第三节
胰腺炎

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种原因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的急性炎症过程，可不同程度地波及邻近组织和其他脏器系统，临床以急性上腹部疼痛、发热、恶心、呕吐、白细胞升高和血、尿淀粉酶升高等为特点，可分为轻度、中度和重度急性胰腺炎，发病机制尚未完全明确。急性胰腺炎是较为凶险的急腹症之一，尤其是重症胰腺炎，病死率达20%～50%，急性胰腺炎可导致急性肺损伤甚至引发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、酸碱失衡、电解质紊乱等。

病历摘要

【问题1】根据病史及临床表现，该患者可能的诊断是什么？

根据患者于饮酒及高脂餐后出现持续性上腹部痛并呈阵发性加重、疼痛向腰背部放射，腹部膨隆、腹肌紧张、上腹部压痛等症状和体征，该患者可能的诊断是急性胰腺炎。

思路：

男性患者，发病前有饮酒及高脂餐史，有疼痛向腰背部放射的症状，上腹部压痛等病史、症状、体征符合急性胰腺炎的临床特点。

【问题2】为进一步诊断，首选的实验诊断是什么？

为进一步诊断急性胰腺炎，应行的首选实验诊断是血清淀粉酶和脂肪酶测定，二者是诊断急性胰腺炎的重要标志物。

思路1：

急性胰腺炎临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血淀粉酶/脂肪酶升高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好，临床多见。病变严重者胰腺可出现出血坏死，可伴发胰腺局部并发症甚至多器官功能障碍。

思路2：

急性胰腺炎是急腹症，及时准确地诊断至关重要。

思路3：

要诊断急性胰腺炎，须排除胆石症、消化性溃疡和心肌梗死。胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，血清淀粉酶和脂肪酶亦可升高，但通常低于参考区间上限的2倍，故两种酶的值应超过参考区间上限3倍以上才可诊断急性胰腺炎。必要时还需结合超声、CT和内镜等检查加以鉴别诊断。为排除AMI，可检测血清心肌坏死标志物及心电图检查。

【问题3】根据实验诊断结果，结合病史及临床表现，该患者最可能的诊断是什么？

对该患者可作出的诊断为重症急性胰腺炎。

思路：

诊断依据包括如下。①男性，发病前有饮酒及高脂餐史，急性持续性上腹痛，并向双侧腰背部放射；②血清淀粉酶1 280U/L（↑）、脂肪酶3 545U/L（↑），均分别高于参考区间上限3倍以上；③急性胰腺炎典型影像学改变。

【问题4】如何分析患者入院12小时后指标的变化？

思路：

在胰腺炎发病过程中，许多因素可使患者炎症逐级放大，此时应特别注意动态观察患者的各项检查指标。理解这些指标变化的根本原因，才能有效地对患者的病情进行监测及采取针对性的治疗措施。下面分别对每一个指标的变化进行分析。

1）Hb：

患者入院时Hb 124g/L，12小时后101g/L。胰腺外分泌腺泡中含有以酶原形式存在的磷脂酶A ₂ ，活化后参与卵磷脂消化，产物为溶血卵磷脂，后者使红细胞膜破坏，引起血管内溶血，Hb降低。另外，胰腺的出血坏死也会造成Hb降低。

2）BUN：

入院时BUN 6.9mmol/L，12小时后11.9mmol/L。BUN升高的主要原因如下。①包括胰蛋白酶在内的多数胰酶在分泌时以未激活的状态（即酶原）形式存在，此时的胰酶无自身消化作用。在胰管阻塞等病理情况下，正常防御功能被破坏，胰管内压增加、腺泡破裂，释放出大量活化的脂肪酶、蛋白酶和淀粉酶等胰酶，造成了胰腺及周围组织的自身消化；②患者大量呕吐导致消化液的急性丧失，造成循环血量在内的细胞外液量迅速减少，导致肾前性少尿，肾血流量减少，灌注不足，此时BUN升高；③内源性溶血造成血浆游离Hb大幅增加，引起肾脏器质性损伤。

3）血清钾：

入院时血清钾2.9mmol/L，12小时后5.0mmol/L。入院时患者剧烈的呕吐导致钾从肾外途径丧失；呕吐引起的代谢性碱中毒可使肾排钾增多；此外，呕吐引起血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾脏排钾。上述3个因素共同造成了入院时患者的低钾。入院后，机体由于发生血管内溶血，细胞内钾离子大量转移至细胞外，加之合并肾损害，尿量减少，导致血清钾浓度升高。

4）血钙：

入院时血钙2.05mmol/L，12小时后1.74mmol/L。低血钙的发生与下列因素有关：①由于包括脂肪酶在内的多种酶被释放，活化的脂肪酶促进脂肪分解形成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合形成脂肪酸钙（皂化斑）导致低血钙；②患者降钙素分泌增加；③钙-甲状旁腺轴失平衡，后者对低血钙的反应性减弱；④钙被转移至脂肪、肌肉和肝组织中。另外，急性胰腺炎患者低氧血症会促使大量钙离子流入细胞内，钙离子内流一方面激活磷脂细胞系统，导致溶酶体膜破坏和酶的释放，进一步促使胰腺、肺、肾、心、脑等组织细胞磷脂结构分解，加重多脏器功能损害。血钙既是病情评价指标，也是疗效观察指标。暂时性低钙血症（＜2mmol/L）在急性胰腺炎中较为常见，若血钙＜1.5mmol/L提示病情严重，预后不良。

5）血糖：

入院时血糖8.6mmol/L，12小时后11.9mmol/L。胰腺炎时胰腺自身消化使胰腺细胞大量破坏包括B细胞，使胰岛素分泌减少；胰腺炎可引起休克、化脓性感染、多脏器功能衰竭等全身性应激状态，促进肾上腺皮质激素等各种应激激素大量分泌，而这些激素都具有升高血糖的作用。这些因素共同作用导致血糖升高。血糖是反映急性胰腺炎严重程度的标准之一，若血糖持续增高＞11.2mmol/L，提示预后不良。

【问题5】急性胰腺炎的治疗方案根据其严重程度而定，那么怎样对其进行严重程度分级？

急性胰腺炎的诊断应包括确定诊断、临床分型和判断预后三部分。本例患者的症状、体征、实验诊断及影像学检查均支持急性胰腺炎的诊断，可确诊为急性胰腺炎。接下来需对急性胰腺炎病情严重程度进行评估。

思路：

急性胰腺炎严重程度的判定有包括实验诊断的Ranson标准、急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）评分及CT影像学分级标准。根据Ranson标准，该患者年龄57岁（＞55岁），入院12小时血钙1.74mmol/L（＜2.2mmol/L），BUN 11.9mmol/L（＞1.8mmol/L），可判定为病重（≥3个指标）。CT示急性胰腺炎伴胰周较多积液形成，CT评分＞4，且有胰腺局部并发症，因此诊断为重症急性胰腺炎。

【问题6】为什么血清淀粉酶、脂肪酶在急性胰腺炎的诊断中如此重要？在临床应用中应注意哪些问题？

2019年中国急性胰腺炎诊治指南中，再次强调了血清淀粉酶和/或脂肪酶活性测定在急性胰腺炎诊断中的价值。

思路1：

淀粉酶在急性胰腺炎诊断中的应用与评价。

血清淀粉酶升高多见于急性胰腺炎，是急性胰腺炎的重要诊断指标之一，起病后8～12小时活性开始升高，24小时达到峰值，48小时开始下降，持续3～5天，之后逐渐恢复正常。淀粉酶活性升高的程度虽然并不一定与胰腺损伤程度相关，但其升高的程度越大，患急性胰腺炎的可能性也越大，目前仍然将淀粉酶作为急性胰腺炎诊断的首选指标，但特异性还不够理想，因为其还可来源于唾液腺。尿淀粉酶于急性胰腺炎起病后12～24小时开始增高，较血清淀粉酶增高较迟，可持续3～10天，应用价值不及血清淀粉酶。当怀疑急性胰腺炎时，应对患者血清和尿淀粉酶活性进行连续动态观察，还可结合临床情况及其他试验，如脂肪酶等测定共同分析，从而作出诊断。

淀粉酶测定是临床急腹症必测的检验项目，但是也有局限性：①当极重型胰腺炎、酒精性胰腺炎和急性胰腺炎伴高甘油三酯血症时，淀粉酶水平常可正常；②高淀粉酶血症也可见于非胰腺疾病如唾液腺、肺、胆囊等部位病变及急腹症者；③淀粉酶升高程度与急性胰腺炎病情并不呈正相关；④一般情况下血清淀粉酶的升高不会超过1周，且其值的高低与疾病严重程度和预后关系不大。另外，在样本采集前应注意：禁止剧烈运动、重体力劳动，停止服用利尿药、两性霉素B等药物。

思路2：

脂肪酶在急性胰腺炎诊断中的应用与评价。

当胰腺细胞受到损伤（胰腺炎）或胰管梗阻（胆结石或罕见的胰脏肿瘤）时，渗入血液循环中的脂肪酶量增加。胰腺炎发病后4～8小时血清脂肪酶活性开始升高，24小时达峰值，持续时间10～15天。血清脂肪酶活性测定在急性胰腺炎诊断中同样具有重要意义，特别是当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时。与血清淀粉酶相同，血清脂肪酶活性与疾病严重程度不呈正相关。

血清脂肪酶的组织来源较淀粉酶少，所以急性胰腺炎时其特异性较淀粉酶高，同时测定脂肪酶和淀粉酶可提高诊断敏感性和特异性。

【问题7】炎症指标在急性胰腺炎的诊断、治疗和预后预测中的价值如何？

发生急性胰腺炎时，补体系统激活使患者体内的中性粒细胞和巨噬细胞等活化，释放大量促炎细胞因子、花生四烯酸代谢产物、蛋白水解酶和脂肪水解酶等，产生级联放大的炎症反应，造成血管通透性增加、血栓形成和组织坏死。严重者可发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是急性重症胰腺炎的主要死亡原因之一。因此，炎症指标在急性胰腺炎的病情评估、治疗和预后预测中有十分重要的作用。

思路1：

CRP在急性胰腺炎早期诊治中的应用与评价。

正常情况下，血液中仅存在微量的CRP，当急性创伤或感染时，其在血清中的浓度可急剧升高，每升可达数十至数百毫克。

作为胰腺炎的诊断指标之一，CRP的浓度高低与胰腺炎的严重程度、并发症及其预后相关。在发病早期，血清CRP水平可以反映胰腺细胞损伤坏死的轻重程度。在胰腺炎早期，胰腺仅有间质水肿时，依靠CT作出诊断具有一定困难，CRP可以预测胰腺的坏死程度，对在疾病早期指导临床医生选择合理的治疗方案并进行预后判断有重要参考价值。

思路2：

降钙素原在急性胰腺炎早期诊治中的应用与评价。

降钙素原被认为是一种全身性感染的特异指标，在炎症及创伤患者中显著增高，可作为炎症反应的早期诊断指标。研究显示，急性重症胰腺炎早期即可检测到降钙素原的升高。其在血清中的浓度不仅反应炎症的存在，而且与炎症的严重程度密切相关，并可有效评估患者预后。

思路3：

炎性细胞因子在急性胰腺炎早期诊治中的应用与评价。

患者外周循环中的免疫细胞被激活后，释放出多种炎性细胞因子如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8等，介导急性时相反应。研究显示，炎性细胞因子在急性胰腺炎的早期即可出现，并且在急性胰腺炎的病程发展和感染性多器官功能衰竭中可能发挥重要作用。24小时后炎性细胞因子的升高提示重症急性胰腺炎的可能。

在急性胰腺炎的病程发展中，多种炎症指标水平发生动态变化，对于急性胰腺炎的严重程度、并发症及预后具有不同的敏感性和特异性。对多种炎症指标进行综合分析，可系统掌握患者的炎症损伤程度，对早期诊治具有重要意义。

【问题8】患者入院12小时后血气分析检验报告应进行如何分析？

急性胰腺炎行动脉血气分析并对其进行连续监测，对病情严重度的判断及预后判断具有重要意义。

思路1：

评价pH。通常pH为7.35～7.45，该患者pH 7.46，提示失代偿性碱中毒。

思路2：

观察PCO ₂ 和pH的改变方向。通常PCO ₂ 为35～45mmHg，该患者PCO ₂ 31mmHg，PCO ₂ 降低，而pH升高，二者异向变化，提示为呼吸性碱中毒。

思路3：

判断是否存在混合性酸碱失衡。pH 7.46偏碱，HCO ₃ ^- 20.7mmol/L，＜22mmol/L，偏酸，PCO ₂ 31mmHg，＜35mmHg，偏碱，判断为原发性呼吸性碱中毒，失代偿性代谢性酸中毒，存在混合性酸碱失衡。

呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血浆中H ₂ CO ₃ 浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。急性胰腺炎时由于全身炎症反应或急性肺损伤，往往引起肺过度换气，CO ₂ 排出过多，发生呼吸性碱中毒，这是急性胰腺炎酸碱平衡失调最多见的一种类型，其次为代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、代谢性碱中毒。呼吸功能不全或衰竭是急性重症胰腺炎最严重的全身并发症，气急可能是呼吸功能不全的唯一症状。

急性胰腺炎是临床常见病和多发病，近年来人们对急性胰腺炎的病理生理及发病机制有了较深入的认识，使其治疗效果及预后有了较大的改善，但其仍是较为凶险的疾病。实验室指标在胰腺炎的诊断、鉴别诊断、疗效监测及预后评价方面发挥了重要作用，但由于各指标的特点而各有应用上的利弊，因此在临床应用上应根据患者的病情特点，选择最合适的指标，尽可能提高诊断的敏感性和特异性，进而指导临床治疗，减少胰腺炎的并发症，降低死亡率。

（张　义） H41S77vJ1/gx4MSKoysmUQTqN1BJRaxpxFlPkpN/yx9EMPErE91of3Yv7HFiDGgP