更容易得到其理解。出院时更要告知患者回家后的注意事项和复诊时间。
术后的护理工作占很重要一部分，由于手术及麻醉方式不同，沟通有书面资料和语言告知两种方式，应该准备内容不一样的告知书，向患者交代的主要内容包括术后禁食、禁水和去枕卧位时间，以及排气后需多久可以进食、术后饮食特点，如何过渡等。观察患者的精神状态，有无不适症状，积极配合医生完成患者治疗。
急诊患者往往是暴发性疾病或者意外受到创伤，使得生理和心理均处于强烈应激状态，可能需要紧急手术，因此缺乏一个适应过程，患者此时更容易出现惊恐、焦虑甚至悲观绝望。这些特殊性，既要求医护人员语气言语表现出果断、坚定给患者以信心，又要兼顾语言的清晰温柔、积极肯定，对患者进行安慰，甚至可以说一些“善意的谎言”，比如“先生，不要怕，到医院了，你这个病也不重，放心吧”，有时这类安慰性的话语可以很快缓解患者的紧张情绪，让患者更好的配合麻醉师和手术医生。对于情绪难以平复的急诊患者，要特别关注，可以嘱咐其深呼吸，指导放松训练，预防过度通气。对于患者表现出的坚强与配合更要给予充分的表扬和鼓励，建立患者面对疾病的信心。急诊患者从容不迫地度过围手术期，良好而又技巧的沟通是必不可少的。
总之，手术的患者具有其独特的心理特点，医护要对患者的病痛感同身受，并针对患者的个体差异性做好术前、术中和术后的沟通。这样必然能够得到患者的认可与信任，从而顺利完成医疗工作。
患者，女，70岁，主因“阵发性胸痛两年，加重1个月”入院。
确定诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病3级、很高危组，2型糖尿病。
患者因频繁心绞痛发作，完善检查后无禁忌建议冠脉造影，必要时行冠脉血运重建。与患者家属沟通后同意检查，指导术前口服药物，注意事项。
签署手术协议
医生： “明天给患者做冠脉造影术，患者药都吃了吧。”
患者： “吃了，×医生。”
医生： “术前吃药很重要，药吃不上，做不了手术。”（语言生硬）
患者： “好的好的，×医生。”
医生： “你好好看看手术协议，这些都是可能存在的风险，用手机照一下，回去慢慢看，多找几个人家属看看，愿意承担风险，你就签字。不然就再商量商量。”
患者： “×医生，手术风险大吗？”
医生： “有风险，但是不是很大。”
患者： “国产支架和进口支架什么区别啊？”
医生： “差不太多，家庭条件好就安装进口的，没钱就用国产的。”
患者： “×医生，我们家的病情重吗，得放几个支架啊？”
医生： “挺重，胸总疼，放几个不好说，做完造影再说，到时候会有医生找你了”。
整个手术签订过程医生语言生硬、态度冷漠，没有很好地解答患者的问题。术前沟通内容包括手术必要性、大致过程、可能承担的风险、预期目标、手术可能达到的最佳结果、不可预测情况、最差的结果及术前和术后的注意事项、护理细节等，例如是否可以进食、手术费用、手术具体时间和手术整体时长等，没有进行详细讲解，对手术存在的风险和可能的费用没有预判，可能造成患者对整个手术过程懵懵懂懂。并且于患者出院前，让其拍照手术协议书，亦违反医院规定并可能留下隐患。以上细节未注意将为后来产生的医患纠纷埋下伏笔。
手术过程
患者冠脉造影过程相对比较顺利，造影结果为冠脉多支病变，需要分多次进行冠脉血运重建并植入支架。结果出来时手术医生随口说了句“好重啊！”，手术台上原本胆子就比较小的患者一听到医生这么说，本来术前对手术就不是很了解，想当然地认为自己可能无法安全下手术台了，瞬间情绪剧烈波动，焦虑状态难以控制，血压瞬间飙升至180/90mmHg以上，手术医生立刻给予降压药物加以控制，但是没能进一步对患者进行更好的心理安抚，因此患者在整个手术过程中都处在紧张情绪之中……
手术医生和患者以及家属交代冠脉造影结果。
医生： “患者的病挺重！你看这是多支病变，需要放置至少三个支架，可能花费7万~10万元，家里商量一下，告诉我们结果。”
患者家属： “这么严重啊，这么多钱啊！×医生，有什么手术风险吗？”
医生： “手术协议你没看啊，风险就这些，你做不做，其他患者还等着呢！”
患者家属： “做做，我们都听医生的。”
医生： “做国产的，还是进口的。”
患者家属： “哪种更好啊！”
医生： “差不多，选哪种，抓紧时间，后边患者还等着呢。”
患者家属： “我们做进口的，做好的，医生。”
在手术一开始还比较顺利，第三个支架放完后，患者突发意识丧失、呼吸停止。考虑突发脑血管意外，虽然立即给予患者气管插管，但是插管并不顺利，造成患者口咽损伤鼻口出血，场面异常恐怖吓人。转运ICU途中，因为之前医患沟通不到位，患者家属情绪瞬间爆发，对整个医疗过程亦全盘否定。好在患者意识逐渐转清，经医疗鉴定不存在医疗过错，但是患者家属不认可，最后欠费10余万元出院。
医疗过程中本身不存在过错，但是在手术过程中不恰当的语言导致了患者异常紧张，术前和术中医患沟通都是以“医生”为中心的父权式沟通，患者一直处于被动接受状态，为后期产生的医患纠纷埋下伏笔，反之如果医生用平和的语言交代病情，术前详细沟通手术必要性，客观分析评估可能发生的后果和承担的风险，以及手术过程中不可预测的意外情况，让患者提前预警及心理接受，并且患者也能充分诉说自己的问题和顾虑，以达到术前最佳沟通效果。术中出现问题后，家属能充分理解医疗风险，就能避免此次医患纠纷的发生。当手术过程中出现突发紧急情况后，医生未能及时向家属解释说明，造成不必要的误会，虽然整个医疗过程没问题，但是正是因为缺失有效沟通，导致医生和医院承受巨大损失。
患者，男，20岁，阵发性心悸两年，加重1周。
诊断：心律失常、预激综合征、阵发性室上性心动过速。
患者为年轻男性，性格内向，家庭条件不好，对于所患疾病异常焦虑紧张。食道调搏检查，针对患者过多的一些看似不必要的问题，主治医生都能够给予细心解答、抚慰，并耐心指导术前注意事项。术前患者逐渐放松舒缓下来，非常信任自己的医生。
手术协议签订
医生： “这是手术协议，首先给你讲解一下什么是预激综合征……。你非常幸运，这个病是少数心内科能够治愈的疾病，什么是射频消融呢……。手术是微创的，几乎没有什么损伤，恢复快，之后你就痊愈了，就和正常人一样了，现在确实费用有点高，但是痊愈以后你就能与正常人一样回归生活了。如果不及时治疗，随着年龄增大，如果合并房颤，会有一定危险。我们也会尽量给你节省，并尽可能减免一部分费用……。”（沟通过程中，医生全程保持微笑，语言充满温暖和力量）
患者： “×医生，我这个病会复发吗？”
医生： “一般不会，放心吧，我们所有的医护人员都会尽全力的。”
医患双方平等是构建平等和谐医患关系的基础，并要充分考虑患者个体化差异，认真解答患者的疑虑，而不是说教似的沟通，提前预警考虑患者特殊情况，并主动为患者减免费用，给予患者战胜疾病的信心。让患者感到医患双方拥有同样的权利，相互独立，全过程中交流顺畅，符合“共同参与”模式，最终达到预期结果。
手术过程
医生： “别紧张，我要给你做个穿刺，先打个局麻，就是扎一针。”
患者： “好的，××医生。”
医生： “不疼吧？”
患者： “不疼。”
医生： “小伙子这么帅，有没有女朋友呢？”
患者： “有了（有些害羞）。”
医生： “厉害呀，别紧张，下面开始要手术了，手术全程您都是清醒的，可能有点疼，不要紧张啊，如果感觉不舒服，随时和我说。”
整个手术过程，很顺利就完成了，患者晚些时候虽然有点不舒服，但是可以忍受。术后第一时间医生告诉患者手术很成功，患者非常高兴。医生详细叮嘱了患者术后注意事项，包括术区护理安排及及患者需要如何配合，什么时候能够下床活动等，第二天患者高高兴兴地出院了，并表示这是非常愉快的就诊过程。
手术操作过程中，给予患者提前告知，使其有心理准备，与患者聊一些看似无关紧要的生活、工作话题，一方面分散其注意力，使其放松，缓解紧张焦虑情绪，另一方面也能让其体会到医方的亲切与关心。术后能够告知患者手术结果，让患者在整个就诊过程中，都能清晰明了下一步的进程，尽量使患者处于愉快的状态之中。同时，对于患者的努力和坚强要给予充分的肯定和鼓励。良好的术前沟通是医患双方“共同参与”型医患模式，应该是患者将自己存在的问题，充分与手术医生交流讨论，医生细致耐心地解决患者的困惑，整个就医过程温暖而顺利。
（刘春南 白 冰 张晓卉）