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哮喘（asthma）是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道高反应性。哮喘发病的危险因素包括遗传因素和环境因素两个方面（图6-2-1）。
图6-2-1 支气管哮喘的实验诊断流程
FEV
1
—第1秒用力呼气量；FVC—用力肺活量；PEF—呼气流量峰值。
病历摘要
患者，男，35岁。反复喘息5年，再发5天。5年前起无明显诱因出现反复喘息，多于接触冷空气、卷烟烟雾或狗毛后出现，以夜间为著，可自行缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无活动后气促、下肢水肿，发作间期活动不受影响，未予诊治。5天前与狗密切接触后再次出现喘息，夜间为著。否认吸烟史。父亲患支气管哮喘多年。体格检查：T 36.2℃，P 80次/min，R 24次/min，BP 120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR 80次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。血常规：WBC 7.6×10 9 /L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比（L）12%，嗜酸性粒细胞百分比（E）10%（↑），Hb 135g/L，PLT 234×10 9 /L。胸片未见明显异常。
根据患者主诉及体格检查，最可疑的诊断是支气管哮喘。
患者有反复发作喘息症状，夜间明显，多于接触冷空气、卷烟烟雾或狗毛后出现，可自行缓解，此次再次出现症状，体格检查双肺可闻及散在哮鸣音。符合支气管哮喘的诊断标准，同时有支气管哮喘疾病的遗传史（其父亲患有支气管哮喘），但仍不能确定诊断，需行进一步检查，以排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
根据我国2016年版《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订），支气管哮喘的诊断标准如下。
1.典型哮喘的临床症状和体征：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽夜间及晨间发作，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气为主的哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.可变气流受限的客观检查：①支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV 1 增加≥12%，且FEV 1 绝对值增加≥200ml）；②支气管激发试验阳性；③呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率＞10%，或PEF周变异率＞20%。
符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中任一条，并除外其他疾病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。
应进一步的检查：①肺功能检查（支气管激发试验或舒张试验）；②痰液嗜酸性粒细胞计数；③胸部X线正位片；④血清IgE检测。
患者支气管舒张试验阳性，吸入支气管舒张剂后FEV 1 增加20%，绝对值增加360ml；痰液涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞。胸部X线检查可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，心界正常。血清IgE 2.3mg/L（↑）。
哮喘患者痰中出现嗜酸性粒细胞增高并不是哮喘的特异性指标，过敏因素引起的疾病均可能出现增高，因此不可以作为哮喘确诊的指标，只作为辅助检查项目，临床诊断仍需参考其他检测指标综合判断。
哮喘的常规实验诊断项目及其意义。
（1）痰液检查：
痰涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞、尖棱结晶和黏液栓。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰氏染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
（2）血液常规检查：
发作时可有嗜酸性粒细胞增高。如并发感染可有白细胞计数增高，分类中性粒细胞比例增高。
（3）血气分析：
哮喘发作时如有缺氧，可有PaO 2 降低，由于过度通气可使PaCO 2 下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO 2 潴留，PaCO 2 上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
（4）特异过敏原的补体试验：
可用放射性过敏原吸附试验（radioallergosorbent test，RAST）测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。在缓解期检查可判断过敏原，但应防止发生过敏反应，或用嗜碱性粒细胞组胺释放试验计算组胺释放率＞15%为阳性，也可测定血液及呼吸道分泌物中IgE、IgA、IgM等免疫球蛋白。
（1）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：
该患者为青年男性，无心血管疾病史，表现为反复发作喘息，发作间期活动不受影响。此次心脏检查未见异常，X线检查可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，无肺水肿，心界正常，因此可基本排除左心衰竭引起的喘息样呼吸困难。
（2）慢性阻塞性肺疾病：
该患者为青年男性，否认吸烟史，发作间期活动不受影响，肺功能示支气管舒张试验阳性，考虑可排除慢性阻塞性肺疾病。
（3）上气道阻塞：
该患者无上气道阻塞病因及诱因，表现为呼气性哮鸣音，未见吸气性呼吸困难；X线检查未见病灶或异物，因此排除上气道阻塞疾病。
（4）变态反应性肺浸润：
该患者外周血嗜酸性粒细胞增高，痰中可见大量嗜酸性粒细胞，需考虑变态反应性肺浸润引起反复发作喘息可能，患者行胸部X线检查未见斑片浸润阴影，暂时不考虑本病，若后期经规范治疗后仍有反复症状发作，需完善胸部CT等检查以协助除外变态反应性肺浸润。
根据《内科学》（第9版）（人民卫生出版社），支气管哮喘的鉴别诊断包括以下几个方面：
1.排除左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 患者常有阵发性咳嗽，常咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。X线检查可见心脏扩大，肺淤血征，有助于鉴别。若难以鉴别，可雾化吸入肾上腺受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
2.慢性阻塞性肺疾病 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，哮喘长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音，可与哮喘同时合并存在。
3.上气道阻塞 中央型支气管肺癌、结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，出现吸气性呼吸困难，影像学或支气管镜检查可见病灶或异物。
4.变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻。患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
根据支气管哮喘临床路径（2016版，原卫生部），入院后第1～3天必需的检查项目：①血常规、尿常规、大便常规；②肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；③ESR、CRP、免疫球蛋白、补体、D-二聚体、脑钠肽、心肌酶谱、出凝血检查；④动脉血气分析；⑤痰细胞学检查（细胞分类、找瘤细胞）、痰涂片细菌检查（普通、抗酸、真菌）、痰培养及药物敏感试验；⑥传染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；⑦胸部X线正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时）。
另外可根据患者病情选择血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。
支气管哮喘患者一般ESR较慢，CRP正常，如果合并感染，可出现ESR增快，CRP增高。因此这两个项目可以有助于鉴别诊断及了解患者是否并发细菌感染。
红细胞沉降率（ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速率，它受多种因素影响：①血浆中各种蛋白的比例改变，如血浆中Fg或球蛋白增加或白蛋白减少；②红细胞数量和形状，红细胞减少时ESR加快，球形红细胞增多ESR则减慢。
哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可致肺泡-动脉血氧分压差（alveolarartery oxygen partial pressure gradient，P A-a O 2 ）增大；严重发作时可有缺氧，PaO 2 降低，由于过度通气可使PaCO 2 下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。若重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO 2 滞留，PaCO 2 上升，表现为呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
（1）首先询问过敏原接触史。该患者症状发作与密切接触狗毛有关，需考虑过敏引起哮喘。
（2）总IgE检测。
（3）特异性IgE检测。
哮喘患者大多有过敏史，对一些过敏原和刺激物敏感。测定过敏原并结合病史有助于寻找患者的病因，以尽快脱离与致敏物的接触。
过敏原的主要检测方法如下。
（1）在体检测
1）皮肤过敏原测试：
临床常用。需根据病史和当地生活环境选择可疑的过敏原进行检查，可通过皮肤点刺等方法进行，皮肤阳性提示患者对该过敏原过敏。
2）吸入过敏原测试：
验证过敏原吸入引起的哮喘发作，因过敏原制作较为困难，且该测试有一定的危险性，目前临床应用较少。
（2）体外检测：
检测患者的特异性IgE可较正常人明显增高。IgE是血清中含量最少的一类免疫球蛋白，占血清总量的0.001%。IgE是介导Ⅰ型变态反应的抗体，血清IgE水平升高提示机体可能患有变态反应性疾病。但是，总IgE增高不一定是过敏性哮喘，哮喘患者总IgE也不一定增高，过敏与否主要取决于过敏原特异性IgE的存在。致敏阶段，过敏原作用于机体产生过敏原特异性IgE；当机体再次接触到过敏原时，过敏原特异性IgE抗体与过敏原结合，并且与肥大细胞、嗜碱性粒细胞等结合，使其释放组胺等生物活性物质，进而产生哮喘症状。
（姜晓峰）