第四节
检验医学诊断报告

临床检验医学的主要任务是通过各种检验医学技术与方法检测血液、体液等标本，从而获得机体的相关病理生理特性及其变化规律；通过引起疾病的病理状态或促进其发生、发展有关的病原体、病理生理变化、系统与器官功能状态等的检测数据、图像、信息及检验诊断与结论等，为临床决策提供正确、及时的指引、支持和协助。多年来，检验科一直签发检测数据报告和简单的直接诊断报告。近年来，随着检验医学的快速发展，可以为临床提供的数据量大大增加，仅是外周血细胞计数这一个检验项目的检测与计算参数多达数十项。目前，临床血液学、体液学、生化学、免疫学、微生物与寄生虫学、细胞与分子遗传学等各专业学科的检验项目已达数千项，呈现出“数据与信息爆炸”的大数据发展趋势。如何快速、有效地分析、解释并应用检验医学大数据已成为未来检验医学发展的关键环节之一。医学检验诊断报告也正是在这样的背景下开始受到重视，并且一些医疗机构或临床实验室已经开始签发具有检验诊断或结论的诊断性报告，这将极大地提升检验医学在临床医疗中的作用和地位，促进检验医学向检验诊断发展。

【问题1】什么是医学检验诊断报告？医学检验诊断报告与临床病理诊断报告有何不同？

根据患者病情，临床医师申请的检验项目，检验医学专业人员应用各种检测技术与方法获取的检测结果，包括检测数据、图像及某些病理变化特征（常用文字表述）等，由检验医师对各项检测结果进行分析、综合、推理及判断，提出合理解释和深入、系统的描述，使繁杂的检测结果所揭示的临床意义尽可能以准确、及时、明了的方式展现出来，即提出对临床有意义的检验诊断或结论，最后通过上级医师审核后签发给临床的报告，即为医学检验诊断报告（diagnostic report of laboratory medicine）。检验诊断报告与临床病理报告没有本质差别，只是两者所检测标本不同；检验诊断采用的一般为液态标本（如血液、骨髓液、体液和分泌物等），病理诊断常采用组织标本（如淋巴结、骨髓和其他实体组织等）。

思路1：

检验诊断报告的模式。

一般通过数据-图文或数据-文字两种书写模式。数据-图文模式主要用于一些标本的血液学、体液学检验，既有检测数据，又有图像和文字表述的报告，如外周血、骨髓、尿液等。数据-文字模式主要用于纯液体标本，如血清、血浆的生化和免疫学等检验等。完整的检验诊断报告主要包括检验信息、检测结果和检验诊断三部分。一些特殊的报告，如某些基因检验诊断报告，可能还需要提供对检测结果和诊断解释相关的说明、文献等，便于临床医师的理解和应用。

思路2：

检验诊断报告的内容。

以临床血液学检验诊断报告为例（表2-4-1），主要包含以下三方面内容。①检验信息：主要包括医嘱、检测信息和技术要求，对不确定项可增加备注。②检测结果：主要包括检测数据、文字表述和图像、图表等。③检验诊断/结论：一般是基于检验信息、检测结果等作出的诊断、解释和建议等，必要时还需要与临床沟通后才能得出的结论。

【问题2】为何要签发医学检验诊断报告？谁可以签发？签发医学检验诊断报告有何意义？

随着医学检验仪器设备的自动化、智能化和信息化的快速发展，新技术、新方法和新仪器的快速普及，检验项目不断增多，检测水平从组织→细胞→分子→基因层面不断深入，各种检验项目使临床医师几乎没有时间深入、细致、全面地学习、理解各项检测数据、图像等相关的病理生理意义，可能导致非常有临床意义的检验结果被忽视或没有被应用。因此，签发医学检验诊断报告可以更合理、快捷地使用大量检测数据、图像及相关信息，提升检验医学的质量和水平。

签发医学检验诊断报告的人员需要有一定的资质。检验诊断报告需要专业性很强的，具有高度复杂的分析、综合和判断能力和水平的专业人员，经过严格地培训、考核及资质认可。如经过一定时间的医学检验诊断报告的专业培训的执业医师（执业范围为检验或病理专业）或资深技师，至少具备中级检验专业职称两人，才能共同签发医学检验诊断报告。

思路1：

医学检验诊断报告签发的紧迫性。

随着现代化检测技术的应用，检验结果回报时间不断缩短，检验项目不断增加，单位时间内的检验信息量大增，使检验结果的应用效果受到极大影响。检验医学经过多年快速发展，在检测体系中影响检测前和检测中质量的问题不断解决，使检验结果的准确度、稳定性和及时性大大提升，基本能满足临床的需求。然而，检测后质量的影响因素仍较多，对检验报告的审核还多停留在简单的患者基本信息核对和历史结果比对，大部分检验报告仅仅是检测数据报告，没有充分体现检验医学专业人员对疾病的病理生理的理解，没有进行实质性地对大量数据、图像及信息加以分析、综合、判断，直到最终检验诊断的内涵，使检验医学的知识支撑能力没有充分体现。诊断报告正是体现检验医学最终价值的载体；签发一张合格、高水平的检验诊断报告，将是检验医学全程（检测前、中、后）质量和能力的充分体现。现代临床检验医学的高速发展，迫切需要加强检验诊断报告审核与签发的培训，在检验医师规范化培训内容过程中更需要掌握这方面的内容。

思路2：

临床医务人员和患者及其家属需要医学检验诊断报告。

签发医学检验诊断报告既有助于发挥检验医师的作用，也节约了临床医师的临床诊断时间；当取到一份医学检验诊断报告后，一般情况下医师可以不用看报告中的各种数据、图像及病理生理变化特征等，可先看检验诊断或结论；必要时再结合检验诊断或结论的内容去看数据或图像（如白血病血涂片、骨髓涂片、染色体核型等）及病理变化特征（文字表述），可大大提高临床工作效率。患者及其家属如果取到医学检验诊断报告，基本能了解检验结果所提示或给出的检验诊断或结论，以及进一步检验的建议等，从而使患者及其家属也不会去纠结于哪一项数据升高或降低的意义，更不会去逐项地询问临床医师或通过某些媒体、网络等去查询其意义（有可能是错误的）。

【问题3】医学检验诊断报告有几种类型？在什么情况下分别签发不同类型的报告？

临床医学检验报告一般分为检测数据报告和检验诊断报告两类。目前，检测数据报告在临床最为常用，报告内容为检测数据，并列出相应的参考区间和由此作出的简单判断（如升高或降低）。检验诊断报告分为四类：直接检验诊断报告；分项检验诊断报告，如下文的外周血细胞检验诊断报告、骨髓细胞形态学检验诊断报告；综合检验诊断报告；动态检验诊断报告。检验医师根据临床医师的申请，或在检测过程中发现有明显异常的标本，通过对检测结果的分析，结合患者情况，签发不同类型的检验诊断报告。

思路1：

不同类型检验诊断报告的内涵。

不同检验诊断报告的内涵有明显差异，对签发者的要求也不同，直接检验诊断报告的速度最快；分项检验诊断报告的专业要求最高；综合检验诊断报告的难度最高；动态检验诊断报告的时间周期最长。

思路2：

不同类型检验诊断报告的应用。

由于不同类型检验诊断报告内涵的差异，检验医师可根据临床与患者的需要，选择合适的检验诊断报告，特别是解决一些疑难病例很有意义。如对慢性乙型肝炎的患者，不仅可检测乙型肝炎病毒的抗原、抗体、病毒载量、基因类型、耐药情况，而且还可检测肝功能状态，包括相关的蛋白代谢、糖代谢、脂代谢、凝血因子，甚至还包括乙型肝炎发展相关的肝硬化和肿瘤标志物等，从而动态评估乙型肝炎病毒感染所致的肝损伤、肝功能、肝脏病变的规律与转归等，为临床提供更有价值的病毒性肝炎动态检验诊断报告。

【问题4】如何填写报告中的检验诊断或结论？检验诊断会与临床诊断产生矛盾吗？

医学检验诊断报告签发中难度最大的是检验诊断或结论的内容，通过各项检测数据、图像和相关病理特征等信息，密切结合患者的病史和临床表现及其他相关检查，参考相关疾病的诊断标准、专家共识和研究进展，可以对一部分典型病例写出明确的检验诊断或结论，如外周血细胞检验诊断报告（图2-4-1）。平时的知识积累、精湛的专业实践技能和检验诊断专业团队协作是完成高水平医学检验诊断报告的前提。检验诊断或结论是临床诊断的一部分，检验诊断并非可能对所有疾病或病理状态作出明确的诊断；检验诊断是一个过程诊断，可以是描述、怀疑、初诊、明确诊断、支持或排除性诊断，也可能没有任何发现，更不可超越疾病的发生、发展规律而作出检验诊断。当检验诊断与临床诊断不一致，甚至互相矛盾时，检验医师可与临床医师通力协作，查明可能的原因、寻求会诊或搁置争议，但一切应以患者为中心，切不可影响临床诊疗。

思路1：

全面掌握不同疾病的检验诊断标准。

由于检验诊断或结论的涉及面广，需要熟悉内科、外科、妇科、儿科等各专业的常见病与多发病的主要检验诊断项目或参数的变化特征及临床意义，尤其是一些检验诊断标准，如造血与淋巴组织肿瘤的国内标准与国际标准以WHO 2016—2017年发布的第4版修订版为最新标准。

思路2：

熟悉临床医学各学科的诊疗规范。

在检验医学住院医师规范化培训过程中，应熟悉培训大纲要求的常见病与多发病的诊疗规范，特别是各种检验医学项目或参数的灵活运用，检测结果与临床疾病发生、发展过程中的变化规律，为今后签发医学检验诊断报告打下基础。

（王建中） PHTNys4jMhfvlV+wgb9U942Vy36vdeChv77SLS5R3NQBS1XVNSZmpsjKA/kt/1D7