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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一组以持续气流受限为特征，可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对有害气体或颗粒的异常慢性炎症反应有关（图6-1-1）。
图6-1-1 慢性阻塞性肺疾病的实验诊断流程
病历摘要
患者，男，65岁。因“咳嗽、咳痰15年，喘憋、气促7年，加重伴发热1周”入院。患者于15年前，无明显诱因每于秋冬季节出现咳嗽、咳痰，晨起为重，每次持续约3个月。痰量不多，为白色泡沫状，不伴发热，胸痛、咯血等。7年前出现活动后喘憋、气促，上3层楼即可出现。肺功能检查示吸入支气管舒张剂后第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in first second，FEV 1 ）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）为50%；FEV 1 占预计值40%。诊断为慢阻肺，未予特殊治疗。1周前，患者受凉后出现发热，最高体温38℃，咳嗽、咳痰较前加重，为黄色脓痰，同时出现气促、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，现为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。无特殊家族史。体格检查：T 38℃，P 100次/min，R 25次/min，BP 110/70mmHg。指尖血氧饱和度86%。神志清楚，端坐呼吸。口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/min，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝、脾未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。杵状指。
根据患者的主诉、症状及病史诊断为慢阻肺急性加重合并肺部感染。
诊断依据如下。
（1）老年男性，慢性病程。既往吸烟40年，20支/d。
（2）慢性咳嗽、咳痰10余年，喘憋、气促7年，上述症状加重伴发热、咳黄脓痰1周。
（3）体格检查：T 38℃，P 100次/min，R 25次/min，指尖血氧饱和度86%，端坐呼吸。口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。杵状指。
（4）肺功能检查示吸入支气管舒张剂后FEV 1 /FVC为50%；FEV 1 占预计值40%。
肺功能的测定是诊断慢阻肺的金标准，是判断持续气流受限的主要客观指标。使用支气管舒张剂后FEV 1 /FVC＜70%为确定存在持续气流受限的界限。
慢阻肺的早期诊断及早期治疗很关键，早期使用支气管舒张剂治疗可延缓肺功能的下降速度。
（1）胸部X线及CT检查：
患者此次考虑慢阻肺急性加重合并肺部感染，胸部X线及CT检查有助于明确感染部位，除外其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）。
（2）血气分析：
患者有明显喘憋、气促，端坐呼吸，口唇发绀，血气分析可帮助诊断低氧血症、高碳酸血症，判断呼吸衰竭类型及有无酸碱平衡失调。
（3）病原学检查：
痰涂片及痰培养可帮助明确诊断呼吸道细菌、真菌等病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗体检查、血培养可能有阳性发现；病原培养阳性进行药物敏感试验有助于合理选择抗感染药物。
（4）血常规：
长期低氧血症时，Hb、RBC和Hct可增高。合并细菌感染时外周血WBC可升高，中性粒细胞百分比增加。
（5）肺功能检查：
患者病情稳定后，可完善肺功能检查，对慢阻肺诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。
患者入院后的辅助检查如下。
血常规：WBC 10×10 9 /L（↑），中性粒细胞百分比（N）85%（↑），PLT 180×10 9 /L，Hb 180g/L（↑），RBC 6.5×10 12 /L（↑），Hct 52%（↑）。
血气分析：氧分压（PaO 2 ）50mmHg，二氧化碳分压（PaCO 2 ）65mmHg，pH 7.3，HCO 3 − 37mmol/L。
胸部CT：双肺肺气肿，以上叶为著，双肺下叶散在空洞、浸润影。
由于患者存在长期低氧血症，出现RBC、Hb、Hct增加。血常规WBC升高，中性粒细胞百分比增加提示细菌感染可能。
1.一般留取晨痰为佳，应尽可能在应用抗生素前留取标本。
2.患者晨起用清水漱口后，用力将气管深部的痰液咳出，吐入干燥、清洁的无菌痰杯中，标本量≥1ml。
3.注意在留痰之前不要打开痰杯，标本留取后立即将痰杯盖好并及时送检，若不能立即送检室温保存不超过2小时。
4.对于普通细菌性肺炎，痰液标本送检每天1次，连续2～3次，怀疑分枝杆菌感染者，应连续3天收集清晨痰液送检。
（1）慢性心力衰竭急性加重：
患者老年男性，喘憋、气促7年，此次症状加重，出现端坐呼吸，需与慢性心力衰竭急性加重鉴别。慢性心力衰竭患者多有冠心病、高血压等心血管疾病史，以活动后喘憋为主要症状，急性加重时可出现端坐呼吸，双肺可闻及湿啰音，心界扩大，可有奔马律等额外心音，双下肢可凹性水肿，血BNP、NT-proBNP升高，胸部X线可见肺水肿，心影增大。该患者无高血压、冠心病史，心脏未见异常，考虑慢性心力衰竭急性加重可能性较小，可完善血BNP/NT-proBNP、胸部X线等检查以协助鉴别。
（2）支气管哮喘：
哮喘多为儿童或青少年期起病，表现为反复发作的喘息、气促，症状起伏大，发作间期可无症状，常伴有过敏史、湿疹、过敏性鼻炎等，部分患者有哮喘家族史，吸入支气管舒张剂可明显缓解症状。患者为老年男性，有长期大量吸烟史，表现为慢性咳嗽、咳痰，考虑支气管哮喘可能性较小。
（3）肺栓塞：
患者为老年男性，此次喘憋出现急性加重，需警惕肺栓塞可能。患者无外伤、长期卧床等肺栓塞危险因素，体格检查无右心功能不全表现，考虑肺栓塞可能性较小，可完善D-二聚体检查，阴性可基本除外肺栓塞。
（4）其他：
部分疾病如支气管扩张、肺癌等也可引起慢性咳嗽、咳痰症状，支气管扩张也可引起呼吸困难，可完善胸部X线、CT等检查以协助鉴别。
患者PaCO 2 ↑，PaO 2 ↓，血液pH↓，存在呼吸性酸中毒。
由于阻塞性通气障碍及气-血屏障破坏使气体交换面积减少，进而影响肺换气，导致肺泡PaO 2 降低，PaCO 2 升高。PaCO 2 和H + 浓度升高，O 2 不易与Hb结合，且由于肺通气受阻使O 2 吸入减少，CO 2 排出减少，所以血液中PaO 2 降低，PaCO 2 升高，患者出现低氧血症和高碳酸血症，发生呼吸性酸中毒。
血气分析（analysis of blood gas）与酸碱指标测定是临床急救和监护患者的一组重要生化指标，尤其对呼吸衰竭和酸碱平衡紊乱患者的诊断和治疗起着关键作用，利用血气分析仪可测定血液PaO 2 、PaCO 2 和pH三个主要项目，并由这三个指标计算出其他酸碱平衡相关的诊断指标，从而对患者体内酸碱平衡、气体交换及氧合作用作出全面的判断和认识。
患者痰培养结果为革兰氏阳性球菌感染，进一步做药物敏感试验。
引起肺感染的常见病原体特点及实验诊断见表6-1-1。
表6-1-1 引起肺感染的常见病原体特点及实验诊断
细菌培养及药物敏感试验结果见表6-1-2。
表6-1-2 细菌培养及药物敏感试验结果
注：MIC，小抑菌浓度；Pos，阳性；Neg，阴性。
给予患者持续低流量吸氧、休息、抗感染治疗（药物敏感试验结果显示该患者应用糖肽类抗生素敏感，选择使用万古霉素静脉注射1g/250ml盐水，一日两次），同时予化痰、平喘（支气管舒张剂）、雾化吸入激素治疗1周，患者咳喘症状缓解。复查血常规、血气分析、痰培养，结果如下。
血常规：WBC 5.7×10 9 /L，N 60%，PLT 180×10 9 /L，Hb 120g/L，RBC 5.5×10 12 /L，Hct 46%。
血气分析：PaCO 2 35mmHg，PaO 2 75mmHg，pH 7.4。
痰培养结果阴性。
经治疗后患者症状好转，血象改善，PaO 2 升高，PaCO 2 下降。
90%以上的金黄色葡萄球菌可产生β-内酰胺酶，使青霉素水解失活，表现为耐药。1959年耐酶半合成青霉素甲氧西林应用于临床，有效地控制了耐酶金黄色葡萄球菌感染的流行。但两年后即出现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA），它不仅对甲氧西林耐药，而且对其他多种抗生素亦耐药。MRSA对所有的β-内酰胺抗生素均耐药，并对氯霉素、林可霉素类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素及喹诺酮亦不敏感。这使MRSA感染临床选择抗生素的范围仅限于唯一敏感的万古霉素，所以不管其严重的毒副作用，万古霉素仍成为治疗MRSA的首选药物而广泛应用于临床。
患者经上述治疗1周后症状明显好转，可平地步行50m，痰培养结果转为阴性，停用万古霉素及糖皮质激素治疗，给予低流量吸氧、化痰、平喘巩固治疗，住院14天后病情稳定出院，嘱其戒烟。出院后复查肺功能：吸入支气管舒张剂后FVC占预测值102%，FEV 1 占预测值35%，FEV 1 /FVC 45%。
可采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表（modified medical research council scale，mMRC）评分和慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）分级、综合评估分组进行评估。
患者评估结果如下。
呼吸困难症状评估：mMRC评分3分。
肺功能分级：GLOD 3级（重度）。
综合评估分组：D组。
采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表（mMRC）评分。
0分：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）。
1分：快走或上缓坡时有气短。
2分：由于呼吸困难，比同龄人走得慢或以自己的速度在平地上走时需要停下来呼吸。
3分：在平地上步行100m或数分钟需要停下来呼吸。
4分：明显呼吸困难而不能离开房屋或当换衣服时气短。
慢阻肺患者吸入支气管舒张剂后FEV 1 /FVC<70%，可依据FEV 1 %预计值进行气流受限的肺功能分级（表6-1-3）。
表6-1-3 慢性阻塞性肺疾病患者气流受限严重程度的肺功能分级
依据症状、肺功能分级及急性加重风险可对慢阻肺患者进行综合评估分组（表6-1-4）。
表6-1-4 慢性阻塞性肺疾病患者综合评估分组
《2019年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）》推荐应结合慢阻肺患者的症状、肺功能检查及急性加重风险进行综合评估以便于个体化治疗。
从以上病案可知，在充分的临床证据的指导下给予合理治疗，可以使治疗过程相对规范、简单，患者症状也很快得到缓解，住院时间缩短，避免了一些不必要的检查和治疗给患者带来生理、心理和经济的负担。
（姜晓峰）