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糖尿病肾病（diabetic nephropathy）是糖尿病常见和危害性最大的微血管并发症之一。临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现严重肾衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
病历摘要
患者，女，39岁。以“双下肢水肿半年，尿检异常半个月”入院。半年前患者开始无明显诱因下出现双下肢凹陷性水肿，双侧对称，晨轻暮重，未重视，未就诊。半月前因咳嗽、高热伴胸闷、气促到我院急诊。查24小时尿蛋白定量6 548.15mg/24h，血压170/90mmHg。考虑：急性左心衰竭；肺部感染；高血压病3级，极高危；糖尿病；肾病综合征？患者有泡沫尿，无尿频、尿急、尿痛，无小便减少，无血尿、酱油色尿，无腹痛、腹泻，无头晕、头痛。
既往史：有糖尿病史3年，近半月服用二甲双胍控制血糖；有高血压病史半个月，血压最高超过200/90mmHg，服苯磺酸氨氯地平控制。体格检查：血压130/80mmHg。其余无异常。
肾性水肿、尿白蛋白增高可能的疾病。
双下肢凹陷性水肿、双侧对称、晨轻暮重，以及大量蛋白尿提示属于肾脏疾病，同时出现水肿和蛋白尿的肾脏疾病有急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等肾脏原发疾病，同时还有继发于全身性疾病的肾病，如过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、高血压肾病等，诊断时一般先考虑继发性疾病，再考虑原发疾病，该患者有糖尿病病史3年，可能为糖尿病肾病。虽然该患者也有高血压，但双下肢水肿已半年，高血压仅半个月，暂不考虑高血压性肾病。
根据可能的病因，重点询问病史的内容，注意重要体征和常规检查。
问诊时应着重询问糖尿病用药史、家族史，是否有口渴多饮、体重下降、视物模糊、皮肤瘙痒等症状。体格检查时注意有无糖尿病足等体征。生理情况也会出现白蛋白尿和水肿，因此也应询问是否发热、剧烈运动，是否妊娠。
体格检查：血压130/80mmHg；一般情况好，平卧位，无贫血貌。触诊腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触。移动性浊音阴性，双侧肝、肾区无叩痛。双下肢水肿。未发现其他阳性体征。
实验诊断。根据糖尿病肾病防治专家共识（2014版）推荐，尿白蛋白和肾小球滤过率（GFR）这两个项目为糖尿病肾病的筛检项目，一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检：①所有2型糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年检查1次以评估UAE/AER。②所有成人糖尿病患者，不管UAE/AER如何，每年应至少检查1次血清Cr，并用Cr估计GFR。另外还需常规进行以下实验诊断或检测。
（1）尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+）。
（2）血生化：肝功能、肾功能、血糖、血脂。
（3）免疫学检查：免疫球蛋白、补体、ANA、ENA抗体。
（4）肾小球滤过率。
（5）尿白蛋白与Cr比值（早期肾功能损害指标）。
（6）眼底检查。
（7）肾穿刺活检。
对该病例临床分析。
患者有较长期糖尿病病史，1型糖尿病患者发病后5年，2型糖尿病患者确诊的同时临床上持续出现白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病的存在。如果病程更长，临床上出现大量蛋白尿甚至肾病综合征，同时具备糖尿病眼底改变的患者，在除外高血压及其他肾病时应考虑为糖尿病肾病。该患者有2型糖尿病病史3年，24小时尿蛋白定量升高，此次尿常规尿蛋白（++），应高度怀疑糖尿病肾病，但还需与其他非糖尿病肾病鉴别，肾穿刺活检有助于明确诊断。
1.慢性肾小球肾炎 发病年龄以中青年为主，男性多见。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现。早期水肿可有可无，尿蛋白常为1～3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降），可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），最后进入终末期肾衰竭。
2.肾淀粉样变性 老人多见，多在50岁以上，男性多见。肾脏是常见和易早期受累的器官，大量蛋白尿和肾病综合征是主要临床表现，可有巨舌，血压低，肝大、脾大，肾刚果红染色阳性。肾脏病理检查是可靠的手段之一。
3.急进性肾小球肾炎 患者可有前驱呼吸道感染，起病多较急，病情可急骤进展。急性肾炎综合征（急性起病、血尿、蛋白尿、水肿和高血压）多在早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展成尿毒症为其临床特征。肾穿刺活检可明确诊断。
4.原发性高血压肾损害 患者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）大多比肾小球功能损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿，可有轻度镜下血尿），常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。
患者血生化、尿蛋白及其他检查报告如下。
（1）肝功能：白蛋白22g/L；肾功能：尿素氮9.30mmol/L，Cr 84μmol/L；GFR-EPI 50.20。
（2）空腹血糖6.45mmol/L，2小时血糖14.96mmol/L，HbA1c 7.80%。
（3）血脂：总胆固醇11.06mmol/L，LDL 7.34mmol/L，脂蛋白a 816mg/L。
（4）免疫球蛋白：IgA 4.9g/L，IgM 2.8g/L，余正常。C3、C4、CRP正常。ANA、ENA抗体均阴性。
（5）尿系列蛋白：尿α1微球蛋白15.20mg/L，尿IgG 223.00mg/L，尿白蛋白1 100.00mg/L，尿转铁蛋白82.10mg/L，尿β2微球蛋白1.28mg/L。ACR 485.40。
（6）眼底检查：正常。
患者诊断：①糖尿病肾病（Ⅳ期）；②肾小管酸中毒；③高血压病3级，极高危；④2型糖尿病；⑤高脂血症。
糖尿病肾病的诊断标准。
糖尿病肾病防治专家共识（2014版）糖尿病肾病临床诊断标准，中华医学会糖尿病学分会糖尿病微血管并发症学组工作建议，对于大部分糖尿病患者，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤由糖尿病引起：①大量白蛋白尿；②糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病；③在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿。诊断时，出现以下情况之一的应考虑其慢性肾脏病（CKD）是由其他原因引起：①无糖尿病视网膜病变；②GFR较低或迅速下降；③蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；④顽固性高血压；⑤尿沉渣活动表现；⑥其他系统性疾病的症状或体征；⑦血管紧张素转换化抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物开始治疗后2～3个月内GFR下降超过30%。
该患者有2型糖尿病病史3年，多次检查尿蛋白阳性（24小时尿蛋白定量、尿α1微球蛋白、尿IgG、尿白蛋白、尿转铁蛋白和尿β2微球蛋白都升高），尿常规尿蛋白（++），符合糖尿病肾病的临床诊断标准。自身抗体阴性排除狼疮性肾炎；先有肾损害，再出现高血压，排除高血压性肾病。无血尿及免疫球蛋白、补体正常排除急性肾炎综合征，病程和尿常规、肾功能检验结果排除CGN综合征。但肾脏病理是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W结节等，是病理诊断的主要依据。但临床一般不做肾穿刺活检，除非鉴别诊断困难。
尿白蛋白排泄异常的定义见表5-4-1。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3～6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24小时内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、妊娠、明显高血压、尿路感染，可作出诊断。
表5-4-1 尿白蛋白排泄异常的定义
注：ACR，尿白蛋白与肌酐比值；UAE，尿白蛋白排泄率。
白蛋白尿诊断流程见图5-4-1。
图5-4-1 微量白蛋白尿诊断流程
在诊断为糖尿病肾病后，根据标准应对疾病进行分期。
1987年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期（表5-4-2）。I期：急性肾小球高滤过期，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常（休息时＜20μg/min或＜30mg/24h），或呈间歇性微量白蛋白尿（如运动后、应激状态），病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期（UAE 20～200μg/min或30～300mg/24h），以持续性白蛋白尿为标志，病理检查肾小球基底膜（GBM）增厚及系膜进一步增宽；Ⅳ期：（显性）糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化、灶性肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰竭期。2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。
确认本例患者的疾病分期。
该患者有大量白蛋白尿，水肿、白蛋白低、高血脂提示已为肾病综合征，24小时UAE＞300UAE/（mg·24h −1 ），ACR＞300mg/g、GFR降低，按照Mogensen糖尿病肾病分期为Ⅳ期。
Mogensen糖尿病肾病分期见表5-4-2。
表5-4-2 Mogensen糖尿病肾病分期
注：GFR，肾小球滤过率。
（李 智）