第一节
胃炎与消化性溃疡

一、胃炎

胃炎（gastritis）是指任何病因引起的胃黏膜炎症，一般临床上分为急性胃炎（acute gastric）和慢性胃炎（chronic gastric）两大类。急性胃炎一般指各种病因造成的胃黏膜急性炎症损伤，慢性胃炎是由多种病因所引起的胃黏膜慢性损伤，其发病率随年龄增加而升高。幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染为慢性胃炎的主要病因（80%～95%），此外，自身免疫因素、十二指肠液反流和外源性因素刺激等也是导致慢性胃炎的病因。

病历摘要1

【问题1】根据以上病史和临床表现，患者的可能诊断是什么？需要与哪些疾病鉴别？

该患者的主要临床表现为反复上腹部阵发性钝痛，与饮食无关。体格检查未见明显阳性体征。该患者可能的诊断是慢性胃炎，但需要进一步检查以排除胃溃疡及胃癌的可能。

思路1：

腹痛是胃肠道疾病常见症状，要深入了解腹痛的诱因、发作规律、部位、性质和程度、持续性或阵发性、是否放射至其他部位等。

思路2：

该患者为老年男性，临床主要表现为非特异性的上腹部不适，与进食无明显关系。体格检查未见明显阳性体征。需进行进一步检查以明确诊断。

【问题2】为明确病因，应进行哪些实验诊断？

思路1：

HP感染是慢性胃炎最主要的病因，需进行HP检测。详见本章后文。

思路2：

自身免疫性因素是导致慢性胃炎的又一病因，又称A型萎缩性胃炎，在北欧人群中多见，我国仅有少数报道。患者血液中存在自身抗体即壁细胞抗体（parietal cell antibody，PCA）和内因子抗体（intrinsic factor antibody，IFA）。前者使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或缺乏；后者使内因子缺乏，造成维生素B ₁₂ 吸收不良并导致恶性贫血。A型萎缩性胃炎患者血清PCA常呈阳性。血清IFA阳性率比PCA低，但IFA阳性及患者空腹血清维生素B ₁₂ 浓度降低对恶性贫血的诊断有极大价值。

【问题3】有哪些实验诊断可协助区分萎缩性和非萎缩性胃炎？

萎缩性胃炎是指由于长期慢性炎症引起腺体破坏，导致胃固有腺体数量减少，黏膜层变薄，内镜下胃黏膜血管网显露。萎缩常伴有化生和增生性变化。

思路1：

血清胃泌素G17、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ测定有助于区分萎缩性和非萎缩性胃炎，并判断萎缩的分布部位和程度。胃体萎缩者血清胃泌素G17水平显著升高，胃蛋白酶原Ⅰ和/或胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降；胃窦萎缩者血清胃泌素G17水平下降，胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值正常；全胃萎缩者二者均降低。研究显示，胃癌患者血清胃蛋白酶原Ⅰ及胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值明显低于正常人或胃良性病变患者，提示可能作为胃癌的肿瘤标志物。但年龄、HP感染、吸烟和饮酒史等因素都会对胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值和胃泌素G17水平产生影响。

思路2：

胃液分析有助于判断萎缩是否存在。非萎缩性胃炎胃酸分泌常正常或增高；萎缩性胃炎发生在胃窦时，胃酸可正常或稍降低；A型萎缩性胃炎胃酸降低，重度者可无胃酸。

思路3：

内镜检查可直观判断是否存在萎缩性胃炎。病理检查可从5种形态学变量（HP、炎症、活动性、萎缩和化生）对胃黏膜病变进行组织病理学分级。

【问题4】为监测患者的营养状态，应做什么检查？

思路1：

慢性胃炎、肝硬化和消化性溃疡等消化道疾病可导致营养吸收障碍；失血时可致蛋白质丢失，机体持久性应激状态无法纠正时，各器官蛋白含量下降，最终导致功能障碍，故前白蛋白、白蛋白、总蛋白和Hb等均为上消化道出血患者营养状况的评价指标，并与上消化道患者蛋白代谢有关。血清前白蛋白半衰期仅1～2天，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全，较白蛋白和转铁蛋白具有更高的敏感性。

思路2：

自身免疫性患者可能因内因子缺乏引起维生素B ₁₂ 吸收障碍，导致恶性贫血。测量患者空腹血维生素B ₁₂ 的浓度及Schilling实验检测患者维生素B ₁₂ 吸收情况，有助于恶性贫血的诊断。

二、消化性溃疡

消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而发生的溃疡，可发生于食管下段、胃、十二指肠、胃肠吻合口及肠道的Meckel憩室，是全球性多发病、常见病。其中以十二指肠溃疡（duodenal ulcer）和胃溃疡（gastric ulcer）最为常见，两者的发生率之比约为3∶1。流行病学资料显示，在我国，男性发病率高于女性，南方高于北方，城市高于农村，秋冬和冬春之较高发。其病因和发病机制尚未完全阐明。本节以十二指肠溃疡为例介绍消化性溃疡的实验诊断。

病历摘要2

【问题1】根据病史及临床表现，该患者可能的诊断是什么？

该患者的主要临床表现为反复上腹疼痛，饥饿时明显，进食后稍有缓解，伴黑便。体格检查可见结膜苍白，贫血貌，脐周压痛，墨菲征阴性。该患者可能的诊断是十二指肠溃疡。

思路：

青年男性患者，贫血貌，反复上腹疼痛为主要临床表现，饥饿时明显，进食后缓解，病史和体征符合十二指肠溃疡的临床特点。

【问题2】为进一步鉴别诊断，应做哪些实验诊断？

为进一步明确诊断，应进行肝功能生化、血清淀粉酶、脂肪酶、心肌损伤标志物、粪便常规及隐血检查、癌胚抗原、胃酸分泌量及胃泌素检查。实验室结果结合临床表现可与胆囊炎、胰腺炎、AMI、胃癌、胃泌素瘤等疾病进行鉴别诊断。

思路1：

胆囊炎患者墨菲征阳性，血清学检查项目如血清胆红素、转氨酶、ALP、γ-谷氨酰转移酶升高，在急性胆囊炎时这些指标升高更为明显。

思路2：

胰腺炎疼痛可向腰背部放射，血清淀粉酶和脂肪酶为诊断急性胰腺炎最常用指标，二者分别高于各自参考区间上限3倍以上具有诊断意义。

思路3：

心肌梗死可向左肩、左臂放射，肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白是诊断AMI的重要指标，心电图检查可见特征性改变。

思路4：

胃癌患者早期多无明显症状，随病情发展可出现上腹疼痛加重、食欲下降、乏力，晚期可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现，胃液外观可见混有血液或呈咖啡色样沉渣，胃酸降低或缺乏，乳酸浓度大多增高；粪便隐血试验多持续性阳性；癌胚抗原升高，内镜检查结合活组织及细胞学检查，是术前确诊胃癌最可靠的方法。

思路5：

胃液分析和胃泌素水平测定有助于胃溃疡、十二指肠溃疡和胃泌素瘤的鉴别诊断。胃溃疡患者胃酸排出量多正常或降低，十二指肠溃疡和胃泌素瘤患者多明显升高。当基础胃酸排出量＞5mmol/h、基础胃酸排出量与最大胃酸排出量之比（BAO/MAO）＞0.6时，对诊断十二指肠溃疡有意义。胃泌素瘤患者血清胃泌素水平＞500pg/ml。

【问题3】根据实验诊断结果，结合病史及临床表现，该患者最可能的诊断是什么？

从病史和体征看，患者为青年男性，反复上腹疼痛，饥饿时明显，进食后缓解，符合十二指肠溃疡的临床特点。结合以上实验诊断和其他检查，可诊断为十二指肠溃疡。

思路1：

消化性溃疡的诊断标准如下。慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛是疑诊消化性溃疡的重要病史，胃镜可以确诊。不能接受胃镜检查者，X线钡餐发现龛影，可确诊。

思路2：

实验诊断结果示 ¹³ C呼气试验阳性，该方法被公认为幽门螺杆菌（HP）感染诊断的金标准；HP血清抗体阳性，该试验敏感性大于90%，也支持HP感染诊断。

思路3：

胃镜是食管、胃、十二指肠疾病最常用和最准确的检查方法，不仅能直视黏膜病变，还能进行活检。该患者胃镜检查：十二指肠球部多发溃疡（活动期）。

【问题4】HP感染的检查方法有哪些？检测性能如何？

HP感染的实验诊断方法有多种，从标本采集角度看，可分为侵入性和非侵入性方法两类。各种方法的检查性能和特点不同。

思路1：

侵入性方法主要指通过胃镜取活检标本检查的方法，它包括快速尿素酶试验、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因方法检测。各种方法的检查性能和特点不同。

（1）快速尿素酶试验：

结果受试剂pH、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。为提高检测敏感性，可同时从胃窦和胃体分别取组织，同时进行检测。本方法检测快速、方便、准确性高。患者接受胃镜检查时，建议行快速尿素酶试验。

（2）组织学检测：

不同染色方法的检测结果存在一定差异。免疫组织化学染色特异性高，但费用亦较高；苏木精-伊红（HE）染色法可同时做病理诊断；荧光原位杂交检测HP感染具有较高敏感性，也用于HP对克拉霉素耐药的检测。

（3）细菌培养：

实验室条件要求较高，过程较复杂、耗时，标本转送培养还需专门的转送液，培养检测特异性高，可进行药物敏感试验和细菌学研究。

（4）分子生物学检测：

可对粪便或胃黏膜组织等标本进行检测。适用于标本中HP含量过少或因含大量其他细菌干扰HP检测的情况，还可用于HP分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有用于检测HP对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒。

思路2：

非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括 ¹³ C或 ¹⁴ C尿素呼气试验、粪便HP抗原检测和血清HP抗体检测等。

（1） ¹³ C或 ¹⁴ C尿素呼气试验：

准确性高，易于操作，可反映全胃HP感染情况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的快速尿素酶试验假阴性。但呼气试验检测值处于临界值附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后复检或用其他方法检测。

（2）粪便HP抗原检测：

经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性，可用于HP诊断和疗效观察。操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验相媲美，但目前国内尚缺乏相应的试剂。

（3）血清HP抗体检测：

检测的抗体IgG可反映一段时间内HP感染情况，部分试剂盒可同时检测cagA和vaeA抗体，但不同试剂盒检测的准确性差异较大，且与其他细菌抗原可有交叉反应。HP根除后，血清抗体尤其是cagA抗体可以维持数月至数年，因此不能用于疗效判断。本方法主要适用于流行病学调查。

【问题5】既然HP检查的方法各有利弊，那么在实际工作中应如何选择呢？

思路1：

尽管利用侵入性方法取活检病理切片仍是临床上诊断消化性溃疡的重要标准，但某些患者，如高血压、心脏病患者不宜做胃镜，有些则对胃镜过敏或有严重不适感，因此在临床工作中应严格按照诊断流程执行，详细了解病史、症状体征、发作规律后再行相关检查，且需考虑患者身体状况，针对不同类型的患者选择不同检查方法。在保证准确性的前提下尽可能选择创伤小的检查，减轻患者的痛苦和负担。

思路2：

需要避免干扰和不必要的误差，例如：细菌数量少时检出率降低；胃pH升高引起HP检测的假阳性率增高；上消化道出血时，患者不规律使用抗生素、铋剂、质子泵抑制剂等均可导致HP受抑制产生假阴性。

【问题6】患者就诊时结膜苍白，为了解患者身体的基本情况，应做什么检查？

患者结膜苍白，贫血貌，应判断是否有贫血，如果贫血，是什么类型，应做血细胞常规检查。

思路1：

患者Hb和Hct低于参考区间下限，且红细胞平均体积、平均红细胞血红蛋白量和平均红细胞血红蛋白浓度符合小细胞低色素贫血，缘于消化性溃疡慢性失血性贫血。

思路2：

上消化道出血是消化性溃疡最常见并发症，其中又以十二指肠溃疡并发出血较为多见。出血量＜500ml，由于循环代偿，可有轻度头晕、面色略苍白、脉搏多正常或稍快，血压多无变化；出血量不断增多则可导致患者晕厥或休克。RBC、Hb、血细胞容积等在出血后数小时内常无变化，6～12小时后血液稀释而下降。密切监视血常规指标，如达到输血指征时，应及时补充血容量，防止休克。

【问题7】为了解消化性溃疡有无合并出血，应做什么检查？

应做粪便隐血试验，不仅对于消化道出血的诊断有重要价值，还常作为消化道恶性肿瘤早期诊断的筛查指标。

思路1：

当消化道出血时，血液中的红细胞被消化、分解、破坏，粪便中含有肉眼和显微镜下不能证明的出血，称为粪便隐血。消化性溃疡、药物致胃黏膜损伤（如服用吲哚美辛、糖皮质激素等）、肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠息肉、钩虫病及胃癌、结肠癌等消化道肿瘤时，粪便隐血试验常为阳性。本病例患者粪便隐血阳性是因消化道出血。

思路2：

粪便隐血试验按反应原理可分为化学法和免疫法。其中，免疫法不受饮食影响，已被世界卫生组织（WHO）和世界胃肠镜检查协会推荐作为粪便隐血试验的一种确认方法。而在日常工作中也不能仅仅根据单一的化学法或免疫法结果来判断粪便隐血试验的结果。应同时使用两种方法，将两种试验的结果分析比较后再出具报告。这样能有效提高检出率，并能降低粪便隐血试验的假阳性和假阴性率。

消化性溃疡是临床常见病、多发病，有些患者只有慢性疼痛，有些患者甚至无症状，但50%以上的患者可以无任何临床症状而直接出血，故必须引起足够的重视。如出现食欲下降、打嗝、体重下降、黑便和呕血等现象，或在空腹或餐后腹痛，最好进行全面检查，做到早诊断、早治疗。

（张　义） VKAz1IK0tgqe5ohkldjVOTYiFvqPP8pQIiLoS0Bm0dNWzBxZgJR/EqcJvP2zgH7B