第二节
肾病综合征

肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的诊断标准是尿蛋白大于3.5g/d、血白蛋白低于30g/L、水肿、血脂升高，其中前两项为诊断所必需。按病因NS可分为原发性和继发性两大类：原发性NS可由多种不同病理类型的原发性肾小球疾病引起，如微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎等；继发性NS可由多种继发性肾小球疾病引起，如糖尿病肾病、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病等。

病历摘要

【问题1】通过上述问诊与体格检查，该患者可疑的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？

根据患者水肿、小便泡沫增多的临床表现及病史特点，高度怀疑原发性NS。鉴别诊断如下。

（1）肾炎综合征：

肾小球源性血尿为其主要临床特征，常伴蛋白尿，可有水肿、高血压和/或肾功能损害。

（2）继发性NS：

按常见病因，主要需与以下疾病进行鉴别诊断。

1）糖尿病肾病：

好发于中老年人，多有10年以上糖尿病病史。早期可出现尿微量蛋白增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿，甚至NS的表现。如既往有糖尿病病史或有相关实验室检测结果及特征性眼底改变则鉴别较易。

2）肾淀粉样变性：

好发于中老年人，临床少见，且为全身多器官受累的一部分。肾受累时体积增大，临床表现常呈NS。肾活检可确诊，活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。

3）乙型肝炎病毒相关性肾炎：

多见于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要表现，病理类型常见为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。鉴别需进行血清乙型肝炎病毒抗原或核酸检测；若乙型肝炎病原学检测阳性，可根据有无肾小球肾炎临床表现，并除外狼疮肾等继发肾小球肾炎后，结合肾活检组织切片中乙型肝炎病毒抗原检测阳性则可作出诊断。

4）骨髓瘤性肾病：

好发于中老年，男性多见，多发骨髓瘤累及肾小球时可出现NS，但其具有骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单克隆株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象出现浆细胞异常增生（占有核细胞的比例15%以上，并伴有质的改变）。血清及尿蛋白电泳有助于诊断，骨髓细胞学检查可确诊。

5）过敏性紫癜肾炎：

好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可通过体格检查有无典型皮疹及询问皮肤紫癜病史进行鉴别诊断。

6）系统性红斑狼疮肾炎：

多见于育龄期女性，有多系统受损表现，血清抗核抗体（ANA）、抗dsDNA抗体、抗SM抗体阳性，C3下降，肾活检组织切片病理学检查因肾小球IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q免疫荧光染色均阳性而呈现“满堂亮”。

思路1：

该患者为中年男性，水肿、尿泡沫增多3个月，无肉眼血尿、乳糜尿，无多尿或少尿等明显尿量改变，发现高血压病1年，既往无其他慢性病史或肾病相关疾病史，体格检查血压增高、颜面及双下肢水肿、无皮疹，临床表现与原发性NS较符合。

思路2：

尿泡沫增多的原因在临床上常见的为蛋白尿。NS时肾小球的滤过屏障作用严重受损，大量白蛋白从尿中丢失，引起低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，导致体内水分从血管腔内进入组织间隙，造成水肿。其水肿的严重程度一般与低蛋白血症的程度呈正相关。高血压则会在此基础上增加肾小球内压力，导致肾小球高灌注、高滤过，可加重患者尿蛋白的排出。

【问题2】为明确诊断，应进行哪些检查？

为明确诊断，应检测尿常规、24小时尿蛋白定量、肝功能、血脂、肾功能、血常规、凝血功能、糖耐量、空腹血糖和随机血糖、HbA1c或糖化血清蛋白、自身抗体、免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）和补体、血清乙型肝炎病毒抗原或核酸、血清及尿蛋白电泳，并建议肾脏影像学、肾活检组织病理学检查，必要时进行骨髓细胞学检查。

思路1：

需从以下3方面对NS进行全面诊断。①明确是否为NS。②确认病因，必须首先排除继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；如诊断为继发性NS，还应明确原发病。多种不同病理类型的肾小球疾病均可引起NS，最好能同时进行肾活检作出病理诊断。③判断是否有并发症。

思路2：

为明确该患者是否为NS，依照诊断标准，除水肿体征外，还须进行24小时尿蛋白定量、肝功能（血白蛋白）及血脂的检测。

思路3：

明确诊断原发性NS的前提是必须除外继发性病因。该患者须进行糖尿病血糖指标筛查，与糖尿病肾病相鉴别；检测血清自身抗体、补体，进行肾活检，与系统性红斑狼疮肾炎鉴别；检测血清乙型肝炎病毒抗原或核酸，进行肾活检，与乙型肝炎病毒相关性肾炎相鉴别；检测血清及尿蛋白电泳、免疫球蛋白，必要时进行骨髓细胞学检查，与多发骨髓瘤性肾病相鉴别；通过体格检查有无典型皮疹及询问皮肤紫癜病史，与过敏性紫癜肾炎相鉴别；进行肾活检，与肾淀粉样变性相鉴别；进行肾脏影像学检查除外其他继发性病因；进行肾活检确认病理类型。

思路4：

NS患者可并发感染、血栓及栓塞、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱，造成预后不良。通过相应实验室检测，如肝功能、血脂、肾功能、血常规、凝血功能等，可协助诊断和预防并发症。

【问题3】根据实验诊断结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？

根据患者检验结果诊断为：①原发性NS（膜性肾病Ⅱ期，伴硬化）；②高血压病2级。

诊断依据：①尿蛋白＞3.5g/24h，血浆白蛋白＜30g/L，双下肢及颜面部水肿，血胆固醇及TG均升高；②排除过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病及遗传等继发因素；③肾活检病理提示膜性肾病；④体格检查血压增高，达到高血压病2级水平。

思路1：

微小病变型肾病（minimal change nephrosis，MCN），光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球上皮细胞足突融合。

MCN占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的10%～20%。本病男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，但60岁后发病率又呈现小高峰。其典型临床表现为NS，仅15%患者伴有镜下血尿。

本病30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗2周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。

思路2：

局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerular sclerosis，FSGS），光镜下病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。

FSGS占我国原发性NS的5%～10%，好发于青少年男性，起病多隐匿，部分病例可由MCN转变而来。大量蛋白尿及NS是其主要临床特点，约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时半数患者有高血压，30%有肾功能减退。

思路3：

膜性肾病（membranous nephropathy，MN），光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒，进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚（图5-2-2）。免疫病理显示IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。

MN男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约80%表现为NS，30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病5～10年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。

MN约占我国原发性NS（图5-2-3）的20%，20%～35%的患者临床表现可自发缓解，60%～70%的早期患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物免疫抑制治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，疗效则较差。本病多呈缓慢进展，我国大陆地区、日本和我国香港特别行政区的研究显示，10年肾脏存活率为80%～90%，明显较西方国家预后好。

思路4：

系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN），光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM沉积为主，均常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下显示系膜增生，在系膜区可见到电子致密物。

本组疾病在我国发病率高，约占原发性NS的30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征，约70%伴有血尿。而IgA肾病患者几乎均有血尿，15%出现NS。随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。

本组疾病临床表现呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒药物治疗与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。

思路5：

系膜毛细血管性肾小球肾炎（membrano-proliferative glomerulonephritis，MPGN），又称膜增生性肾小球肾炎，光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状沉积在系膜区及毛细血管壁。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

该病理类型占我国原发性NS的10%～20%。本病男性多于女性，好发于青壮年。1/4～1/3患者在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征；50%～60%患者表现为NS，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。50%～70%病例的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。

本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病10年后约50%的病例进展至慢性肾衰竭。

思路6：

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN），又称Berger病。当NS患者伴有血尿症状时，除了系膜增生性肾小球肾炎，还应考虑到IgAN的可能。

IgAN病理变化多种多样，病变程度轻重不一，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型：轻微病变性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎、局灶增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化和增生硬化性肾小球肾炎等。

IgAN可包含原发性肾小球疾病的各种临床表现，血尿常见。好发于青少年，男性多见。起病前多有感染，常为上呼吸道感染，其次为消化道、肺部和泌尿道感染。其中，伴或不伴轻度蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退，临床称之为无症状性血尿和/或蛋白尿，占IgAN的60%～70%。

反复发作肉眼血尿患者发作间期可有持续尿检异常，但尿蛋白一般＜1.5g/24h，最多不超过2.0g/24h。无明显低蛋白血症，肾功能正常或轻度异常。

少数肉眼血尿发作的IgAN患者（＜5%）可合并急性肾损伤，肾活检呈弥漫性新月体形成或伴肾小球毛细血管袢坏死，或肾小管腔内有大量红细胞管型，肾功能进行性恶化，可合并高血压，血清Cr升高。

国内报道IgAN表现为NS者显著高于国外报道，为10%～20%，大量蛋白尿和水肿为主要表现。治疗及预后与病理改变程度有关。

IgAN早期高血压并不常见（少于5%～10%），随着病程延长，高血压发生率增高，部分IgAN患者可呈恶性高血压，为继发性肾实质性高血压的常见病因之一。

【问题4】罹患该病患者的典型实验诊断特点是什么？

思路：

NS有4个主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和全身显著水肿，其典型实验诊断特点及临床意义如下。

（1）大量蛋白尿：

24小时尿蛋白超过3.5g，多以白蛋白为主，球蛋白也可明显增加。主要由于肾小球毛细血管壁电荷屏障和分子屏障受损，血浆蛋白大量流入尿中丢失，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管重吸收量时，形成大量蛋白尿。尿有形成分中几乎无细胞成分和管型，有时可发现椭圆形脂肪小体，这是由于高脂蛋白血症导致脂肪沉积在脱落的肾小管上皮细胞所致，显微镜下形态类似成串的葡萄。

（2）低蛋白血症：

由于大量白蛋白从尿中丢失，当肝脏代偿性合成白蛋白增加不足以弥补丢失和分解时，就会出现低蛋白血症，血清总蛋白和白蛋白均显著减低，分别低于60g/L和30g/L。而且，除血浆白蛋白减少外，多种血浆蛋白成分可发生变化：一些低分子量的蛋白，如转铁蛋白、α1微球蛋白等大量丢失；某些免疫球蛋白（如IgG）水平明显下降，导致低蛋白血症；补体成分、抗凝及纤溶因子等也可减少。尤其是肾小球病理损伤严重，大量蛋白尿和非选择性蛋白尿时，以上血浆蛋白减少更为显著。但是，分子量较大的一些蛋白质，尤其是一些急性时相蛋白，如凝血因子纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）、FⅤ、FⅦ、FⅧ、FⅩ、α2球蛋白、β球蛋白和巨球蛋白（IgM、IgA、IgE）血浆浓度可升高，这可能与肝脏合成增加有关，可导致患者ESR加快。因血浆蛋白成分变化，患者可同时伴有红细胞聚集性增高；血小板数目增加、功能亢进；抗凝血酶减少、活性降低；蛋白C和蛋白S浓度正常或增高，但活性下降。这些均有助于产生高凝状态。尿中FDP和D-二聚体增高，则反映了肾小球通透性改变。总之，血中促凝血因子增加，而抗凝及纤溶作用受损，加之高胆固醇血症的联合影响，使血浆黏滞度增加，当血管内皮受损时，易产生自发性血栓，10%～40%的患者发生肾静脉血栓。

（3）高脂血症：

由于血浆蛋白丢失、脂代谢异常，血浆VLDL、LDL和脂蛋白（α）［lipoprotein（α），Lp（α）］升高，HDL降低或变化不大；血浆总胆固醇（total cholesterol，TC）、胆固醇酯（cholesterol ester，CE）和磷脂（phospholipid，PL）增高，TG可增高，LDL/HDL比率升高，使发生动脉硬化性并发症危险增大。脂蛋白异常与蛋白尿或低蛋白血症的程度相关。有研究认为高脂血症和血栓形成与进行性肾小球硬化有关。

（4）其他：

转运蛋白也减少，如携带重要金属离子（铜、铁、锌）的蛋白下降引起微量元素降低；内分泌激素结合蛋白减少引起内分泌紊乱，如有活性的25-（OH）维生素D ₃ 结合蛋白下降，可导致继发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能低下、钙和磷代谢紊乱，引发肾性骨病；转铁蛋白减少可致小细胞低色素性贫血发生；持续性转铁蛋白减少，使糖皮质激素在受治患者体内游离和结合的激素比率改变，导致药物代谢和疗效发生改变。

【问题5】何种实验诊断对该疾病有较好诊断意义？其实验诊断有何局限性？

血白蛋白及血脂实验诊断对NS诊断很重要，但缺乏疾病特异性。尿蛋白检查对诊断、治疗及其观察预后均具有重要意义，但尿蛋白不同检查方法具有不同的临床价值和局限性。

（1）尿多联试带干化学法：

具备简便、快速，可定性或半定量等优点，目前应用广泛，可初步筛查有无蛋白尿。但其仅为筛查试验，干扰因素多，如pH、尿蛋白种类、细菌污染及其他一些干扰物质（如药物等的影响）等。该方法主要对白蛋白敏感，球蛋白的敏感性仅为白蛋白的1/100～1/50，当球蛋白5.5g/L时仅为弱阳性，因而对肾病晚期出现高球蛋白尿（非选择性蛋白尿）时可呈假阴性。此外，当使用大剂量青霉素时，可出现假阴性，应特别注意。

（2）24小时尿蛋白定量：

随机尿蛋白检验受尿量、标本留取时间及生物节律的影响，因此对临床已出现蛋白尿的患者应尽量排除上述影响因素，观察24小时内尿蛋白量的变化，对了解病情、观察疗效意义更大。参考区间：成人＜0.15g/24h或＜0.1g/L，青少年＜0.3g/24h。

1）大于参考区间上限称为蛋白尿，比定性试验结果更具有诊断意义。

2）蛋白尿轻重程度分级：①轻度蛋白尿，成人尿蛋白0.15～1.0g/24h；②中度蛋白尿，成人尿蛋白1.0～3.5g/24h；③重度蛋白尿，成人尿蛋白＞3.5g/24h，对诊断NS有重要意义。

3）肾脏疾病疗效监测：在NS治疗过程中，对尿蛋白总量变化的监测优于随机尿蛋白定性试验，尤其对住院患者更为重要。治疗有效者，蛋白尿程度减轻或消失，复发时出现蛋白尿或蛋白排量增多。连续观察对疗效监测更有意义。该方法局限性：定量结果准确与否主要取决于尿标本是否正确收集，若尿液收集不完全、混匀不充分、防腐剂添加不当或未加防腐剂导致细菌生长等，都可致定量误差。

（3）尿蛋白电泳：

蛋白尿可缘于多种病因，尿蛋白定性或定量检验只能判断蛋白的排出量及估计病情的轻重。尿蛋白电泳（electrophoresis）可通过对尿蛋白组分的分析，确定尿蛋白的类型，有助于病因的确定和预后判断，其检测方法包括醋酸纤维膜电泳、琼脂糖电泳、SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-polyacrylamide gel electrophoresis，SDS-PAGE）。

1）醋酸纤维膜电泳：

采用浓缩尿液，从阴极至阳极各种蛋白及其比例分别约为白蛋白（37.9%）、α1球蛋白（27.3%）、α2球蛋白（19.5%）、β球蛋白（8.8%）、γ球蛋白（3.3%）、Tamm-Horsfall黏蛋白（1%～2%）。

2）SDS-PAGE：

可用来鉴别肾小球与肾小管蛋白尿，按分子量大小分离尿中蛋白，以区分生理性、肾小球性、肾小管性或混合性蛋白尿。可采用非浓缩尿液，从阳极至阴极分别为低分子量蛋白（α1微球蛋白、溶菌酶等）、中分子量蛋白（主要是白蛋白）、大分子量蛋白（主要是γ球蛋白），从而可将尿中蛋白质分类。

肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）：

常以白蛋白为主。多为电荷屏障损伤所致，通常称为选择性蛋白尿；当分子屏障被破坏时，尿中可以出现除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如IgG等无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。常见于NS、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎早期、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小球动脉硬化等。肾小球性蛋白尿24小时尿蛋白定量大多≥2g。

肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）：

此系肾小球滤膜正常，由于肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质的重吸收，导致小分子蛋白从尿中排出，包括α1微球蛋白、溶菌酶等。其特点是尿中蛋白含量较少，1～2g/24h，常见于肾小管疾病，如急性肾盂肾炎、肾移植、肾小管酸中毒、肾间质病变、溢出性蛋白尿，以及重金属与某些药物中毒等。

混合性蛋白尿（mixed proteinuria）：

肾脏病变同时累及肾小球和肾小管，不同分子量的蛋白质均大量增加，为混合性蛋白尿。可见白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白、γ球蛋白均显著增加，常见于慢性肾病晚期、尿毒症、急性肾衰竭、严重间质性肾炎等。

尿蛋白的检测在NS诊断、鉴别诊断、疗效监测及预后评价方面均有重要作用。不同检测方法特点不同，在临床应用时的侧重点也不同。诊疗过程中必须密切观察肾功能的变化，如何在合适的时机选择合适的检测指标应用于NS的诊断，是检验医师应该掌握的内容，也是与临床医师沟通的重点。

思路1：

肾前性蛋白尿（prerenal proteinuria），多属于溢出性蛋白尿（overflow proteinuria），是由于血液进入肾脏前的疾病所致。因血浆中出现的异常增多的蛋白超出肾小管重吸收能力所致的蛋白尿，如多发性骨髓瘤时大量的低分子量异常轻链形成的本-周蛋白尿（Bence-Jones proteinuria）；由于组织细胞严重损伤后，组织细胞中蛋白质进入血液形成的肌红蛋白尿和溶血性贫血及挤压综合征导致的血红蛋白尿都属此类。

思路2：

肾性蛋白尿（renal proteinuria），是主要由于肾脏疾病所致的蛋白尿。肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）三部分组成。形成的滤过膜的屏障作用包括：①分子屏障，仅允许一定大小的蛋白分子通过；②电荷屏障，内皮及上皮细胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸类肝素共同组成了带负电荷的屏障，从而阻止含负电荷的血浆白蛋白通过。其中任何一屏障损伤都可引起蛋白尿，肾小球性蛋白尿常以白蛋白为主。当分子屏障破坏时，尿中还可以出现除白蛋白以外更大分子血浆蛋白，如免疫球蛋白、补体（C3）等，形成肾小球性蛋白尿。如果肾小管的重吸收功能受损，则尿中小分子蛋白增多，形成肾小管性蛋白尿。若病变同时累及肾小球和肾小管而导致蛋白尿，则出现混合性蛋白尿，可见于肾小球肾炎或肾盂肾炎的晚期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。

思路3：

肾后性蛋白尿，多为偶然性蛋白尿，尿中混有脓血及黏液等成分而出现尿蛋白阳性，常见于急性膀胱炎、尿道炎或有阴道分泌物或精液混入尿中，一般肾脏无病变，故亦称为假性蛋白尿（false proteinuria）。

思路4：

生理性蛋白尿，可分为功能性蛋白尿（functional proteinuria）和直立性蛋白尿（orthostatic proteinuria）等。功能性蛋白尿为一过性、微量的尿蛋白，常与剧烈运动、寒冷刺激、交感神经兴奋等有关，上述原因消除后，尿蛋白可以恢复正常。此外，直立性（或称体位性）蛋白尿与长期站立、脊柱对肾脏的挤压有关，卧位后可以消失。生理性蛋白尿的蛋白定性试验多为阳性，＜0.5g/24h，多见于青少年。患者发现有蛋白尿之后，应首先排除生理性蛋白尿，如果蛋白尿为持续性或阳性程度明显增加，则为病理性蛋白尿。

思路5：

本-周蛋白尿（BJP）是免疫球蛋白的轻链或其聚集体，故又称轻链尿，分子量小且能自由通过肾小球滤过膜，当浓度超过近端肾小管重吸收能力时，就可从尿中排出。此种蛋白在一定的pH条件下加热至40～60℃时有沉淀发生，温度升高至100℃时，沉淀消失，再冷却时又可重现沉淀。基于BJP的此特性检验方法为加热凝固法，但不够敏感，目前用免疫固定电泳法，其敏感性和特异性有较大提高。

BJP的检测对诊断轻链病是不可缺少的步骤，对多发骨髓瘤等单克隆免疫球蛋白病的诊断和预后判断有一定意义。

【问题6】出现上述症状应考虑发生什么情况？还可能发生何种并发症？应做哪些实验室检测辅助诊断？

应考虑肾血管血栓栓塞可能。该患者还可能并发感染、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱。为明确诊断，需紧急进行血、尿纤溶标志物检测及肾功能、尿常规、肾血管造影检查。患者NS（膜性肾病）诊断明确，该病理类型肾静脉血栓并发症发生率可高达40%～50%，出现腰肋部剧痛应首先考虑该情况。

思路1：

血栓和栓塞。由于低蛋白血症，有效血容量减少、血液浓缩，加上高胆固醇血症的联合影响，致使血浆黏滞度增加。此外，血中促凝血因子增加，而抗凝及纤溶作用受损，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，加之血小板过度激活、应用利尿药和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。当血管内皮受损时，易产生自发性血栓、栓塞。尤以肾静脉血栓最为常见，发生率10%～50%，其中3/4病例为慢性病程，临床并无症状。此外，肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管和脑血管血栓、栓塞也不少见。血栓和栓塞是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因，实验室可通过监测凝血指标诊断及预防，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、Fg、抗凝血酶（AT）、D-二聚体、蛋白C（PC）及蛋白S（PS）等。

思路2：

感染。由于蛋白大量丢失、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗等，患者常并发感染，部位常见于呼吸道、泌尿道及皮肤等。而因糖皮质激素治疗，感染的临床症状往往不明显。尽管目前有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致NS复发、疗效不佳，甚至造成死亡的主要原因之一。实验室可通过血培养及相应感染部位细菌培养，以及其他感染指标检测，如血CRP、白介素-6（interleukin-6，IL-6）及血清降钙素原（serum procalcitonin，PCT）等，协助该并发症的诊断和治疗。

思路3：

急性肾损伤。因有效血容量不足而致肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症，尤以微小病变型肾病者居多，发生机制不明，多无明显诱因，表现为少尿甚至无尿，扩容利尿无效。实验诊断可检测血清Cr或近年发现的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）。有研究表明NAGL在血清Cr升高前就可被检测到，其增高较其他指标更早，可用作急性肾损伤的早期诊断指标。

思路4：

蛋白质及脂肪代谢紊乱。长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏；内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。

（李　智） qK9cWN8HctFrxD4Xb85ajbRDeYtHZg6ry4aXxgAXc9nTyg59MUpZIhXK8VXZwQ6g