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伴随现代科技的快速发展，医学也在不断进步，包括疫苗研制、基因检测、达芬奇微创手术机器人和新型生物学材料等，这些革命性的技术在减轻人类病痛的同时，使医疗越来越精准化、自动化和数据化。那么，患者的门诊就医体验是否得到改善，医疗质量是否得到提高，医患关系是否也随之变得更和谐呢？事实上，无论处于何种社会变迁的背景，医疗服务如何进行改制，患者的门诊就医体验非但没有得到相应的改善，反而医患关系变得越来越紧张，这样的现状，让我们不得不重新审视整个门诊的医疗过程，寻找解决问题的答案。
门诊作为医患接触的前沿阵地，是患者诉求解决病痛的主要途径，也是医疗行为最为集中的场所。虽然我国基本医疗保障体系和分级诊疗制度正逐步完善，但是大多数病患仍涌入三甲医院及区域医疗中心。即使医生超负荷的加班加点工作，也无法满足患者诉求；因为患者的诊疗时间得不到保障，心理需求更得不到满足，那么，实现从“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转变也将无从谈起。2017年，国内某大型综合公立医院统计门诊投诉的主要原因是医患沟通差，包括医生病情分析不充分，交流中缺乏关爱及同情，以及患者自己没有得到应有的尊重等。可见，医患沟通差是加剧医患关系紧张的主要原因，也是引发恶性伤医的祸根之一，一定程度上妨碍了我国全面构建和谐社会的进程。提高门诊医护人员的医患沟通技巧应当成为医护人员的必修课。
门诊诊疗过程中，医生要注重改善患者的就医感受，针对不同患者的临床和社会学特点，科学合理的运用沟通技巧，才能从容应对门诊医疗活动的压力与挑战。因此，针对常见门诊患者、门诊医生的心理状态，以及医患沟通中存在的问题，我们将结合典型案例，解读如何科学灵活应用沟通技巧，抛砖引玉，希望能为医患关系的和谐提供新的思路。
经济的快速发展提升了医院的综合实力，主要体现有硬件设施的改观和亚临床专科的细分等。这些眼花缭乱的变化却也使得一些首次就诊的患者对于陌生的医院格局一头雾水，对于细化的诊疗流程感到不知所措。同时，很多慢性病患者也因为合并症问题往往需要就诊于多个科室，短时间内接受不同医生的大量诊疗建议，加之自己对所患疾病的忧虑，不可避免地形成了陌生、恐惧的心理。
在这个网络时代，各种信息“狂轰乱炸”刺激着人们的大脑。患者把媒介中“药到病除”的情形强加于就医、诊断及治疗等各环节。一些患者会对医护人员的业务水平比较权衡，在过高的心理需求驱使下，对于各种指导或建议充满疑虑。门诊首诊患者的诊断一般是初步诊断时做出的判断，可能病情复杂涉及多系统，需要多学科协调诊治。增加的诊疗费用和不能明确的医疗结论导致患者出现焦急、不安的情绪。因此，一些患者会敏感多疑，产生不切实际的揣测，曲解医护人员的意图，无理由地挑剔与指责医护人员，极易引发医患冲突。
客观情况下，医患双方诊疗权重上和知识水平上并不对等，使得部分患者头晕目眩、目不暇接，不能分辨正确方向。有时可能存在先入为主的影响，还没有就医，在一些人的心里就有了不正确的印象，对于一些诊疗过程中正常的举措，不能用正常心态去解读。同时也必须承认，由于部分医护人员在诊疗活动中或多或少存在一些不良行为，部分网络媒体时有推波助澜，相关资讯进一步传播、发酵和放大，造成某些患者对医护人员的信任度有所下降，医生的权威性受到挑战，都是患者产生疑虑、不信任的原因，随之而至是医生的无奈与沮丧。
因为职业修养、宗教信仰、文化教育、生活背景造成经济收入和消费理念的差异，患者对于医疗水平、服务质量的需求不尽相同。很多患者既希望医术高明的医生为自己诊治，同时对医生提出的建议，开具的检查和治疗项目不能完全理解，甚至担心自己被“宰”。有些患者因排队挂号、候诊时间长，相应地希望医生更加耐心细致地诊断以解决自己要求的所有问题，还有患者主动要求“用最好的仪器设备做全身性检查”“选最贵的进口药物”，认为“国产便宜药物效果差”等，存在医疗服务可以购买的消费心理。
绝大多数情况下，门诊患者很容易产生择优心理，也就是希望能得到知名的三甲医院、年资较高的权威专家诊治。实际上，由于优质医疗资源相对有限、区域医疗资源分布的不均衡，很多患者的这个需求难以满足。有些可以实现择优就医的患者，又难以接受“诊治三分钟，排队需三天”的过程。另外，相当多的患者抱有医生看病就应该“药到病除”“立竿见影”的幻想，殊不知病来如山倒，病去如抽丝，所有疾病都有一个发展、转归的过程。
当前的医疗形势十分严峻，医学的不确定性和医患的紧张关系，形成了医生的职业由原来的“香饽饽”蜕变为谈之色变的“高风险”。超负荷的工作强度、高压力的思想负担，导致很多医生来不及自我恢复，久而久之产生负面情绪。另外，医学学习周期长，积累知识技能的付出与回报的收入不成比例，很多医生缺乏职业认同感和成就感，部分医生出现职业倦怠。研究发现，被调查医生存在中等及更为严重程度的情绪衰竭、去人性化和丧失个人成就感的比例分别达到83.63%、65.8%和78.68%。医生存在着不同程度的心理健康问题，如焦虑症、抑郁症和职业倦怠症等，甚至产生自杀倾向。其中，医生的职业倦怠近年来较为普遍，其严重程度令人担忧，主要表现为慢性疲劳、厌倦感、无能感、力不从心，人际关系冷漠、工作积极性差、缺乏投入感，用消极、否定、负面的态度对待工作及患者。这些社会心理问题严重影响着医生，可能会表现出对门诊患者心理情绪和家庭社会问题漠不关心，对病情分析和诊疗方案缺乏耐心细致的解释，由此产生的医患矛盾或冲突，也是门诊医患沟通亟待解决的主要问题。
我国基层医院的医疗水平有限，导致大批患者涌入三甲医院，三甲医院门诊量空前爆棚。2016年，某三甲医院全年门诊量达303.63万人次，比上年增长24%。分析另外一家三甲级医院2017—2019年门诊患者构成，发现门诊医生人均接诊量仍在持续增长，令人吃惊的是“体检咨询”患者占比最高，位居第二位的是手术后随访，而威胁人们健康的前15种慢性疾病3年内变化不大，包括了“高血压”“糖尿病”“肝病”等，这些门诊量消耗了三甲医院门诊大量的优质医疗资源。面对快速增加的门诊量和患者手中厚厚的报告单，医生接诊时间往往压缩在5分钟以内，这种超负荷的运作模式是出现沟通不充分和患者不满意情况发生的主要原因。
现代“生物-心理-社会医学模式”是20世纪70年代以后建立起来的，并于2003年，由同济大学吴文源教授和德国魏尔辛（Wirsching）教授以此为指导将“以患者为中心”的沟通模式引入中国。医学发展也具有“时代性”和“社会性”，在网络新媒体飞速发展的世界格局下，这一“乌托邦”式的医学模式仍深深地影响着我们。临床实践中，医生建议无论多么详尽、完美，患者作为落实者的依从性最关键。因此，医生需要从患者的心理、生理和社会学角度出发，更好地理解和帮助患者。
良好的医患沟通是一种特殊的人际沟通，首要以解除患者病痛为目的，又是医患双方对于疾病认知进行的一种协商式交流。沟通中，医生需要患者积极参与到每个过程，告知患者治疗方案的关键环节，同时也要倾听患者的意愿，最后达成“共识”性检查及治疗方案，真正实现“以患者为中心”“为人民服务”的诊疗理念。
2003年增强版Calgary-Cambridge指南中提到了73条医患沟通技巧，贯穿于门诊以及住院医患沟通全部环节，包括开始会谈、采集信息、提供接诊咨询、建立关系、解释和方案制订、结束会谈等。
集中精力准备接诊，通过自我介绍构建融洽的气氛，尽快找出患者就诊的主要原因。
通过开放式的提问方式探寻患者的就诊原因，采用语言和非语言等方式帮助患者敞开心扉，通过鼓励、认同的情感打造良好的医患关系，全程表现出注意倾听，采取不打断的方式，给患者充足的讲述病史的时间。
适时为患者的提问进行整理和总结，确认患者问题的准确性。
通过非语言行为（目光接触、坐姿和面部表情）和换位思考给予患者语言安慰，以认同的方式建立和谐的医疗氛围。
给予患者全面和准确的诊断与治疗方案的分析，帮助患者理解疾病的程度和预后，共同协商制订最佳的治疗计划。
与患者约好下一次复诊的时间并确认是否存在未解决的问题。
结合以上门诊医患沟通的技巧，接下来我们一起分析两个门诊接诊的病例，了解门诊医患沟通中存在的问题和改进的方法。
患者，女性，55岁，因“阵发性胸闷、心悸一年，加重一周”来医院门诊。
医生：“ 您感觉哪里不舒服？”
患者： “×医生，我最近总感觉到胸闷，也睡不好觉，又感觉心慌，总想把窗户打开能够呼吸到空气，整晚整晚地睡不好。那天过×节，家里来了很多亲属，我二姐家里来了五口人，我表弟家……（医生打断患者）。”
医生： “请您谈谈您身体哪里不舒服的具体表现，其他的可以一会儿再谈。”
患者： “噢，我主要胸闷，睡不着觉，这样的话就会心慌。”
医生： “到目前为止，这些症状大约多久了？”
患者： “一年多了，最近家里事情比较多（患者欲言又止），感觉身体一下子就垮了，所以赶快过来看看。”
医生： “最近加重了有多久了？”
患者： “一周左右。”
医生： “那您还有其他的不舒服吗？比如：胸痛、呼吸困难、发热、咳嗽、咳痰等？”
患者： “这些都没有。偶尔会有点头晕，好像没有力气。”
医生： “噢，有没有其他医生帮您看过，或者用过什么药物？”
患者： “不舒服的时候，偶尔吃过丹参滴丸。还没到医院看过，这几天感觉坚持不下去了。”
医生： “睡眠不好到什么程度？”
患者： “睡眠特别不好，从停经以后，睡觉特别容易惊醒。医生，我会不会是心衰了呢？（患者皱眉，说话声音有点哑），我看心衰的症状就是胸闷、心慌。还有，我是不是得了肿瘤，要不怎么感觉一点力气也没有……”（医生再次打断患者）。
医生： “您别太紧张，您先去做这几个检查看看再说。”
×医生全程与患者无眼神交流，没有关注患者的表情和肢体语言，只是忙碌着书写病例和开检查单据。
问诊时需要注意“前奏准备”，这是门诊的关键时刻。由于门诊患者较多，如果医生的思绪只是为了更快地完成一次问诊，就难以把握初次建立信任的“前奏准备”。患者忍受着病痛、折磨的同时，因为环境陌生，会更加焦虑、恐慌，但是仍对医生满怀希望和信任。这一特殊时刻，医生首先应该介绍自己，让患者放松下来，随后要热情、全神贯注地回应患者，这样会产生“好的开始是成功的一半”的效果，为下一步即将开始的相关医疗实践奠定基础，起到“事半功倍”的作用。
医患沟通首先要营造“融洽氛围”，包括礼貌的问候语、医患信息的核对，既体现了对患者的尊重，又架起了信任的桥梁。在语言关切的基础上，要适当增加肢体语言，技巧包括“微笑”“身体前倾位”“空间距离”等。美国西北大学的研究人员发现，给予门诊患者更多的眼神交流，患者依从性会更高，健康状况会更好，医患关系会更和谐。另外，“拍拍肩膀”或者“肯定地点头”也体现了医生对患者的同情，表示愿意提供帮助，这样有助于患者敞开心扉，说出自己的疑虑，解决患者的问题。
在有限的门诊时间内，医生需要尽量避免“以疾病为中心”“诱导式发问”以及“封闭式”问答，特别是生硬地打断患者的表述会阻碍患者提供完整病史，从而陷入“第一诊断”的陷阱。很多情况下，除了躯体疾病外，精神心理问题也严重影响着患者的健康。因此，医生要采用“开放式陈述”和学会“倾听”，适当运用一些鼓励性语言，比如：“您做得对”“我理解您的心情”等，这样利于发现患者疾病背后的真实原因。
关于肢体语言的SOFTEN法则
S（smile，微笑）向患者微笑：表达对患者的尊重，消除患者的抵触情绪。
O（open posture，主动倾听姿态）保持开放的姿势：打开双臂自然地放在扶手上让患者感到医生的从容，已做好乐于倾听的准备，而不是交叉抱于胸前。
F（forward lean，前倾）身体前倾：尽量靠近，让距离感消失。
T（touch，接触）
E（eye contact，目光交流）
N（nod，点头）
关于BATHE问诊模式
B（background，背景）；A（affect，情感）；T（trouble，烦恼）；H（handling，处理）；E（empathy，共情）。
患者，女性，72岁，因“急性心肌梗死行冠状动脉支架植入术后一年”，今日来医院复诊。
医生 （非患者的主治医生）：“您好，阿姨，您请坐，我是×医生。您感觉哪里不舒服呢？”
患者： “去年我因为急性心肌梗死在你们医院做过支架，手术以后还不错，没什么不舒服，按照医生的要求来定期复诊。目前吃的这些药太贵了，用了一年了。当时做支架就花了不少钱，医生您给看看能不能调整一下。”
患者： “哦，对了！医生，您帮我开生化系列、心电图和心脏超声，每次检查都要做这些。”
医生： （注意到患者口唇有点发绀、说话时略显气短）“您最近活动时怎么样，从一楼门诊到这里有没有感觉到费力（大约150米），到这里花了多久？另外，您最近腿肿不肿？尿量有没有变化？”
患者： “您怎么知道我腿肿的，而且一按下去就会出现一个坑。我得的是心肌梗死，儿子和老伴怕我心衰，不让动，每天都躺在床上，活动比较少。刚才从你们门诊走到这儿，我走走停停，稍微快一点儿，我就上不来气，直喘……这点路，唉，我走了半个点儿。医生，我是不是躺出心衰了。”
医生： “好的，阿姨，我给您做个检查吧。”
（查体：脉搏：112次/分，血压：90/70mmHg，听诊第二心音分裂，肺动脉听诊区：P2＞A2，右膝关节以下轻度凹陷性水肿。）
医生： “您好，阿姨。您现在嘴唇有点发绀、活动时气短，既往还有心肌梗死的病史，右腿还有点水肿，除了考虑心衰之外，还需要看看下肢有没有血栓，我担心会不会有肺栓塞。”
患者： “啊！吃这么多抗血栓的药，怎么还会形成血栓呢？”
医生： “肺栓塞在老年人中也比较常见，也是容易漏诊的一个疾病，很多情况下与缺乏活动后血液瘀滞密切相关。您口服的抗血小板药物，主要是针对动脉血栓的，而静脉形成的血栓则需要抗凝治疗。当出现不对称的下肢水肿时，需要特别引起注意。”
患者： “医生，这个能不能肯定呢，是不是还得再做其他检查啊，还得多花多少钱呢？”
医生 （轻轻拍了拍阿姨的手臂）：“阿姨，需要做的检查是没办法节省的，但是病因明确后能够对症下药，这样也会省出不少钱，而且重要的是您的身体不能再受折磨了。”
患者 （犹豫了一下）：“那，医生，我听您的。”
医生： “阿姨，您行走不方便，我帮您叫个轮椅，送您去做检查。”
详细询问病史同时，该医生能够对患者身体其他变化细致观察；交代病情时，既要措辞恰当地解释病因，又要体现出人文关怀。
“倾听”在医患沟通中占据重要地位，不仅体现在礼貌的注视对方，还需要有实时的回应表示理解和认同。医生在诊疗过程中需要耐心地交换彼此信息，注重记忆患者表述的每一个细节；另外，回馈给患者的不单单是点头的认同，或者是摇头的否定，还包括肢体语言的交流，让患者感觉到医生在时刻帮助自己。
“共情”又称为同理心、同感，是指能够设身处地理解他人，使对方感到被理解，情感上不再孤独。这一心理现象自20世纪80年代被引入医学领域，一直作为医患沟通中非常重要的服务理念。该医生能够多次运用“共情”的技巧，这一方法的应用也会深深感染到患者，引起共鸣。当然，在门诊的短暂的过程中，需要临床医生具备扎实的医学知识，缜密的实践思维，强烈的社会责任感，这样才会破除医生和患者因为陌生而产生的心理鸿沟，拉近心理距离。
医生解释病情的同时，对于诊疗计划要有初步的规划和安排，让患者理解检查的必要性和意义，这样患者才能主动性的配合医生。医生与患者沟通病情的时候，需要把握好通俗语言和专业术语的切换，尽量使用一些通俗的口语，减少专业术语，这样既能提升自己的业务水准，又能科普医学知识。医生可以结合一些场地的指标量化性的判断患者病情，比如：结合150m的步行距离评价患者的心功能，判断患者外出检查是否需要借助其他设施和并存的风险。
在特定的空间内，结合个体情况、谈话内容、情感表达，来恰当选择双方的距离，一般来说可以分为以下几种：
亲密距离：
通常在一些私人情境、异常亲密的情况下发生——拥抱、安慰、保护，最佳距离0.46m。
个人距离：
0.46~1.22m。比如夫妇在公开场合站在一起的距离。这样的距离代表着可以随时开始一个谈话，这个“一个臂膀的长度”是有效沟通的黄金范围。
社交距离：
介于1.22m到3.66m。医患关系作为一种特殊的社会交往，有别于个人距离，整个医疗服务过程中恰当的距离应为1m到1.2m。商业行为的距离多为1.22m到2m，比如销售员与顾客之间的距离。而另外的2m到3.6m多为礼节性的情境里，比如和领导或者老板之间的距离。
公共距离：
间隔3.6m以外的距离，比较近的发生在课堂上——老师与学生在教室里保持的距离；超过7.6m以上的有效沟通几乎不可能。
（张晓卉 马 骁 白 冰）