下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
胸膜的脏层和壁层之间有一个潜在性腔隙，称为胸膜腔。正常情况下，胸膜腔两层胸膜表面有一层很薄的液体，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。任何因素造成其渗出增加和/或再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液（图6-3-1）。
图6-3-1 胸腔积液的诊断思路
病历摘要
患者，男，17岁。主因“胸痛1周，发热2天”就诊。患者于1周前出现胸痛、低热，口服头孢类消炎药未见好转。体格检查：一般情况尚可，体温38.6℃，全身皮肤未见皮疹，心律不齐，心音有力，右侧胸廓饱满，右侧肋间隙较左侧肋间隙宽，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音稍低。辅助检查：血常规WBC 12.4×10 9 /L（↑），单核细胞（MO）1.4×10 9 /L（↑），MO% 11.2%（↑），ESR 60mm/h（↑），肝、肾功能正常。
根据主诉、症状，初步诊断为右侧胸腔积液。
为明确病因、确定诊断应进行胸部CT检查及诊断性胸腔穿刺。
CT检查可以显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变。诊断性胸腔穿刺可做胸腔积液涂片、培养、细胞学和生物化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。
1.标本采集 由临床医生行浆膜腔穿刺术采集，采集中段液体于无菌试管内，并根据需要加入适当的抗凝剂。
2.标本运输 为防止标本出现凝块、细胞变形、细菌溶解等，标本采集后及时送检，否则应置于4℃冰箱保存。
3.保存和接收 标本接收后应及时检查，浆膜腔积液常规及化学检查必须在标本采集2小时内完成，否则应将标本冷藏保存。进行细胞学计数和分类的标本可保存24小时。
（1）胸膜毛细血管壁通透性增加：
胸膜炎症（如结核、肺炎）时由于病原微生物的毒素、组织缺氧及炎症介质作用使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加致血液中大分子物质如白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原（Fg）等和各种细胞成分渗出血管壁，超过胸膜的吸收能力而出现胸腔积液，为渗出液。
（2）胸膜毛细血管内静水压升高：
如充血性心力衰竭等，为漏出液。
（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：
如肝硬化、肾病综合征等产生低白蛋白血症，为漏出液。
（4）壁层胸膜淋巴引流障碍：
恶性肿瘤阻塞淋巴管时可导致，为渗出液。
（5）损伤和医源性：
损伤胸壁动脉、淋巴管等可导致血胸、乳糜胸，为渗出液。
采取诊断性胸腔穿刺进行胸腔积液常规检查区分积液性质。
患者入院后胸腔积液常规检测结果：外观浑浊，呈草黄色，相对密度（比重）1.030，蛋白++，细胞数0.7×10 9 /L，单个核细胞占60%。
根据实验诊断结果考虑该胸腔积液为渗出液。
渗出液和漏出液的鉴别诊断见表6-3-1。
表6-3-1 渗出液与漏出液的鉴别
续表
注：传统检测中，积液的相对密度（比重）和蛋白量测定对区别积液的性质是最有价值的指标，近年来研究表明，应用积液/血清总蛋白的比值，积液/血清乳酸脱氢酶的比值和乳酸脱氢酶三项检测，可作出100%正确的积液分类。
青年患者，急性病程，表现为胸痛、发热，体检除胸腔积液体征外无重要发现，胸腔积液为草黄色，淋巴细胞为主的渗出液。胸腔积液内未见肿瘤细胞，抗感染治疗无效，常疑为结核性胸膜炎引起的胸腔积液。
为确定积液的病因，应进一步行相关酶学、病原学及细胞学检查。
不同形状渗出液的特点见表6-3-2。
表6-3-2 不同性状渗出液的特点
结核性与癌性胸腔积液的鉴别见表6-3-3。
表6-3-3 结核性与癌性胸腔积液的鉴别
腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）在结核性胸膜炎诊断中的意义。
ADA检测是一种新型的酶学检查方法。国内外研究证明，ADA作为一种代谢分解酶，在核酸代谢中催化腺苷转化为肌苷（次黄嘌呤）和氨，结核性胸膜炎时因细胞受刺激，胸膜液中淋巴细胞明显增多，而ADA在淋巴细胞内含量最多，故ADA升高在除外淋巴瘤后可基本确认为结核感染。因结核性与癌性胸腔积液的测定值差异大、不重叠，所以有助于结核性胸膜炎的诊断和鉴别诊断，对早期发现和及时治疗具有一定意义。
乳酸脱氢酶（lactic acid dehydrogenase，LDH）在癌性胸腔积液的意义。
LDH是糖酵解途径中的一种重要酶，广泛存在于人体各组织中，临床上多用于诊断心、肝和骨骼肌等疾病。研究表明，LDH对恶性肿瘤的诊断发挥重要作用，LDH增高常见于胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌等消化道恶性肿瘤及原发性卵巢癌、乳腺癌等。LDH>500U/L以上者大部分为多发性肝转移患者。测定血清LDH活力，再结合其胸腹水LDH活性，对恶性肿瘤的诊断具有一定价值。
该患者结核分枝杆菌涂片为阴性，应进一步行积液的结核分枝杆菌荧光定量PCR检测。
对结核杆菌检测最有价值的是细菌学检查，但抗酸染色阳性率低，敏感性和特异性也很差，并受送检标本质量影响较大；结核菌快速培养所需时间较长，阳性率也较低，给肺结核的早期诊断带来困难。荧光定量PCR检测技术较结核菌快速培养报告结果所需时间短，较抗酸染色阳性率高。因此，荧光定量PCR技术可作为检测结核分枝杆菌的首选检查之一，尤其是对因菌量少或细菌发生L型变异而不易分离培养成功的标本更有实用价值，应成为临床结核分枝杆菌实验诊断的常规技术。
患者结核分枝杆菌荧光定量PCR检测结果为阳性，ADA 50U/L，LDH 230U/L，并有胸痛、低热等症状。考虑该胸腔积液为结核性渗出液。
临床给予抗结核治疗后，患者体温下降，胸痛症状缓解，复检血常规：WBC 8.2×10 9 /L，MO 0.4×10 9 /L，MO% 6.2%。
患者症状好转，血象恢复正常，抗结核治疗有效。
（姜晓峰）