第一节
肾小球肾炎

肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害等为主要临床表现，病变通常累及双侧肾小球的常见疾病。其病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。根据病因可分为原发性、继发性和遗传性：原发性肾小球疾病系指病因不明者；继发性肾小球疾病系指继发于全身性疾病的肾小球损害，如狼疮肾炎、糖尿病肾病等；遗传性肾小球疾病为遗传基因突变所致的肾小球疾病，如奥尔波特综合征（Alport syndrome）等。按起病急缓和转归，可分为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征和慢性肾炎综合征。

一、急性肾小球肾炎

病历摘要

【问题1】通过上述问诊与体格检查，该患儿可能的诊断和诊断依据是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？

思路1：

诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。

思路2：

诊断依据为学龄期患儿，咽部感染后约1周出现肉眼血尿，尿量略减少。体格检查血压明显升高，有颜面部水肿。辅助检查尿常规有血尿、蛋白尿，并有白细胞尿，有心影增大提示血容量增多，有ESR和ASO明显升高及血补体明显降低，但24小时尿蛋白接近正常。

思路3：

鉴别诊断如下。①其他病原体感染后的急性肾炎；②以急性肾炎综合征为表现的多种原发性肾小球疾病；③急进性肾小球肾炎；④继发性肾小球肾炎；⑤原发性肾病综合征肾炎型；⑥慢性肾小球肾炎急性发作。

【问题2】为明确诊断，应进行哪些检查？

肾小球肾炎往往缺乏典型的症状和体征，要排除其他病原体感染后的急性肾炎；以急性肾炎综合征为表现的多种原发性肾小球疾病和继发性肾小球肾炎等，此时实验诊断对明确诊断至关重要。

思路1：

急性肾炎常因乙型溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染，多为扁桃体炎、皮肤感染如脓疱疮、猩红热等链球菌感染后。任何年龄段都可发病，但多发于儿童，2～12岁儿童常见，40岁以上较少见。男性发病多于女性，其比率约为2∶1。通常于前驱感染后1～3周（平均10天）起病，潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间。

思路2：

可根据患者典型的实验诊断特点帮助判断。

（1）尿液异常：

发病初期肾小球滤过功能受损，水、钠潴留，尿量减少（常在400～700ml/d），少数患者甚至出现少尿（＜400ml/d），多数发病1～2周后尿量可逐渐恢复。血尿为急性肾炎重要表现，患者几乎均伴有血尿，30%患者可有肉眼血尿，常为患者首发症状和就诊原因。尿中红细胞多为严重变形红细胞，即肾源性红细胞，但使用袢利尿药或肾小球病变严重时（如新月体形成）也可出现均一性红细胞尿。此外，出现红细胞管型，提示肾小球有出血渗出性炎症，是急性肾炎的重要特点。24小时尿蛋白定量通常为1～3g。白细胞和上皮细胞轻度增多，也可见大量透明和颗粒管型等。尿蛋白通常为（+）～（++），尿蛋白多属非选择性，尿中纤维蛋白（原）降解产物（fibrin degradation products，FDP）增多。尿常规一般在4～8周内大致恢复正常。残余镜下血尿（或爱迪计数异常）或少量蛋白尿（可表现为体位性蛋白尿）可持续半年或更长。

（2）肾功能异常：

肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症，利尿后数日可逐渐恢复正常。Cr清除率减低，肾浓缩功能变化不大，尿渗量大于350mOsm/（kg·H ₂ O）。

（3）免疫学检验异常：

链球菌感染后肾小球肾炎患者血清ASO滴度常升高，ESR加快，提示近期内曾有过链球菌感染。发病初期血清总补体和C3水平降至参考区间的50%，一般可在2个月内恢复，这一点对诊断急性肾炎意义很大。部分患者发病早期循环免疫复合物和血清冷球蛋白可呈阳性。

（4）其他改变：

血清蛋白浓度常因水、钠潴留，血液稀释减低。由于白蛋白从尿中丢失较多，血清中白蛋白减低，γ球蛋白增高；脂蛋白代谢异常，极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）升高。

【问题3】根据实验室及其他检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？

患者可以诊断为原发性急性肾小球肾炎。

诊断依据：①患儿病前有明显链球菌感染史，起病急，病程中有反复肾小球源性肉眼血尿、蛋白尿等急性肾小球肾炎综合征，伴持续镜下血尿，且呈肾小球源性血尿，血清ASO明显升高，ESR增快显著，C3下降；②体格检查有明显血压升高、颜面部水肿、心影增大提示血容量增多等，故考虑该诊断；③患儿近期无相关肾毒性药物使用情况，且无皮疹、关节肿胀及不明原因发热等可排除相关继发性因素，故考虑为原发性。

思路1：

针对患者咽部红肿及左腮腺轻度肿大、有压痛行细菌培养及血清学检查十分必要。细菌培养结果如为A族乙型溶血性链球菌“致肾炎菌株”常见A族12型或49型阳性，则对本病诊断意义颇大。乙型溶血性链球菌培养阳性率约为30%，但如在起病早期使用抗生素治疗则不易检出。链球菌感染后可产生相应抗体，常可于链球菌感染后2～3周时检测其抗体证实前驱的链球菌感染。如ASO抗体阳性率达60%～80%，3～5周滴度达高峰，大多数患者半年内恢复正常。通过判断血清补体下降，血清ASO增高，即可确诊本病。

思路2：

对临床表现不典型者，需根据尿液检查及血清补体动态改变作出诊断。除个别病例外，绝大多数急性链球菌感染后肾小球肾炎均有低补体血症，肾炎病程早期血清总补体及补体C3均明显下降，6～8周后恢复正常。这种规律性变化为本病的典型表现。血清补体下降程度与急性肾炎病情严重程度无明显相关性，但低补体血症持续8周以上者，应考虑有其他类型肾炎的可能，如膜增生性肾炎、冷球蛋白血症或狼疮肾炎等。因此，血清补体动态测定可作为评价急性肾炎重要的检测指标。

思路3：

根据尿有形成分分析仪结果，红细胞为非均一性红细胞；红细胞相差显微镜结果发现尿红细胞形态发生改变，棘形红细胞＞5%，基本确定该患儿尿红细胞为肾小球源性红细胞。

【问题4】根据上述检查，急性肾小球肾炎患者可能会发生哪些并发症？还需要做什么实验诊断确证？

急性肾小球肾炎急性期的主要并发症有严重的循环充血和心力衰竭、高血压脑病和急性肾衰竭，近年来其发生率及病死率已明显下降。

思路1：

严重的循环充血和心力衰竭，主要发生在急性肾小球肾炎综合征期，严重的水、钠潴留和高血压为重要的诱发因素。临床上可出现水负荷过度征象，患者可有颈静脉怒张、奔马律和肺水肿，需要紧急处理。一般成年患者发生率较高，儿童患者发生率少见。该患儿胸部正位X线平片有心影增大，提示血容量增多，必须引起关注。因此，除了要关注临床症状变化外，还须注重相关实验诊断，如电解质、凝血指标、肝肾功能状态，必要时检测心肌损伤指标等。

思路2：

高血压脑病，国内报道发生率5%～10%，一般血压超过140/90mmHg，同时伴有视力障碍、惊厥、昏迷三项症状之一者即可诊断。多发生于急性肾小球肾炎病程早期，起病一般较急，常表现为剧烈头晕、呕吐、嗜睡、神志不清，严重者有阵发性惊厥及昏迷。眼底检查常见视网膜小动脉痉挛出血渗出等。

思路3：

急性肾衰竭，发生率为1%～2%，表现为少尿或无尿，BUN增高，不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒等尿毒症改变。相当一部分急性肾小球肾炎患儿在急性期有不同程度氮质血症，但发展为急性肾衰竭者极少，而且尚缺乏有效预防措施，成为急性肾炎死亡的主要原因。

【问题5】急性肾小球肾炎需与哪些疾病相鉴别？实验室有哪些检查可协助诊断？

根据患儿病前有明显链球菌感染史，起病急，反复肾小球源性肉眼血尿、蛋白尿等急性肾炎综合征，并伴有持续镜下血尿，ASO升高，ESR增快，C3下降。考虑该诊断为肾小球肾炎。尚需与以下疾病鉴别。

思路1：

其他病原感染后急性肾小球肾炎，临床表现可与链球菌感染后肾小球肾炎相似，可有血尿、少尿、水肿、高血压，但一般无明显的补体降低，ASO不会升高，与该患儿不符，故暂不考虑。

思路2：

原发性肾小球疾病，如IgA肾病，可以急性肾炎方式起病，结合该患儿父亲有肾炎病史，患儿为学龄期男童，在上呼吸道感染后不到1周表现为肉眼血尿、少尿、水肿、高血压，故在补体结果未出来前要考虑该诊断，但该患儿血清补体明显降低，因此目前可基本排除该诊断。原发性膜增殖性肾小球肾炎，也可以急性肾小球肾炎方式起病，但血清补体水平持续降低，不同于急性链球菌感染后肾小球肾炎血清补体在发病后6～8周恢复正常，考虑该病在儿童少见，故需随访血清补体水平以进一步排除该诊断。

思路3：

急进性肾小球肾炎，可以急性肾炎方式起病，但少尿持续，肾功能进行性恶化，病情逐渐加重，肾脏病理可以看到大量的新月体形成，与急性肾小球肾炎起病2周后病情逐渐缓解的病程不同。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病鉴别困难时，应及时进行肾活检用于明确诊断。该患儿目前不会首先考虑该诊断。

思路4：

继发性肾小球疾病：如乙肝病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，可以急性肾炎方式起病，前两者也可由血清补体下降，但一般无ASO明显升高，除非是同时合并感染，故可查乙型肝炎两对半和自身抗体进一步明确。紫癜性肾炎不会有血补体下降，且该患儿无典型皮疹和关节肿痛等，故可排除。

思路5：

原发性肾病综合征肾炎型，可以表现为血尿、高血压、低补体血症，但一定是有大量蛋白尿和低蛋白血症，该患儿24小时尿蛋白接近正常，故不考虑。

思路6：

先天遗传性肾脏疾病，奥尔波特综合征可出现血尿、少尿、水肿和高血压，但往往有家族史及眼部听力异常，且无低补体血症，与该患儿不符，故目前不考虑。

思路7：

慢性肾小球肾炎急性发作，慢性肾小球肾炎在感染等诱因下可出现急性发作，表现为肉眼血尿、少尿、水肿、高血压，但往往有肾功能异常和肾脏体积的缩小，均与该患儿不符，故目前不考虑该诊断。

二、慢性肾小球肾炎

病历摘要

【问题1】通过上述病例描述，考虑患者可能的诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？

思路1：

患者双下肢水肿，幼年时曾患“急性肾炎”，血压升高6年，尿蛋白阳性（++），红细胞（++++）。根据患者主诉、症状、个人史，考虑为慢性肾小球肾炎。

思路2：

鉴别诊断如下。①继发性肾小球肾炎；②奥尔波特综合征；③其他原发性肾小球肾炎；④原发性高血压肾损害；⑤慢性肾盂肾炎。

【问题2】为明确诊断，应进行哪些检查？

思路1：

慢性肾炎可发生在任何年龄，以中青年为主，男性多见。临床起病隐匿，表现呈多样性，可有一段时间无症状期。但尿常规检查有不同程度的蛋白尿、红细胞及管型尿。病程长，进展缓慢，多数患者有不同程度的腰部疼痛、疲乏、食欲缺乏；水肿可有可无，一般不严重；此外，患者血压会持续性升高，甚至出现恶性高血压，如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差；多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，反复发作，迁延不愈，最终可导致肾衰竭。因此，早期实验诊断对本病的诊断非常重要。

思路2：

可根据以下实验诊断特点帮助诊断。

（1）尿

1）尿量：无水肿者尿量可正常，水肿期间尿量减少，常小于1 000ml/d。随病情发展，尿量可由多尿、夜尿多到少尿，甚至尿闭，此时肾功能往往已极度衰竭。

2）尿相对密度（比重）：偏低，多在1.020以下，在疾病晚期常固定在1.010左右。

3）尿蛋白：实验诊断多为轻度异常，尿蛋白量一般为1～3g/d，大量蛋白尿（＞3.5g/d）少见。慢性肾炎蛋白尿主要是肾小球对蛋白质通透性增高和肾小管对蛋白质重吸收能力降低所致。可采用24小时尿蛋白定量、随机尿白蛋白与Cr比值两种方法检测。

4）尿红细胞：尿有形成分中常见红细胞增多，通常为镜下血尿。但在急性发作期可有明显的血尿，甚至肉眼血尿。尿中红细胞增多反映疾病处于活动期。亦可见白细胞、颗粒管型和透明管型。尿红细胞位相以畸形为主，比例一般占80%左右。

5）尿C3测定：以膜增殖性肾炎及新月体肾炎阳性率最高，其次为局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增殖性肾炎。微小病变型及局灶节段性肾炎阳性率较低。

6）尿蛋白电泳呈现高分子蛋白尿者多见于膜增殖性肾炎、系膜增殖性肾炎及局灶节段性肾小球硬化。

7）其他：尿FDP可增高；尿β2微球蛋白可正常或升高。

（2）血

1）血常规：可出现轻度至中度贫血，一般为正细胞正色素性贫血。

2）β2微球蛋白含量测定正常或升高。

3）免疫功能检查：部分患者可见IgA或IgM升高，IgG及C3、CH50降低。

4）肾功能检查：根据患者不同病情可为正常，部分患者BUN、Cr可升高，二氮化碳结合力有所下降。

5）肝功能检查：大量蛋白尿持续较久的患者，可见白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（白/球）比值倒置。

【问题3】根据实验室及其他检查结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？

患者可以诊断为：①原发性慢性肾炎（系膜毛细血管性肾炎）；②慢性肾炎急性发作。

诊断依据：①患者为中年、男性（危险因素），幼年时曾患“急性肾炎”，血压升高6年，起病缓慢；②血常规提示患者贫血；③血尿、蛋白尿，血尿性质为非均一性红细胞（肾小球源性），24小时尿蛋白定量1.98g（＞0.15g/24h）；④肾脏功能有一定受损，血清Cys-C、尿微量蛋白系列结果均升高，轻度低蛋白血症；⑤病程中链球菌感染诱发肾炎急性发作证据为血清ASO高于参考区间10倍以上；⑥肾活检结果证实。

思路1：

尿液检查。尿异常是慢性肾炎的基本标志。蛋白尿是诊断慢性肾炎的主要依据，尿蛋白一般为1～3g/d，多数患者可有镜下血尿、少数患者可有间发性肉眼血尿，血尿为肾小球源性。

思路2：

肾功能检查。肾脏有强大的代偿能力，传统肾功能指标血清Cr、尿素不能用作早期肾功能不全的筛查和诊断。当肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低至50%以下时，血清Cr才开始升高，被称为serum creatinine盲区，且常受肾外因素影响，如食物、性别、肌肉状况及年龄等。

思路3：

血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys-C）是一种低分子量（13kD）非糖基化碱性蛋白质，由于其相对分子量小，能自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管几乎完全被重吸收和降解，不再重新回到循环中，肾小管也不分泌，因此，是一种理想的反映GFR的内源性标志物。其血清的浓度与GFR的相关性良好，可以更准确地反映肾小球的滤过率，尤其是评价肾功能损伤早期。血清Cys-C的敏感性和特异性均优于血清肌酐清除率、Cr和尿素氮。因此，推荐血清Cys-C作为判断肾小球滤过功能的首选指标。

思路4：

肾穿刺活体组织检查，可以获得各种不同时期和不同严重程度肾脏疾病的标本，能对肾脏疾病进行精确的病理学分类，从而探索肾脏病的病因、发病机制，并能与临床密切配合，应用于肾脏病诊断和鉴别诊断，帮助临床医生制订治疗计划。

【问题4】慢性肾炎需与哪些疾病相鉴别？需要通过何种手段进行鉴别？

慢性肾炎的临床表现、病理类型及疾病种类的多样化，给诊断和鉴别诊断带来一定困难。根据患者以下情况诊断慢性肾炎并不困难：①起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期可出现贫血、电解质紊乱，BUN、血清Cr升高等情况；②出现不同程度蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现；③病程中可因感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎表现。但需与以下疾病相鉴别。

思路1：

继发性肾小球疾病，常见继发性慢性肾炎较多，依据相应的系统表现及特异性实验诊断，临床不难鉴别。如狼疮肾炎，好发于女性，多为系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现，抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）阳性，血清补体水平下降，肾脏病理可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位；过敏性紫癜肾炎，患者多有过敏史，临床出现特征性皮肤紫癜，肾脏病变多在紫癜发生后数周内出现；病毒相关性肾炎，患者应有慢性乙型或丙型肝炎病毒感染史，有病毒抗原、抗体或病毒核酸检测阳性；糖尿病肾病，患者伴有糖代谢异常病史，并常合并视网膜等糖尿病微血管病变，实验诊断空腹血糖和HbA1c超出参考区间等；如为淀粉样变，患者血清和/或尿液可检测到异常的轻链，肾脏病理上的特异性改变及刚果红染色阳性，便可确诊。

思路2：

遗传性肾炎（奥尔波特综合征），本病常起病于青少年，患者常有肾炎家族史，临床出现眼（球形晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾异常等常可确诊。

思路3：

其他原发性肾小球病。①无症状性血尿和/或蛋白尿，临床上轻型慢性肾炎应与无症状性血尿和/或蛋白尿相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退；②感染后急性肾炎，有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与该病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助于鉴别；此外，二者疾病转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展。

思路4：

原发性高血压肾损害。高血压继发肾损害发生较晚，病史对鉴别有一定意义。原发性高血压肾损害患者先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，仅少量蛋白，罕见有持续性血尿和红细胞管型，常有高血压其他靶器官的并发症。

思路5：

慢性肾盂肾炎，晚期可有较大量的蛋白尿和高血压，有时与慢性肾炎难以鉴别。前者多见于女性，有反复发作的泌尿系统感染史。尿有形成分分析和尿细菌培养有助于确诊。慢性肾盂肾炎患者有形成分均多见白细胞增多，细菌培养常为阳性，肾功能损害多以肾小管损害为主可以鉴别。

思路6：

慢性肾炎急性发作应与急性肾炎相鉴别。前者急性发作多见于成人，常见于感染后2～3天内出现临床症状，常有肾炎史或曾有过血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度贫血、肾功能不全等表现。而急性肾炎常有前驱感染，1～3周后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血清C3降低（8周内可恢复），肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

【问题5】慢性肾炎进行临床处置过程中实验室能提供哪些帮助？

慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻度蛋白尿为目标，应采用综合治疗措施。

思路1：

积极控制高血压并减少尿蛋白。

高血压和蛋白尿是加速肾功能恶化，促进肾小球硬化的主要因素，因此积极控制高血压、降低蛋白尿是治疗的重要环节。其目标是血压应该控制在130/80mmHg以下、尿蛋白最好降低＜1g/d水平。在使用具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物时，要随时监测尿蛋白控制情况，并将血压控制满意。

思路2：

慢性肾炎常有钠、水潴留引起的血容量依赖性高血压，因此，患者应限制钠摄入量；降压药物也应该在限制钠饮食的基础上进行，可选择噻嗪类利尿药，噻嗪类无效时可改用袢利尿药，但不宜大量或长期使用。常用降压药物有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应先优选。肾功能不全患者应用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药要防止高血钾和血清Cr升高，血清Cr＞264μmol/L（3mg/dl）时务必在严密观察下谨慎使用。此外，慢性肾炎临床处置过程中也要动态检查尿蛋白、血电解质、CO ₂ 结合力及肝脏功能等，以及时发现药物对肾脏和肝脏功能的损害和影响。

（李　智） 8r1deaPf6Q37o2vohTboZshHs2nEf9ygVIlpaQiF/oRptz5xHsjAExYuo9dD3xHg