二、脑卒中一级预防中的血压管理

（一）指导规范

应对高血压患者进行规范血压监测；对脑卒中高危因素进行筛查；高血压早期及全程采用治疗性生活方式管理患者；对生活方式干预效果不佳者及早启动抗高血压药物降压治疗。

（二）血压管理步骤

1.规范的血压测量

建议使用经过认证的全自动电子血压表，静息5分钟坐位连续3次测量，取平均值。

（1）诊室血压测量：

高血压诊断标准为≥140/90mmHg。

（2）家庭血压测量：

需要时建议连续测量5天，每天早晚各测量1次血压，家庭高血压诊断≥135/85mmHg，适用于血压不稳定的高血压患者。

（3）24小时动态血压测量：

诊断高血压标准为24小时动态血压测量全天平均值≥130/80mmHg、白昼≥135/85mmHg、夜间≥120/70mmHg。适用于白大衣高血压、隐匿性高血压及药物控制不良的高血压患者的鉴别判断。

2.脑卒中高危因素的筛查及控制

积极进行高血压高危因素的筛查及控制：高盐摄入、吸烟、脑卒中家族遗传史，血压控制不良、高脂血症、糖尿病、心房颤动、颈动脉增厚及斑块。

3.血压的管理

目标血压：《中国高血压防治指南（2018修订版）》指出，普通高血压患者应降至140/90mmHg以下，能耐受者或部分高危及以上的患者可进一步降至130/80mmHg；2015年的SPRINT（the Systolic Blood Pressure Intervention Trial）研究结果提示：最佳收缩压水平与首次脑卒中事件发生存在U形曲线，相对于收缩压在120~130mmHg水平，收缩压的升高和降低都可以显著增加脑卒中发生风险。因此，在抗高血压药物选择方面，可根据特殊人群的类型、合并症、依从性等选择针对性药物，进行个体化治疗。

（三）高血压治疗

1.生活方式的治疗

《中国高血压防治指南（2018修订版）》建议：生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗，所有患者都应采用。（表3-1）

2.危险因素治疗

（1）心房颤动的管理

1）高血压患者心房颤动的预防：

易发生心房颤动的高血压患者（如合并左心房增大、左心室肥厚、心力衰竭），建议对原发病积极治疗，推荐使用肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）抑制药物（尤其是ARB）积极降压治疗，以减少心房颤动的发生。

2）高血压患者心房颤动的筛查：

推荐高血压患者定期行心电图检查，有心悸等症状者依据程度行动态心电图检查以筛查，临床高度怀疑存在阵发性心房颤动者必要时可行长程心电监测以进一步筛查。

3）高血压合并心房颤动患者的管理原则

A.积极控制血压至达标（BP<140/90mmHg）：

由于节律不整，心房颤动患者血压测量易出现误差，建议采用3次测量的平均值。有条件可以使用能够检测心房颤动的电子血压计。

B.抗凝治疗：

存在心房颤动病史者（无论阵发性或持续性），推荐采用CHA ₂ DS ₂ -VASc评分评估患者脑卒中/栓塞风险，高风险者（男性≥2分、女性≥3分），如无禁忌，推荐长期口服抗凝药物治疗。（详见“6.中国心房颤动患者脑卒中预防指导规范”）

（2）高血压伴血脂异常的管理：

应在生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗至达标（表3-2）。

对存在ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），必要时采用联合降胆固醇药物治疗。（详见“5.中国脑卒中防治血脂管理指导规范”）

（3）高血压伴糖代谢异常的管理

1）因人而异制定糖尿病饮食。

2）血糖控制目标：HbA1c<7%；空腹血糖4.4~7.0mmol/L；餐后2小时血糖或非空腹血糖<10.0mmol/L。

3）运动和活动的原则：适量、经常性和个体化。推荐骨骼肌等张运动项目，例如步行、游泳等，限制强运动项目和运动量。

4）接受胰岛素治疗的患者，强调规律的生活，例如定时、定量进餐和运动。

具体详见《中国脑卒中防治血糖管理指导规范》。

（4）颈动脉增厚和斑块的干预

1）对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗。

2）对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。

3）颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主，其能通过降低血液中的LDL-C含量，防止新的动脉斑块形成，但不能消除已有的动脉粥样硬化斑块。

4）颈动脉斑块患者，如无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。

5）颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，如无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下。

6）颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，如无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。

7）颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。

3.药物治疗及证据

（1）血压升高与脑卒中风险：

高血压仍是导致脑卒中的重要危险因素之一。血压水平与心脑血管事件的发生和死亡存在密切因果关系。在对全球61个人群（约100万人，40~89岁）的前瞻性观察研究及包括中国在内的13个国家的亚太队列研究（Asia Pacific Cohort Studies Collaboration，APCSC）中，诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关，收缩压每升高10mmHg，亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%，高于澳大利亚与新西兰人群的24%与21%。

（2）降压治疗可降低脑卒中风险证据：

脑卒中的一级预防中高血压药物的优先推荐为：CCB、ARB和利尿剂。上述推荐基于循证医学证据（表3-3）。其中我国以脑卒中为终点的试验研究极为突出。

1）非洛地平降低心脑血管并发症研究（Felodipine Event Reduction Study，FEVER）：

纳入9800例高血压患者，其中有2368例脑血管病史患者，非洛地平组患者较安慰剂组血压下降了4.0/1.8mmHg，首次脑卒中发生率降低26%，但脑卒中再发两组差异无统计学意义。

2）中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）：

纳入约20000例无脑卒中的原发性高血压患者，以不同亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因型随机双盲分为两组，一组服用依那普利治疗，另一组服用依那普利/叶酸，治疗4.5年，结果显示，与依那普利片单药治疗相比，依那普利叶酸片联合治疗组降低脑卒中发生的风险达21%。

3）马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗高血压的比较效果研究（Liraglutide Effect and Action in Diabetes：Evaluation of Cardiovascular Outcome Results-A Long Term Evaluation，LEADER）：

多中心前瞻性纳入10031例原发性高血压患者，研究显示马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平降低脑卒中的疗效一致，呈非劣效。但新发心房颤动下降41%，在有脑卒中病史的患者中马来酸左旋氨氯地平使脑卒中的风险下降14%。且药物安全性和药物经济学具有差异化优势。

（四）脑卒中一级预防血压管理流程

脑卒中一级预防血压管理流程具体见图3-1。