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约20%的缺血性脑卒中是由心源性栓子造成的，约40%的不明原因的脑卒中可能是心源性脑卒中。相比非心源性脑卒中，心源性脑卒中患者入院时神经功能缺损更严重，且出院时及发病6个月后预后也更差。
1.对于首次就诊的年龄>65岁的患者推荐主动进行心房颤动筛查，可先触诊脉率，如有异常可行心电图检查。高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益。对于确诊的心房颤动患者推荐进行电生理监测，以确定药物治疗和/或电生理治疗。
2.推荐对所有心房颤动患者进行脑卒中风险评估｛CHA 2 DS 2 -VASc［congestive heart failure，hypertension，age≥75y（doubled），diabetes mellitus，stroke（doubled），vascular disease，age 65-74 and sex category（female）］评分，详见表2-9和表2-10｝。
表2-9 CHA 2 DS 2 -VASc评分
表2-10 脑卒中风险分层（CHA 2 DS 2 -VASc）
3.瓣膜性心房颤动患者，包括风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内、二尖瓣修复术后3个月内合并心房颤动，推荐口服华法林（INR 2.0~3.0）进行抗凝治疗。
4.对于CHA 2 DS 2 -VASc评分男性≥2分、女性≥3分且出血风险较低的非瓣膜性心房颤动患者，推荐口服抗凝剂治疗，可应用新型口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班等）或华法林（INR 2.0~3.0）。
5.对于CHA 2 DS 2 -VASc评分男性=1分、女性=2分的非瓣膜性心房颤动患者，根据获益与风险衡量，可考虑口服抗凝药，选用抗凝药物的种类需要根据个体化原则确定。
6.对于CHA 2 DS 2 -VASc评分男性=0分、女性=1分的非瓣膜性心房颤动患者，不推荐使用抗凝治疗。
7.若不能正规监测INR值，可考虑使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂。
8.心房颤动（CHA 2 DS 2 -VASc评分≥2分）合并终末期肾病（肌酐清除率<15ml/min）或透析的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗。
9.推荐使用房颤抗凝治疗出血评分系统{HAS-BLED［hypertension，abnormal renal or liver function，stroke，bleeding，labile INR，elderly（greater than 65 years old），drugs or alcohol］}评价接受抗凝治疗的心房颤动患者的出血风险，对于评分≥3分的患者应警惕出血风险。
10.有抗凝治疗适应证，但不适合长期规范抗凝治疗，或在长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。
1.Petersen发现阵发性心房颤动患者脑卒中发病率低于慢性心房颤动患者，延迟阵发性心房颤动转化为慢性心房颤动可降低脑卒中危险性。而一项最新的研究表明，在缺血性脑卒中/TIA患者中，阵发性心房颤动比持久性心房颤动更常见。
心房颤动的早期诊断对于脑卒中的预防及治疗至关重要。研究显示，对于初次就诊年龄大于65岁的患者通过脉搏触诊和常规心电图检查进行心房颤动筛查可提高心房颤动的检出率。一项随机对照试验指出，在65岁以上的患者中，与常规脉搏触诊相比，12导联心电图检查可以增加60%的心房颤动检出率。在CHADS 2 评分≥3分，或CHADS 2 评分为2分且至少有一项下列合并症：冠状动脉粥样硬化性心脏病，肾功能损害，睡眠呼吸暂停和慢性阻塞性肺疾病的高危人群中，应用植入式心脏监测器（implantable cardiac monitors，ICM）监 测，在18个月时持续≥6分钟的AF发生率为29.3%，30个月时为40.0%。一项采用远程心电监测装置联合智能移动设备筛查AF的RCT研究结果提示，采用新方法后AF检出率是应用传统方法的4倍（HR=3.9，95%可信区间为1.4~10.4， P =0.007）。
2.心房颤动患者的治疗：对于非瓣膜性心房颤动患者需要进行风险分层。在评估心房颤动患者脑卒中发病风险时，CHADS 2 和CHA2DS 2 -VASc评分应用较为广泛，CHA2DS 2 -VASc评分针对低危人群的风险评估更为准确。随着CHA2DS 2 -VASc评分的增高，心房颤动动患者未来发生缺血性脑卒中的风险逐渐升高。根据评分，非瓣膜性心房颤动患者分为脑卒中低危风险（0分）、中危风险（1分）和高危风险组（≥2分）。一些大型研究肯定了对于脑卒中高危风险（CHA 2 DS 2 -VASc评分≥2分）的非瓣膜性心房颤动患者进行抗凝治疗的价值。目前对于CHA 2 DS 2 -VASc评分为1分的非瓣膜性心房颤动患者进行抗凝治疗的获益和风险并未得出明确的结论。研究表明，对于CHA 2 DS 2 -VASc评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者进行抗栓治疗并未收到明显的获益。对瓣膜性心房颤动进行了栓塞的危险评分，对于具有脑卒中高危风险（CHA 2 DS 2 -VASc评分≥2分）的瓣膜性心房颤动患者推荐进行剂量调整的华法林抗凝治疗。
目前应用于临床的口服抗凝药物主要有：华法林、达比加群、利伐沙班等。33项随机试验的荟萃分析表明，华法林治疗可使心房颤动患者发生缺血性脑卒中的相对危险度降低67%，与阿司匹林相比，剂量调整后的华法林能使脑卒中发生率降低39%。应用华法林抗凝治疗时，应从较低剂量（如1.5~3.0mg/d）开始，初始剂量治疗INR不达标（靶目标值INR：2.0~3.0）时，可按照1.0~1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR，直至达标；初始时每周监测一次INR值，稳定后每月监测一次；特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如<1.5mg/d）开始用药；INR监测频率同上。
ACTIVE-A研究提示与阿司匹林单药相比，阿司匹林与氯吡格雷联合应用可使心房颤动患者的脑卒中相对风险降低，但可使心房颤动患者发生大出血的相对风险增加。ACTIVE-W研究显示，与阿司匹林和氯吡格雷联合应用相比，华法林治疗使心房颤动患者发生脑卒中的相对风险降低，并且使心房颤动患者的总体出血事件发生风险降低。
抗凝治疗的长期随机评估（Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulant Therapy：Dabigatran vs. Warfarin，RE-LY）和利伐沙班用于房颤患者卒中预防的Ⅲ期临床研究（Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation，PROCKET-AF）分别证实了达比加群、利伐沙班在预防脑卒中与全身性栓塞方面不劣于华法林，且出血风险较低。ARISTOTLE试验结果提示，阿哌沙班在预防脑卒中与全身性栓塞疾病方面优于华法林，其出血率及死亡率均低于华法林。AVERROES试验提示在不适合使用华法林的心房颤动患者中，与阿司匹林相比，阿哌沙班可降低脑卒中及全身性栓塞的风险，且不增加大出血及颅内出血的风险。ENGAGE AF-TIMI 48试验结果提示，依度沙班（30mg/d、60mg/d）在减少脑卒中或体循环栓塞发生方面不劣于华法林，可显著降低出血及心血管死亡风险。新型口服抗凝药物不与食品药品发生相互反应，且服用后不需要监测凝血指标。新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性心房颤动患者，对于其在瓣膜性心房颤动与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的应用价值尚有待探讨。
对于合并终末期肾病（肌酐清除率<15ml/min）或透析、CHA 2 DS 2 -VASc评分≥2分的心房颤动患者，使用华法林是安全有效的。
3.HAS-BLED评分（表2-11）为评价接受抗凝治疗的心房颤动患者发生出血风险的主要方法，该评分于2010年在欧洲心脏调查数据库基础上提出。研究发现随着HAS-BLED评分增高，年出血率增加，AUC为0.72；对于CHADS 2 评分≥2分的口服抗凝药物的心房颤动患者，当HAS-BLED评分>CHADS 2 评分时，患者风险大于获益。该评分对出血风险的预测作用在不同的国家及人群中已经得到验证。
表2-11 HAS-BLED评分：评估抗凝治疗出血风险
注：HAS-BLED评分越高，出血风险越大；HAS-BLED≥3分，容易发生大出血事件。
4.左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）被认为是预防非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中的一种选择。一项随机比较经皮左心耳WATCHMAN封堵器与华法林治疗的研究（PROTECT-AF）显示，经过平均18个月的随访期，左心耳封堵术组（患者术后服用华法林至少45天，超声心动图确认左心耳闭合后服用阿司匹林联合氯吡格雷6个月，之后改为阿司匹林单药治疗）对于主要结局事件（包括缺血性或出血性脑卒中、心脏性或不明原因死亡或全身性栓塞）的预防效果不劣于华法林组（目标INR 2~3）（RR=0.62，95%可信区间为0.35~1.25，达到非劣效性），单独脑卒中事件亦低于华法林组（RR=0.71，95%可信区间为0.35~1.64）。PREVAIL研究是另一项提高了手术安全性的比较LAAC和华法林治疗效果（有效性及安全性）的非劣效性研究，结果显示LAAC预防脑卒中及系统性栓塞效果（有效性及安全性）不劣于华法林。将PREVAIL和PROTECT-AF研究的5年随访数据荟萃分析结果表明，使用WATCHMAN装置进行LAAC可预防非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中，效果与华法林相当，并可减少大出血事件，尤其是出血性脑卒中和死亡。
1.伴有左心室附壁血栓的ST段抬高型心肌梗死患者，可以考虑应用华法林预防脑卒中。
2.对于卵圆孔未闭患者，不建议使用抗血栓与导管封堵治疗进行脑卒中一级预防。
3.对于窦性心律且无其他抗凝适应证的心力衰竭患者，不建议常规抗凝治疗。
4.既往发生过栓塞事件的二尖瓣狭窄患者或伴左心房血栓的二尖瓣狭窄患者，建议使用华法林抗凝治疗。
1.除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓栓塞性脑卒中的风险，如：左心房血栓、原发性心脏肿瘤、瓣膜赘生物、人工心脏瓣膜、扩张性心肌炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜性心脏病和心内膜炎等。在行心脏手术（如心导管术、起搏器植入术和冠状动脉搭桥术等）的过程中，患者也可能出现心源性脑卒中。手术的方式和时长均和脑卒中发病风险相关。主动脉弓粥样硬化是心源性栓塞的重要来源之一，特别是主动脉弓斑块厚度超过4mm时。目前尚缺少关于如何对升主动脉弓粥样硬化疾病进行干预以降低脑卒中风险的前瞻性随机试验。
2.急性冠脉综合征的患者脑卒中发病风险相应增加，有荟萃分析表明，阿司匹林联合华法林应用（INR控制于2~3）比单独应用阿司匹林使得致死性、非致死性心肌梗死与非致死性血栓栓塞性脑卒中的风险降低，但是大出血风险增加。一项纳入了3630例急性心肌梗死患者的随机对照研究显示，华法林或华法林联合阿司匹林，与单用阿司匹林相比，降低了急性心肌梗死后死亡、非致死性再梗死、栓塞性脑卒中的发生率，但增加了出血风险。
3.有病例对照研究的荟萃分析结果显示，在年轻脑卒中患者（<55岁）中，卵圆孔未闭和房间隔瘤会增加脑卒中发生的风险。但是前瞻性人群研究并没有发现卵圆孔未闭和首次脑卒中发病的相关性。
4.脑卒中发病风险与左心室射血分数呈负相关，射血分数<28%的心肌梗死患者与射血分数>35%的心肌梗死患者相比较，射血分数每降低5%，脑卒中的风险增加18%。华法林/阿司匹林治疗射血分数降低的患者（Warfarin Versus Aspirin for Reduced Cardiac Ejection Fraction，WARCEF）的研究显示，对于窦性心律伴左心室射血分数降低的患者，华法林与阿司匹林对于主要结局的影响差异无统计学意义。华法林/阿司匹林治疗心力衰竭研究（Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure，WASH），将左心室收缩功能降低需利尿剂治疗的心力衰竭患者随机分组至无抗栓治疗组、阿司匹林（300mg/d）组及华法林（INR目标值为2.5）组，主要临床结局为死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中。研究未能提供证据显示阿司匹林对于心力衰竭患者的有效性及安全性，未能确立华法林对于窦性心律伴心力衰竭患者的获益。华法林和抗血小板治疗用于慢性心力衰竭试验（Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure，WATCH）将发病至少3个月的症状性心力衰竭患者随机分组，给予华法林（INR2.0~3.0）或阿司匹林（162mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）治疗。结果显示，各组在死亡、非致死性心肌梗死或者非致死性脑卒中的复合终点事件方面差异无统计学意义，并未支持华法林或氯吡格雷相较阿司匹林的优势。
5.风湿性二尖瓣狭窄患者的脑卒中发病率较高，而且二尖瓣成形术不能降低脑卒中风险。一项荟萃分析显示，瓣膜性血栓或栓塞的发病率在未予抗血栓治疗患者中为8.6/100人年，予抗凝治疗后患者血栓栓塞性事件发病率降至1.8/100人年。