三、血脂异常

【指导规范】

1.20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和甘油三酯（triglyceride，TG）测定。40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查，并评估10年动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险。对于缺血性心血管病及缺血性脑卒中的高危人群，则应每3~6个月测定1次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。

2.根据个体ASCVD危险程度（表2-6），将降低LDL-C水平作为首要干预靶点，采取不同强度干预措施。

3.对于ASCVD极高危者，他汀治疗LDL-C目标值应<1.8mmol/L或降低≥50%；高危者LDL-C目标值应<2.6mmol/L或降低50%；中危和低危者LDL-C目标值应<3.4mmol/L。

4.临床调脂达标，强调所有个体要终生坚持心脏健康生活方式。药物治疗首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量。他汀不耐受者、胆固醇水平不达标者、严重混合型高脂血症者，应考虑与其他调脂药物联合使用。

5.为评估LDL-C降低幅度及患者的依从性，应在启动他汀治疗或他汀剂量调整后4~12周复查血脂水平，此后必须3~12个月复查1次血脂。

【证据】

1.血脂异常包括胆固醇或甘油三酯水平异常升高，以及低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。血脂异常及心血管疾病的其他危险因素主要是通过临床日常工作检出，人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出血脂检查的重点对象有：①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

2.2012年全国调查结果显示，成人血清TC平均为4.50mmol/L，高胆固醇血症的患病率4.9%；TG平均为1.38mmol/L，高TG血症的患病率13.1%；HDL-C平均为1.19mmol/L，低HDL-C血症的患病率33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。以TC或LDL-C升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素。亚太组织合作研究项目通过对亚洲人群352033名受试者的研究发现，TG每升高1mmol/L，脑卒中发生率就增加25%；另外，纳入27937名45岁以上美国健康女性的女性健康研究（Women’s Health Study，WHS）提示，TC和LDL-C升高会增加缺血性脑卒中的风险，多因素校正后的风险比分别是2.17和1.74。降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。

评价ASCVD总体危险是血脂异常治疗决策的基础，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的方案，也有助于临床医师针对多重危险因素，制订出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》参考国际范围内多部血脂相关指南和不同血脂水平的中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果，对我国人群血脂成分合适水平及异常切点提出相关建议（表2-6）。已诊断ASCVD者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：①LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）。②LDL-C 1.8mmol/L（70mg/dl）~<4.9mmol/L（190mg/dl）且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。不具备以上情况的个体，按照LDL-C或TC水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数，将ASCVD 10年发病平均危险按<5%，5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。《2018美国胆固醇管理指南》针对一级预防人群的推荐：10年ASCVD风险≥20%为高风险，启动他汀以降低LDL-C≥50%；10年ASCVD风险7.5%~<20.0%为中等风险，如果风险评估+风险增强因素倾向于使用他汀，启动中等强度他汀降低LDL-C 30%~40%。10年ASCVD风险5.0%~7.5%，如果存在风险增强因素，进行关于中等强度他汀治疗的风险讨论；10年ASCVD风险<5%，强调通过改善生活方式以降低风险因素。

临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用。《2018美国胆固醇管理指南》以及《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》均提倡将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，而非-HDL-C可作为次要干预靶点。调脂治疗需要设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C控制在<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C控制在<3.4mmol/L（表2-7）。常用的降低胆固醇的药物包括他汀类药物、烟酸、树脂、胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等。他汀类药物作为羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶的抑制剂，可以减少肝脏中胆固醇的合成，显著降低脑卒中风险，目前已经成为降低LDL-C水平，预防脑卒中的重要治疗手段之一。一项纳入61个研究、共187038例伴有心血管疾病或者心血管疾病风险患者的荟萃分析，汇总分析了各类他汀在总体人群中（包括脑卒中一级预防和二级预防人群）的疗效，结果显示在一级预防人群中，长期的他汀治疗可使首发脑卒中发病风险降低20%。他汀不耐受者、胆固醇不达标者、严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。

3.饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。在满足每天必需营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素的构成比例；控制体重、戒烟、限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。多年来，通过对应用他汀类药物治疗合并不同危险因素的各类人群的研究一致证实：长期的他汀治疗能够显著降低脑卒中发病风险。在合并冠状动脉粥样硬化性心脏病人群中，阿托伐他汀对稳定型心绞痛患者进行强化降脂治疗的新目标研究（Treating to New Targets，TNT）显示，与应用阿托伐他汀10mg/d相比，应用阿托伐他汀80mg/d能进一步显著降低患者心血管事件发生率，致死和非致死性脑卒中发病风险降低可达25%。在合并高血压人群中，盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点试验降脂治疗分支研究（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm，ASCOT-LLA）显示，应用阿托伐他汀10mg/d能够使对于合并3种以上危险因素的高血压患者脑卒中发病风险降低27%。一级预防中应用他汀类药物的理由——评价瑞舒伐他汀的干预试验（Justification for the Use of Statin in Prevention：An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin，JUPITER）提示，若不伴有心脑血管病史或冠状动脉粥样硬化性心脏病等危症但具有至少1种危险因素（高血压、低HDL-C、吸烟或早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史），瑞舒伐他汀20mg/d可以显著降低缺血性脑卒中风险达50%以上。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出，临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀（表2-8），根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，与其他调脂药物联合应用，可获得安全有效的调脂效果。如果LDL-C基线值较高，若现有调脂药物标准治疗3个月后，仍难以使LDL-C降至基本目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右。