第三节
心力衰竭

心力衰竭是临床常见的病症，可继发于多种疾病。心力衰竭诊断的金标准为超声心动图和基于超声心动图计算出的左心室射血分数。实验室指标在心力衰竭诊断中虽然不是金标准，但是其在辅助诊断、鉴别诊断、疗效监测及预后评价方面的价值正得到越来越广泛的认可。

病历摘要

【问题1】通过上述问诊与体格检查，该患者可疑的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？

思路：

根据患者主诉、症状、个人史，高度怀疑心力衰竭、高血压病、慢性支气管炎。

鉴别诊断：

①急性上呼吸道感染；②肺水肿；③急性冠脉综合征。

【问题2】为明确诊断，应进行哪些检查？

为确诊心力衰竭并排除肺源性呼吸困难，应行胸片、心电图、超声心动图和心脏功能标志物检查。

思路：

患者由感冒诱发呼吸困难，必须判定呼吸困难是心源性还是肺源性。最好的办法是进行心脏功能标志物的检测。同时，通过胸片观察心脏形态的变化，有助于对心力衰竭进行诊断。通过心电图检查，有助于排除心肌缺血及其他心源性疾病。

【问题3】根据胸片、心电图、超声心动图、血压监测及心脏功能标志物结果，应作出怎样的诊断？依据是什么？

该患者可做以下诊断，即慢性心力衰竭、原发性高血压病3级。

诊断依据：①患者为老年女性，感冒后出现咳喘、胸闷、端坐呼吸3天；②BP 160/110mmHg；③胸片提示肺气肿；④超声心动图示左心室射血分数35%；⑤心电图未提示心肌缺血；⑥NT-proBNP为2 200pg/ml。

思路：

对于疑为心力衰竭的患者，应在体格检查、胸片、心电图、超声心动图的基础上进行心脏功能标志物的检测。体格检查发现端坐性呼吸困难或下肢水肿、胸片提示肺气肿或心脏形状改变均提示心力衰竭。而基于左心室射血分数的超声心动图检查是目前诊断心力衰竭的金标准。在上述检查的基础上进行心脏功能标志物的检测有助于对心力衰竭进行确证，并帮助判断预后及评价治疗效果。

对于有症状提示心力衰竭但未进行治疗的患者。应行临床体格检查、心电图、胸片及超声心动图检查，并在此基础上进行BNP或NT-proBNP的检测。

【问题4】目前常用的心力衰竭标志物有哪些？其诊断心力衰竭的原理是什么？目前心力衰竭标志物在心力衰竭诊断中的地位如何？

目前常用的心力衰竭标志物有BNP与NT-proBNP。

BNP和NT-proBNP诊断心力衰竭的原理：BNP属于利钠肽家族的一员，生理条件下起着调控水钠平衡的作用。当心力衰竭时，BNP分泌的负反馈平衡被打破，因此BNP升高到可检测的浓度，从而协助诊断心力衰竭。而NT-proBNP是BNP生成过程中释放出的N端的一段肽，因此其临床意义与BNP相同。

目前心力衰竭标志物在心力衰竭诊断中并非金标准地位，但其可以协助进行慢性心力衰竭的诊断，并且可以协助判断急性呼吸困难是心源性还是呼吸源性。

思路：

NT-proBNP与BNP在心力衰竭诊断中的特点与注意事项。

钠尿肽（natriuretic peptide，NP）是由心血管组织分泌的活性多肽，可扩张血管，有利钠、利尿的作用，以调节体内水、电解质平衡和血压，从而维持内环境的稳定。NP是一个家族，成员有A型钠尿肽（A-type natriuretic peptide，ANP）、B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、C型钠尿肽（C-type natriuretic peptide，CNP）、D型钠尿肽（D-type natriuretic peptide，DNP）、U型钠尿肽（U-type natriuretic peptide，UNP）和血管钠尿肽（vasonatrinoeptide，VNP）。ANP主要由心房分泌，BNP主要由心室分泌，CNP主要由中枢神经系统和血管内皮分泌，UNP由肾脏分泌，DNP和VNP目前研究较少。BNP的生物合成首先编码出含有134个氨基酸的前BNP原（pre-proBNP），其N端为26个氨基酸的信号肽，Pre-proBNP切去信号肽后成为108个氨基酸的BNP原（proBNP），内切酶将proBNP进一步加工成无活性的含N端76个氨基酸的NT-proBNP和具有生物学活性的含C端32个氨基酸的BNP。BNP/NT-proBNP经合成、加工成熟后释放入血循环中。如图4-3-2所示。

当血容量增加、心室负荷过多及室壁张力改变时，BNP/NT-proBNP反应性合成与释放增加，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统相互作用，调节水与电解质平衡。正常情况下，BNP的分泌受到心室壁压力的负反馈影响，保持在低浓度的状态。在心力衰竭时，负反馈被打破，血BNP/NT-proBNP增高，升高程度与心力衰竭程度成正比。因此BNP/NT-proBNP是心力衰竭的有效生物标志物，检测血中BNP/NT-proBNP含量，对心力衰竭的诊断、预后和疗效评估具有重要意义。

当使用BNP或NT-proBNP诊断心力衰竭时，需注意其并非心力衰竭诊断的金标准。2009年美国心脏病学会与美国休克学会联合发布Ⅰ类A级循证医学证据指出：在原因未明的呼吸困难症状患者中，应该检测BNP或NT-proBNP以帮助诊断呼吸困难是否是心源性。但最终诊断应该将此结果与尽可能多的临床资料相结合，而不能作为确诊的独立证据。

BNP或NT-proBNP对心脏疾病诊治的临床应用价值相似，没有必要同时检测。要注意的是，血清BNP和NT-proBNP水平会随着年龄的增大显著上升，因此，不同年龄段患者人群诊断心力衰竭时NT-proBNP的阈值有所不同。根据2018中国心力衰竭诊断和治疗指南及2016欧洲心脏病学会（ESC）发布的相关临床应用指南，NT-proBNP在急慢性心力衰竭诊断中的应用建议分别为：BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml时，通常可排除急性心力衰竭；BNP＜35pg/ml、NT-proBNP＜125pg/ml时，则认为不支持慢性心力衰竭。

在急性心力衰竭的诊断中，不同年龄段急性呼吸困难患者人群诊断心力衰竭时NT-proBNP的阈值有所不同。①＜50岁，阈值为450pg/ml；②50～75岁，阈值为900pg/ml；③＞75岁，阈值为1 800pg/ml。肾功能不全（肾小球滤过率＜60ml/min）时应＞1 200pg/ml。但排除诊断急性心力衰竭时为非年龄依赖性，选用同一标准：300pg/ml。

【问题5】患者治疗后复查心脏功能标志物的原因是什么？NT-proBNP下降说明什么？

思路：

心脏功能标志物除了在诊断心力衰竭时有辅助诊断的价值，监测其变化也可以有效评价心力衰竭治疗的疗效。

NT-proBNP下降反映心力衰竭治疗有效。

【问题6】患者出院时复查NT-proBNP的目的是什么？

出院时复查NT-proBNP的目的主要是判断心力衰竭患者的预后。NT-proBNP浓度越低，预示着心力衰竭患者的预后越好。

思路：

NT-proBNP有助于判断心力衰竭的急性期和远期预后。

急性不稳定性心力衰竭患者中，NT-proBNP预测76天死亡的敏感性68%，特异性72%，阴性预测值96%。对远期（1年）预后的预测作用，就诊时NT-proBNP水平＞986pg/ml强烈提示1年内死亡。NT-proBNP对判断急性心力衰竭预后的准确性优于其他许多临床指标，包括心脏功能分级。

患者出院时NT-proBNP水平作为心力衰竭治疗是否充分的指标，以衡量远期风险。治疗前后NT-proBNP水平变化的百分比作为疗效的靶目标。急性心力衰竭患者NT-proBNP水平从入院到出院的变化百分比要比出院时的绝对值对预测远期事件的发生率更为有效。不论NT-proBNP水平在出院时为多少，其下降超过30%的患者预示预后良好。而NT-proBNP下降不到30%的患者（但未增高），预后为中等。而出院时NT-proBNP水平增高者的预后较差。

【问题7】BNP与NT-proBNP在临床使用时还有什么注意事项？

思路：

在解释治疗后BNP或NT-proBNP测定值的变化时应考虑生物变异因素。循环血液中的NT-proBNP水平受年龄、性别、肥胖和肾功能影响。随着年龄的增长，NT-proBNP有升高的趋势，故根据年龄分为不同的参考区间。健康女性的NT-proBNP水平明显高于健康男性，其机制尚不清楚。NT-proBNP水平在肥胖人群中比非肥胖人群中低，其差别程度尚不足以影响正常参考区间的界定。随着肾功能的减退，血中NT-proBNP水平逐渐升高。伴随增龄而产生的肾小球滤过率下降，其对NT-proBNP参考区间的作用已经在年龄校正的参考区间得到体现。除非偶尔有年轻患者存在显著的慢性肾脏疾病。这些生理学的影响因素在NT-proBNP用于心力衰竭的临床诊断、预后判断，以及指导治疗时也应加以考虑。

BNP在体外保存稳定性较差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂可减少降解，延长稳定保存时间。NT-proBNP在体外较稳定。

对于心力衰竭患者，心脏功能标志物BNP或NT-proBNP在疾病的辅助诊断、鉴别诊断、疗效监测及预后评价方面均起着重要作用。如何正确使用心脏功能标志物、正确评价心脏标志物在心力衰竭诊断中的地位，是检验医师应该掌握的内容，也是与临床医师沟通的重点。

（王　前　郑　磊） cWbQYKY6hhOOB9+53r60V/xHLpVOm9AVhr7xjoNppMKkE7j+mGN1FTYlRnYMsarK