一、调脂药物的种类和选择

（一）他汀类

他汀类亦称羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA）抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血清LDL分解代谢。研究发现，除了调脂外，他汀还具有“多效性”，可改善血管内皮细胞功能、调节脑血流、促进血管新生及突触重构、抑制内皮细胞凋亡及减轻炎性反应等。多项大规模临床试验结果一致显示，他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件（包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性脑卒中等）。因此，为了调脂达标，临床上应首选他汀类调脂药物。

他汀降低ASCVD事件的临床获益大小与其降低LDL-C幅度呈线性正相关，他汀治疗产生的临床获益来自LDL-C的降低效应。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》推荐了不同他汀的治疗强度，以适应不同患者人群的降脂需求。

（二）胆固醇吸收抑制剂

依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。依折麦布和他汀两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好的协同作用。研究表明，依折麦布与他汀联合使用可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀类的不良反应。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗。

（三）苯氧酸类药物

苯氧酸类药物通过激活过氧化物酶增殖物受体α和激活脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）而降低血清TG水平、升高HDL-C水平。苯氧酸类与他汀联合应用能更有效降低LDL-C和TG水平并升高HDL-C水平。由于他汀类药物和苯氧酸类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险。因此，他汀类和苯氧酸类药物联合用药的安全性应重视。

（四）前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型抑制剂

最近几年，前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制剂成为了降脂领域新的热点。与他汀和依折麦布反馈性上调低密度脂蛋白受体（low density lipoprotein-receptor，LDL-R）不同，PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9直接上调LDL-R数量。2017年里程碑式的降胆固醇试验——新型降胆固醇药物PCSK9抑制剂的临床终点试验（Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk，FOURIER）研究，是首项应用PCSK9抑制剂完成的大型随机化临床试验，为PCSK9抑制剂的临床应用奠定了坚实的基础。该研究表明应用依洛尤单抗联合他汀可以显著持久地降低LDL-C，复合主要终点事件（包括心血管源性死亡、心肌梗死、因不稳定心绞痛住院、因冠状动脉再通治疗住院、脑卒中的复合终点）发生风险显著降低，并且具有良好的安全性。最近的一项荟萃分析纳入了54项RCT，进一步证实了在LDL-C未达标的患者中加用PCSK9抑制剂联合他汀，可进一步降低心血管事件的风险。 pBo1DxKziRHNitDhX2kWRFUDMM1iEK8AFmoTI5eUWOy/sCu6u49QCAtYwLlZWOHE