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1.目前非维生素K拮抗剂口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOACs）均作用在凝血瀑布中的单靶点，主要是活化的因子Ⅹ（Ⅹa）和因子Ⅱ（凝血酶原），分别为Ⅹa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
2.目前在非瓣膜病心房颤动血栓栓塞预防中经过临床试验取得循证医学证据并在欧美国家获得批准的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群，Ⅹa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。其中达比加群、利伐沙班、艾多沙班获得我国食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞预防。
3.NOACs的药代动力学特点（表6-4） 所有NOACs的半衰期均较短，服用简单，不需常规行凝血化验监测，不需常规调整剂量，较少食物或药物相互作用。
4.NOACs不同程度地经肾脏排泄，因此所有NOACs的临床试验均未入选严重肾功能不全（肌酐清除率≤30ml/min）的患者。
5.应了解每种NOACs的药代动力学特点，以及可能发生的药物相互作用，以利于临床选择并进行随访。影响新型口服抗凝药的主要代谢途径涉及到P-糖蛋白和CYP3A4，凡是经过这些途径转运或代谢的药物，理论上就有可能与NOACs发生相互作用，但品种较华法林少得多。
1.NOACs适用于具有危险因素的非瓣膜病心房颤动患者，由于其疗效优于或至少不劣于华法林，且具有良好的安全性和使用方便等特点，可以优先于华法林使用。
自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并心房颤动亦可应用NOACs。心脏人工机械瓣膜和中、重度风湿性二尖瓣狭窄心房颤动患者禁用NOACs。心房颤动合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证见表6-5。
2.NOACs原则上不可用于严重肾功能不全的患者。
1.所有患者在开始服用NOACs之前，都应进行栓塞风险CHA 2 DS 2 -VAS c 评分及出血风险因素评估。
2.根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及种类。要按照我国国家食品药品监督管理局批准的适应证使用。应给患者建立服药卡片，以利抗凝管理。
表6-4 NOACs的药代动力学
续表
注： a 肝脏总代谢约25%，主要通过CYP3A4，而CYP1A2、2J2、2C8、2C9、2C19的作用小。
表6-5 心房颤动合并瓣膜病变患者使用NOACs的适应证与禁忌证
续表
3.用药前应进行必要的检查，特别是血常规、凝血指标和肝肾功能。计算肌酐清除率。
4.应使用NOACs在心房颤动抗凝临床试验中所证实的有效剂量：达比加群每次150mg，每天2次或每次110mg，每天2次；利伐沙班每次20mg，每天1次；阿哌沙班每次5mg，每天2次。艾多沙班每次60mg，每天1次。
5.以下情况应考虑使用低剂量
（1）对于高龄（>80岁），或肌酐清除率30~49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群应使用每次110mg，每天2次。
（2）对于肌酐清除率30~49ml/min，或出血评分高者，利伐沙班应使用每次15mg，每天1次。
（3）对于肌酐清除率30~50ml/min、体重≤60kg、合用强P糖蛋白（P-glycoprotein，P-gp）抑制剂者，艾多沙班应使用每次30mg，每天1次。
（4）其他出血高危的患者。
（5）因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs，肾功能不好者可延迟数小时。使用低分子量肝素者，可在下次应该用药时换用NOACs。使用华法林抗凝治疗的患者，停用华法林后，若INR<2.0，可立即换用NOACs；INR 2.0~2.5，最好第2天给药；INR>2.5，应监测INR变化，待INR<2.5后按上述办法换药。使用口服抗血小板药物者，可直接换用NOACs。
1.NOACs半衰期短，用药后12~24小时作用即可消失，因此必须保证患者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞。应进行适当的宣教，加强患者及其亲友对按时服药重要性的认识。
2.如果发生漏服，对于每天2次用药的药物，在漏服6小时以内，应该补服前次漏服的剂量；对于高脑卒中风险和低出血风险的患者，补服药物可延长至下次计划服药时间。对于每天1次用药的药物，在漏服12小时以内，应该补服前次漏服的剂量；对于高脑卒中风险的患者，超过12小时也可补服。
3.如果忘记是否已经服用，对于每天1次用药的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA 2 DS 2 -VAS c ≥3）者，可再服1次，以后按正常服用；若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA 2 DS 2 -VAS c ≤2）者，可下次按正常服用。对于每天2次用药的药物，下次按常规时间和剂量服用。
4.如果不慎服用了2倍的剂量，对于每天1次用药的药物可按原计划在24小时后继续服用原剂量；对于每天2次用药的药物，停服1次，在24小时后开始按原剂量服用。
5.怀疑药物过量时［患者服用过高剂量，或合并减缓药物代谢的疾病（如急性肾功能不全），或服用已知与目前服用药物存在相互叠加作用的药物］，凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。正常的活化部分凝血活酶时间（activated prothrombin time，APTT），可排除高浓度的达比加群；正常的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。但这些常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测。考虑到NOACs相对较短的血浆半衰期，在无出血的情况下，大部分病例可采取等待观察的方法。对新近发生的急性药物过量（尤其是≤2小时），应用活性炭（成人标准使用剂量30~50g）有助于减少吸收，任何NOACs过量均可考虑使用。如药物过量伴出血，见“六、非维生素K拮抗剂口服抗凝药”中的“（六）出血的处理”。
6.服用NOACs不需要常规进行有关凝血的化验检查，但若发生严重出血、血栓事件，需要急诊手术，肝肾功能不全，怀疑药物相互作用或过量服用时，可进行相应检测。服用达比加群者，APTT>2倍正常上限，说明出血风险增加。
7.需对服用新型口服抗凝药物患者进行定期随访，至少每3个月1次。每次随访应了解是否有血栓栓塞和出血事件、药物不良反应、用药依从性和合并用药。
8.对于肾功能正常者每年进行1次血常规和肝肾功能检查，如果肾功能受损［肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）≤60ml/min］，监测频率应该增加（例如，通过将CrCl除以10即得到肾功能监测的最小频率，以月为单位）。对于有额外危险因素的患者（如高龄、虚弱、多重合并症等），肾功能监测频率亦应增加。根据肾功能改变对剂量做相应调整。对于使用达比加群或艾多沙班的患者，由于其主要通过肾脏清除，监测肾功能尤为重要。急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）对肾功能常会有短暂影响，在这种情况下应重新评估肾功能。
应用NOACs时出血的处理见图6-1。