四、抗凝药物的选择

首先应评估抗凝治疗的风险与获益，明确抗凝治疗是有益的。抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征与患者相关的临床因素，同时也要考虑患者的意愿。

华法林是心房颤动脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病心房颤动中已经成为标准治疗。非瓣膜病心房颤动患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64%、缺血性脑卒中相对危险度降低67%、每年所有脑卒中的绝对风险降低3.1%、全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示：在出血高风险人群中应用华法林，净效益更大。

由于华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响，在非瓣膜病心房颤动中的应用始终不甚理想。我国心房颤动注册研究显示：脑卒中高危患者（CHADS ₂ ≥2分）口服抗凝药的比例仅为10%左右，远低于欧美国家（50%~80%）。即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率（INR 2.0~3.0）也低，大多维持INR<2.0。在四项评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群华法林治疗组脑卒中发生率高于非亚洲人群，且大出血及颅内出血发生率亚洲心房颤动患者也高于非亚洲患者。

NOACs（包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班）克服了华法林的缺点，临床研究证实，NOACs在减少脑卒中及体循环栓塞疗效上不劣于华法林，甚至优于华法林；大出血不多于华法林，或少于华法林。所有NOACs颅内出血的发生率均低于华法林。

NOACs使用简单，不需要常规监测凝血指标，较少食物和药物相互作用。在四项评价NOACs的Ⅲ期临床研究的亚组分析显示，亚洲人群应用NOACs与总体人群的疗效和安全性相符，数值上似更优。

具有抗凝指征的非瓣膜病心房颤动患者，基于NOACs较华法林的全面临床净获益增加，优先推荐NOACs，也可选用华法林。自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并心房颤动亦可应用NOACs。

对于风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后、生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并心房颤动患者的抗栓治疗，由于尚无证据支持NOACs可用于此类患者，故应选用华法林。 hJ2N0UiS74N7kTzScnrwR5y/IO2TULp8za9uRf9tAohclc1GcyYb5ihckIWjDIon