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经济的发展大大提高了人们的生活质量，医学的发展延长了人们的平均寿命，同时也使人口老龄化问题日益突出。以上问题的出现使越来越多的人加入了慢性病的“队伍”，因而多系统疾病并存的终末期救治工作显得尤为艰巨。临床上我们将生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及生命的一类病人称为危重病人。危重症患者是指患者的病情发病急骤、病情危重、变化迅速，稍有不慎常常造成不可弥补的后果，因此，要求医生必须能够在短期内作出正确的判断，并确定治疗措施。虽然重症监护病房为救治危重症患者提供了现代化的诊疗手段，但是危重症患者的数量不断增多、医护人员及诊疗资源相对不足以及患者与家属对生存的期望值不断升高之间的矛盾日益突出。当今的医疗社会，仅关注疾病本身的诊治是远远不够的，就危重症患者来说，其具有起病急骤、病情危重、进展迅速、并发症多、症状凶险等特征，在整个医疗过程中，患者及家属倾注了高度的期望：希望得到精准的诊疗，并期待迅速、高效且万无一失的救治。在这样的心理预期下，如果没有如愿达成，就很可能产生医患矛盾，甚至医疗纠纷。因此，了解患者的需求与心理特点，换位思考并用心倾听患者的需求，掌握并运用与患者沟通的艺术，是目前医疗环境下医护人员必须具备的能力。
危重症疾病常常起病突然，因此患者及家属可能没有任何心理准备，有些患者又可能被迫长期卧床，甚至生活不能自理，常常出现焦虑心理。除此之外，还要考虑到各个年龄阶段的特点，如：中青壮年因为自己是家庭的重心与支柱，上有老人需要赡养，下有孩童需要养育，这些责任及突如其来的疾病必然给患者及家属带来极度的焦虑；老年患者垂暮之年更加渴望生命的延续，焦虑心理也无可避免。
危重症疾病具有发病急骤、进展迅速、并发症复杂等特点，有时候更是无法预测疾病的转归，疾病的不确定性会使患者过于担心害怕，因此给患者自身带来的痛苦程度是不言而喻的。患者常感到不安、无助和恐惧。尤其在重症医学科室内，危重症患者的集中救治、陌生的环境、周围医护人员紧凑的工作节奏以及医疗仪器设备不时传出来的滴答声、蜂鸣声均可能是加重患者恐惧心理的因素。如突发心梗、车祸造成联合伤、急腹症等情形下，往往由于缺乏对抗疾病的心理准备、疾病本身对身体的折磨和周围其他患者病情的恶化等不良刺激均会使患者恐惧不安，甚至害怕自己即将死去。
此种心理状态往往产生于突然降临的灾祸带来的伤害，比如：地震、火灾、车祸等导致残疾，有时同时伴有亲友的离世，更是遭受身体和心灵的双重打击，不堪承受时，常出现逃避心理，不想更不愿接受残酷的现实。有时还会感慨命运的不公平，健康对其来说都成为了奢侈品，对自己曾努力的事业、深爱的家人无能为力使患者产生了淡漠低落的情绪，表现为对周围事物的刺激反应低甚至无反应。对于慢性病、肿瘤疾病及久治不愈的患者，身心长期遭受病痛的折磨，诸多并发症带来的苦楚，使其对生活和治疗不再抱有任何期待，从而产生悲观绝望、消极、抵触、抗拒的心理，甚至可能出现自残甚至自杀等行为，比如：拒绝检查和治疗，拒绝医疗辅助措施、拒绝进食甚至自行拔除辅助设备等行为。
危重的病情和痛苦的体验，还有就诊环境的刺激，患者经常将病情的转归想得更加严重。尽管有医护人员科学耐心的讲解，家属悉心的照料和开导，患者仍不可控制地胡思乱想，怀疑自己得了不治之症甚至不久于人世，使得自己无法静下心来配合治疗，而产生多思、多虑、多疑的心理障碍。
随着医学诊疗服务的不断完善和精准化，国内多数二甲级别以上的医院都拥有了重症医学科（intensive care unit，ICU）。有研究表明，在综合性医院里，医生的亚健康状态和职业倦怠感是普遍存在的，其中长期处于职业倦怠的医生高达40%，另有15%的医生处于亚健康状态。而就其产生原因分析显示，医护人员出现心理问题的概率与其就职的岗位风险程度成正比，也就是说所处岗位的职业风险越高，医生越容易出现心理问题。因此，危重症科室医生的心理健康问题值得给予高度重视。
国外研究表明，英国很多医生有不同程度的心理健康受损的问题，比如：焦虑、疲劳、抑郁、滥用药物和自杀等，其中以酗酒、抑郁和焦虑最常见。在高度工作压力之下，危重症医生尤其容易出现心理健康问题。首先，危重症医生的焦虑心理与其整日工作于紧张的救治氛围之中有关，使得医生一直处于戒备和应激状态。长期的焦虑使很多危重症科室的医生出现失眠，注意力难以集中的问题。另一项研究表明，在英国大约有30%的危重症医生出现焦虑的表现，且明显高于其他所有科室医生出现焦虑的比例，且有12%的重症科医生需要服用药物来辅助睡眠。与英国相比我国的危重症科室医生收入更低，工作量更大，加之不和谐的医疗氛围，据此我国重症医生出现心理健康问题的比例应该更高。其次，一般医护人员处于抑郁状态的比率明显高于普通人群大约4倍之多，而重症医学专业医生中抑郁症状发生的比例会更高。这与其工作环境，工作内容以及工作诊疗对象对其身心的影响都有关，抑郁状态的出现对疾病的诊断、治疗和救治都会产生非常大的影响，需要引起高度重视。此外，强迫症也是危重症医生容易出现的心理问题，可以表现为反复不自主的测量体温、重复洗手，不停地重复患者的诊疗和救治步骤等，而以上情况的影响也是严重的，因为高压力下形成的以上行为常常表现为无法克制、无法摆脱，给医生带来极大的痛苦，发展下去甚至会影响工作，导致工作能力的丧失。最后，当今医生中普遍存在职业倦怠感。归纳其主要原因有三个方面：危重症救治工作对心理产生的影响、危重症救治工作对医生体力和作息时间的要求以及现今社会医疗氛围的不和谐因素。由于危重症医生的工作内容对时间要求常常紧迫，每一次抢救都需要精神高度集中，必须做到判断的准确性，措施的得当精良，同时伴随医生高强度体能消耗。此外，在这样高压力工作状态下，危重症医生还需要调整作息值班，维护患者每日24小时的监护诊疗，身心疲惫常令医生产生倦怠。此类疾病固有的凶险、急骤、范围广泛、花费昂贵等常得不到患者及家属的理解与信任，这些都加重了其职业倦怠的产生。
分析重症医生心理健康受损的原因主要与其心理压力、工作强度、职业自身异于其他领域的高风险性等相关。除此之外，在现今的医疗环境中医疗纠纷层出不断，一项关于我国《医疗事故处理条例》颁布实施后，对医生开展的心理调查发现，75.56%的医生认为心理压力增大了，41.69%的医生认为进行医疗工作的自信心下降了。
危重症的医生每日奔波于对患者的抢救，深知自己的每一个决策和行为都与疾病的预后和转归息息相关，因此精神压力很大。而且，终日争分夺秒地与死亡赛跑，必须雷厉风行，重症病例救治工作体能消耗巨大，因此其身体疲惫程度远超过其他平行科室。尤其是，工作上对相关专业能力的要求更高，医生除了日常工作以外，还要不断地完善知识储备，需要不断地学习，完成科研、教学工作的要求，上述这些情况共同造成了危重症学科医生常身心俱疲、力不从心的情况。也使得医生在沟通的过程中忽略对沟通技巧和方法的掌握及运用，甚至觉得只要自己的诊疗精准无误，沟通并不重要，这样的想法往往忽略了医患沟通的必要性和重要性，从而使得医患矛盾更为突出。
上述危重症患者及医生的心理特点，结合对危重医患沟通存在问题的深入剖析，不难发现危重症科室医生不仅需要扎实的专业知识和坚实的临床业务水平，更需要较强的沟通理念并掌握一定的沟通技巧。医生在熟练掌握18项核心制度的同时应该避免过度冷漠。与危重症患者及家属的沟通，医生要充分考虑到疾病对患者身心甚至家庭的打击，懂得换位思考，站在患者的角度去思考问题，设身处地地体会患者的需求，在沟通及救治过程中都要充分体现医生对患者的尊重。在沟通过程中，医生还要尊重患者的知情权，并通过精湛的专业技术水平增加患者及家属对医护人员的信任，加强患者对疾病发生、发展以及预后的认知，了解疾病的风险性及医学发展到今天仍具有的局限性，帮助其正确认识疾病的预期，从而减少纠纷。此外，在沟通的同时应该考虑患者家庭的需求和患者家庭的实际情况，在尊重患者的同时帮助患者家属选择最适宜自身的治疗方式。下面我们就危重医患沟通需要注意的问题及技巧进行说明。
如前所述，由于这类疾病自身的特点，患者及家属的心理准备不足，高昂的诊疗费用等对任何家庭都是巨大的打击。在这种应激状态下，医患沟通的起始阶段，患者及家属常有防备和抵触心理，这是正常的，医护人员要充分理解患者及家属的这种心理状态，有的放矢地引导其尽快进入到接受疾病的现实，共同争取康复的心态转换之中；当患者及家属接受疾病发生的已有事实之后，医生要在沟通过程中鼓励其树立战胜病魔的决心。另外，需要注意多从患者的角度出发，体谅其难处，表达自己的理解，体谅患者的不幸，搭建医患之间的信任桥梁。运用丰富的诊疗经验对其病情和预后做出大概的预判，这样会提高患者及其家属对疾病的认知，一定程度上起到减少其焦虑的作用。最后要对患者家庭承担的高昂诊疗费用、疾病对所造成的沉重打击深有体谅，在沟通过程中适时告知大概需要的花费，也是建立医患良好信任、消除患者顾虑的必要内容。
沟通的方式不仅局限于文字书面的沟通，在此过程中医护人员要注意避免使用医学术语及晦涩难懂的词汇，这样会加大患者及家属理解的难度。同时要注意礼貌用语的应用，让患者感到自己被充分地尊重。而非语言沟通也要渗透到医护人员的一言一行中，比如：整洁的外表、温和的微笑、镇定的处事方法、适当表情的应用等，都需要医护人员具备医患沟通的意识，牢记沟通的重要性，将对患者的尊重及关怀体现在其言行中。
医患沟通要建立在相互尊重、平等的基础上，注意传递信息的内容与关系的一致性。沟通是个循环往复的过程，说话者一方，比如医护人员不仅仅是将信息告知，接受者患者需要对信息做出回应，给予明确的反馈。医者接受信息给予回应反馈，双方互通信息，循环往复地传递交换彼此的信息，实现沟通的充分性、有效性。医护人员要注意外在形象得体，沟通过程中要充分尊重患者，尊重其隐私权。着装整洁，举止大方，能为患者留下良好的印象，从而取得患者的信任。对其称呼恰当，感受到关怀与鼓励，从而能够有效地减少初次沟通的陌生感。
为了实现高效的沟通，医方可以进行具有针对性、目的性的沟通，也就是说根据患者年龄、性别、文化程度、职业背景等的不同，选择不同的沟通方式和方法。同时沟通的中心思想、主要内容以及需要患者了解的问题要明确，要控制沟通的主要问题，不宜过多。这样才能实现有效的沟通，从而更好地完成救治服务。
在沟通过程中要善于倾听，医护人员表述清楚所要阐述的信息后，要给患者留有充足的时间来理解并反馈，给予患者充分的提问并说出自己的诉求，只有这样医方才能够掌握患者的症结所在，才能有的放矢地解决问题，从而取到患者的信任。在此过程中尽量不要轻易打断对方的表述，或过早地评断，而要表现出专注与理解，并给予积极的回应。同时危重症的患者常伴有无助、绝望等负面情绪，医生要在沟通过程中尽量渗透对患者的鼓励和关怀，让患者重拾信心。
患者，男性，46岁，因“突发意识不清6小时”急诊入院。
医生： “您好，我是重症医学科的×医生。负责您儿子的诊疗工作。”
患者： “医生，您好，您一定好好救救我儿子，太突然，我们全家没有任何心理准备（话音未落，患者的父亲流下眼泪）。”
医生： “这位叔叔，您先别激动，既然疾病发生了，我们就尽量冷静地面对，您跟我说说发病的经过，以便我更好的治疗（语速较慢，医生不时用手轻拍患者家属的肩膀，眼神关切）。”
患者： “好的，×医生，您问吧（情绪稍稍平静，勉强止住泪水）。”
医生： “您儿子发病到现在大概多久了？”
患者： “我们发现时候到现在有6个小时吧。”
医生： “来医院的路上患者清醒吗？可以跟您交流吗？”
患者： “不，等我们发现他的时候就不明白了。”
医生： “路上吐过没有？”
患者： “吐？没吐过。”
医生： “您儿子既往有没有高血压、糖尿病的病史？吸烟、饮酒吗？”
患者： “有，有高血压10多年了，也不吃降压药，劝他也不听。抽烟，爱喝酒、老熬夜，生活习惯非常不好。”
医生： “哦，那么家里其他人得过类似的病吗？”
患者： “家里其他人没有，我跟他妈都挺好。”
医生： “叔叔，接下来我跟您说说我们对您儿子疾病的初步判断，交代一下病情。结合您儿子的发病过程、体征和急诊拍的头部CT发现是左侧基底节脑出血，这个病预后一般不是很好，而且短期内存在继续加重的风险，所以需要在监护室继续观察（说到这里，医生发现患者父亲略显激动，眼泪流下来，医生随即递上纸巾，同时投以关切的眼神）。叔叔，我说这些您不要过度紧张，您的儿子得了脑出血这个病，我简单跟您说下这个病的一般发展情况，让您心里能有个数，希望我们能够一起帮助您的儿子渡过这个难关。”
（患者哭泣多时，稍稍镇定以后）
患者： “医生，我想问问治这个病得要多少钱（患者面露难色）？”
医生： “哦，我刚才从这些年治疗跟您儿子相似的病例中简单的估算了一下，您儿子这个情况手术花费大概在5万元到6万元之间，那么术后康复，比如患者极易出现消化道应激性溃疡、卧床导致的坠积性肺炎、尿路感染、下肢静脉血栓等，这部分可能还需要大概10万元左右。”
患者： “医生，就拜托你们了，而且您能跟我交代这么细致，连花多少钱都一下子都说清楚了，您真的太好了，我们全家都非常感激。”
医生： “叔叔，儿子在家里一般都是经济支柱，他突然得病，在钱上有些犯难都是正常的，所以我根据以往的经验简单帮您估算了一下费用，这是我们应该做的，但不是最精准的花费，最终花费还得根据病情的变化看，先让您心里知道个大概就不慌了。”
×医生沟通全程都用真诚关切的目光与患者的父亲交流，在说重要问题时语速偏慢，不时重复以让患者家属充分理解并接收信息，留意患者年迈家属的情绪变化，不时有肢体接触的安抚，还在患者家属落泪时递上纸巾。
感同身受，懂得换位思考，在与危重症的患者及家属沟通时，换位思考非常重要，当医生换个角度去感受患者内心真正需求时，对患者及家属都是最有效的安慰。对于突如其来的发病，无论是患者还是家属在心理上都很难接受，因此情绪也很难平复，站在患者的角度去想问题，体恤其情绪变化，等待其情绪平复后再进行下一步沟通，这样也为更顺畅地沟通提供了有益的情绪基础，患者家属安心的同时也增加了对医生的信赖和战胜病魔的信心。
本案例中医生用语言沟通和非语言沟通相结合的方式不时给予患者鼓励和关怀，体现了人文素养。对重要信息给予重复，并感受等待患者的反馈，确保其对重要信息完全领会，这是很重要的一点。因为在与危重症患者的沟通过程中，由于患者对于突如其来的疾病不知所措，情绪难以自持，加上很多医学专业词汇对于患者来说是晦涩难懂的，就常常会发生医生觉得自己说清楚了，而患者或者患者家属没有听到或者没有充分理解的情况。本案例中医生对略难懂的词汇都进行了解释和重复以保证患者家属听得清楚并且能够理解。
对于危重症患者的沟通过程，住院诊疗费用的花销常令患者觉得冰冷难以接受，本案例中医生不但对患者感同身受，同时还提前做了患者诊疗费用的大概预算。重大疾病发生时，能够在初步沟通时对疾病的大致预后和住院花销有一定的了解，这对于患者来说是很重要的，也能起到平复缓解焦虑情绪的作用。
采用开放和封闭式的提问技术，恰当地将提问从开放转向封闭。
注意倾听的五个要素：听到、专注、理解、回应和记忆。
与患者搭建彼此信任的过程中，五要素中的回应很重要，比如：当患者说话时医生能够与其进行眼神的交流，而且不时点头示意，当患者说到重要的信息时医生能够保持专注，当患者表述受伤和不幸时能够表达同理和支持。
患者，男性，36岁，因“腹痛3日”急诊入院。
医生： “您好，我是重症医学科的×医生。负责您爱人的诊治工作。现在患者已经得到了初步的治疗和处置，您不要过于担心，我们来说一说他得病的经过以便于我们制定下一步的诊疗方案。”
患者妻子： “哦，医生，您好，请问我爱人现在怎么样？他得了什么病？能不能给他打上止疼的药，肚子疼3天了，他太难受了。”
医生： “女士，您先别着急，我们初步怀疑您先生患的是急性胰腺炎，但还需要通过完善化验检查进一步确诊，您先不要紧张，给我讲述一下得病的经过，这样也有助于您先生得到更精准的诊疗，让您先生尽快康复是我们共同的目标。”
患者妻子： “好的，好的，谢谢您，医生，非常感谢。”
医生： “您先生腹痛大概是从什么时候开始的？发病有没有什么原因？”
患者妻子： “大概在3天前一家人吃完年夜饭，当时家里杀了头猪，喝了很多酒，晚饭结束他就说肚子不舒服，我们都没在意，第二天他说疼得厉害了，就近去了诊所挂了水，以为是肠炎，我婆婆还怪我们，说过年挂水不吉利，早就不该听她的，我爱人的病耽误了，现在这么重都是因为家人的无知，还有家里的（患者的爱人带着哭腔继续将家里共同吃饭的成员漠不关心和不要去医院的劝说描述了一遍）。”
医生： “您先别激动，我们现在主要是把跟疾病主要相关的问题详细说清楚，我知道您的难处了，好在现在来到了医院您先生也得到了初步的治疗，但是为了能够让他尽快康复我还需要问您几个问题，我们继续好吗？”
患者妻子： “哦，对不起，医生，我心里太委屈了，我打岔了，您继续问吧。”
医生： “既然诊所当成急性胃肠炎，那么有胃肠道的症状吗？用药后缓解了吗？共同吃饭的其他人有腹泻的情况吗？”
患者妻子： “挂完水就又回去了，但是腹痛没有缓解，甚至疼得都直不起腰了。他并没有拉肚子，只是说恶心吃不进东西。家里其他人也没有拉肚子的。”
医生： “除了腹痛、恶心、食欲不好以外他还说过有别的不舒服吗？”
患者妻子： “没有了，大概就这些。”
医生： “腹痛主要是哪个部位，上腹部还是下腹部，左边还是右边？”
患者妻子： “就是说不清楚这个，诊所的大夫也怀疑是阑尾炎，但不是右边，说不清楚哪里疼，全肚子都不舒服，串着疼。要不是我坚持来医院检查，我婆婆还说在家养两天就好了，还有他们家的其他人到现在也没有一个出现的，都说没事……”
（患者妻子又细数了就诊过程家人的不支持等不易……）
医生： “病史我大概了解了，如果有后续需要了解的问题我还会找您沟通，等检查完善后我再随时告诉您确定的诊断，在接下来的诊疗过程中还希望您积极配合，您的担心是对的，您先生的情况现在看来比较危重，需要监测相应的检查化验指标才能进一步评估住院时间的长短，同时您刚才请我打止疼针的要求我在这里跟您解释一下，一个单纯的腹痛症状，在没有确诊之前盲目的应用止疼药可能掩盖病情，使医生在查体的过程中分辨不清疼痛发生的部位从而影响诊断，所以我们系统查体、完善检查后，会在合适的诊疗时机对症止疼，请您放心。”
患者妻子： “医生，我明白了，我非常相信您的医术，还请您尽量治疗我爱人。”
患者的家属在叙述病史过程里时常抱怨本次就诊过程中其他家人的不支持甚至阻挠的行为，情绪激动时甚至落泪，医生给予患者关注同情的眼神，但不时地嘱咐患者家属尽量冷静下来，以便将病史描述完整。
在与患者沟通和采集病史的过程中，患者常容易出现思绪不稳定，描述与疾病主题不相关的话题，这个时候医生要视情况而定在什么时候以怎样的方式引导患者回归主线索。本案例中医生察觉到了患者的无助，在其适当描述家庭其他成员对疾病认识的矛盾后，以委婉的方式引导患者继续描述病史避免其觉得医生冷酷，并得到了患者的信任。
当一个家庭中的支柱成员（一般指男性）突发重病时，患者本人会产生对家庭的内疚感，主要是不能继续承担相应的家庭责任（如经济收入、赡养老人、抚养孩子），其中家庭的其他成员面对突发的变故也会感到无助，这时医生要换位思考，适当关爱鼓励获得患者的信任，以便诊疗的顺利进行。
在与患者沟通过程中，对其所描述的内容适当总结及重复是非常有帮助的，这样能够帮助其整理思路，并且将病史及所要表达的事情描述得更完整，有助于对患者的诊治。
注意流程：按逻辑顺序组织问诊的结构，并在每一部分特定主线的末尾要适当总结，语速放慢，让对方有充分的时间补充信息。
注意时间安排并使问诊紧扣主题。为了在有限的时间内获取准确信息，从一个环节进入到另一个环节的过程中，建议运用提示及过渡性的引导语，以保证沟通内容与主线紧密相关。
（崔 蕾）