五、脑卒中血糖管理指导规范

（一）急性缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作患者的血糖管理

1.对于急性缺血性脑卒中/TIA患者，应尽快检测并监测血糖。床旁血糖监测频率，取决于喂食是连续的、间歇的还是推注的（bolus）。当患者接受皮下胰岛素注射和连续喂食时，需要监测进食前血糖，每4~6小时监测1次；如果采用间歇喂食，需要监测喂前血糖，喂食期间4~6小时监测一次，喂食后2小时监测一次血糖；如果仅进行推注喂食，则监测喂食前血糖，喂食后2小时血糖和在两次喂食之间每4~6小时监测一次血糖。注意两次喂食之间的低血糖风险。

2.对于已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA患者，应进行糖化血红蛋白测定。

3.已诊断糖尿病或出现高血糖的急性缺血性脑卒中/TIA患者入院后，应进行内分泌科专科医师咨询。

4.持续高血糖的患者，当血糖>10.0mmol/L时，应该给予胰岛素治疗，急性期首选胰岛素，可将高血糖患者血糖控制在7.8~10.0mmol/L，在无明显低血糖的前提下，某些患者达到更严格的血糖目标（如6.1~7.8mmol/L）可能是合适的。

5.基础胰岛素或基础加餐时胰岛素方案，是非危重患者的首选方案。不建议常规使用静脉注射胰岛素来强化降低血糖水平。

6.对于轻症且进食正常的急性缺血性脑卒中/TIA，可以继续保持原降血糖治疗方案，包括口服降血糖药物治疗。

7.当血糖<3.9mmol/L时，应该进行治疗方案评估并改进治疗方案，以预防低血糖的发生。

（二）缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作一级预防、二级预防中的血糖管理

1.血糖控制目标和获益

（1）对于无糖代谢异常病史的缺血性脑卒中/TIA患者，应该筛查血糖，检查空腹血糖、糖化血红蛋白和/或口服葡萄糖耐量试验，但是应该注意空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验的结果可受急性脑卒中事件本身的影响。

（2）新诊断的糖尿病患者，严格的血糖控制可以降低远期心血管疾病（包括脑卒中）的发生率。

（3）应用SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂可降低存在确证心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管事件的发生。

（4）应用GLP-1受体激动剂可以减少有心血管危险因素的2型糖尿病患者心血管事件（包括脑卒中）的发生。

（5）在缺血性脑卒中/TIA患者的长期血糖管理中，建议将HbA1c水平控制在<7.0%（平均血浆葡萄糖为8.6mmol/L）水平。为了达到HbA1c≤7.0%的目标，大多数1型或2型糖尿病患者将空腹血糖或餐前血糖目标设为4.0~7.0mmol/L，餐后2小时血糖目标为5.0~10.0mmol/L。如果餐后血糖目标5.0~10.0mmol/L无法使HbA1c达标，则应考虑进一步降低餐后血糖至5.0~8.0mmol/L。在降血糖药物选择方面，可优先选择有临床证据证明可降低脑卒中事件发生风险的降血糖药物，例如二甲双胍、吡格列酮及GLP-1受体激动剂等。

（6）在不发生低血糖或其他严重不良反应的情况下，年轻患者、糖尿病病史短，预期寿命长及无严重心血管疾病的患者，可选择更加严格的目标糖化血红蛋白水平［<6.5%（平均血浆葡萄糖为7.8mmol/L）］。

（7）对于有严重低血糖事件发生史，预期寿命短，存在严重的微血管或大血管并发症，或存在其他严重并发症，以及糖尿病病史长且应用包括胰岛素在内的多种药物都难以控制血糖的患者，可考虑将目标糖化血红蛋白水平提高为8.0%（平均血浆葡萄糖为10.2mmol/L）。

2.降血糖药物推荐

（1）2型糖尿病选用二甲双胍为一线药物改善血糖和降低ASCVD风险。

（2）在既往有ASCVD的2型糖尿病患者中，推荐使用SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂作为血糖管理方案的一部分。

（3）应用二甲双胍后，如患者HbA1c>7.0%且有其他ASCVD危险因素，考虑给予GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂来改善血糖控制效果并降低脑卒中/TIA的风险。

（4）缺血性脑卒中/TIA的2型糖尿病患者，如降血糖治疗方案为两药联合治疗或多个药物联合治疗且糖化血红蛋白已达标，可考虑将其中一种药物换为GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂。

（三）重症脑卒中患者的血糖管理

对于任何类型的重症脑卒中患者，推荐当血糖持续>10.0mmol/L时应该给予胰岛素治疗，推荐血糖控制目标为7.8~10.0mmol/L。对于部分患者，在不发生严重低血糖的前提下，血糖目标定为6.1~7.8mmol/L可能是合理的。