第二节
医学决定水平

医学决定水平不同于正常参考区间，临床工作中常用于确定或排除某种疾病。通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确定的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等。

一、医学决定水平的概念

医学决定水平指在诊断及治疗工作中，对疾病诊断或治疗起关键作用的某一被测成分的浓度，临床上需采取相应措施的检测水平。

【问题1】参考区间和医学决定水平有哪些区别？

参考区间是不同项目在正常人群中的波动范围，医学决定水平是为了更好地区别不同程度的异常结果所导致的处理差异。参考区间研究的是健康人群的数据，而医学决定水平研究的是其他各种无关疾病患者的参考水平及有关的疾病患者在不同病情时的数据，见图2-2-1。

医学决定水平的数值可以与参考区间的数值不同，也不同于一般所谓的临界值（高限或低限）。参考区间来源于大量的健康人群测定数据，并根据健康人群中不同年龄、性别进行统计分析得出的参考范围。而医学决定水平是来源于大量的临床患者数据的观察和积累，用于确定疾病的发生、发展和变化情况，并针对这些情况对患者采取相应的措施。

【问题2】医学决定水平有何意义？

Bernett首先提出医学决定水平的概念。其目的是在应用各项目结果时，能有比较一致的见解。医学决定水平的应用可以克服只使用参考区间的缺点，包括明确诊断或增加其他试验以确定诊断，决定或改变治疗方案等所制订的不同层次的阈值，亦即用于排除或确定或提出某一种临床情况的限值。

思路1：

参考区间的局限性。

参考区间用来区分正常和异常，但刚刚高于正常参考区间和高于正常值几倍甚至几百倍都是异常，如何区分不同的异常所导致的不同结果，这就不仅仅是参考区间所能完全解决的问题了。而医学决定水平来源于大量的医学实践，它不仅可以判断某种疾病的是与否，还能对疾病进行分级或分类，在临床治疗过程中指导临床医师采用什么方式对患者进行治疗和判断治疗是否有效等，对诊断和治疗具有决定性的使用价值。

思路2：

一个检验项目是否只有一个医学决定水平。

同一检验项目，通常可有不止一个医学决定水平。不同的异常结果通常需要不同的处理。医学决定水平可根据不同的疾病诊断要点和标准、不同的治疗要求和治疗方法，有多个设定的上限或下限，临床医师在使用这些指标时能够根据不同的界限采取不同的处理方法和措施。

二、常用检验项目医学决定水平

检测结果如高于或低于某个值，就应该采取一定的措施，一个检测结果所产生的价值在于能对患者的处理提供依据，所以医学决定水平将试验结果分为三种情况：第一种应进一步检查；第二种采取治疗措施；第三种是对预后进行估计。如[HCO ₃ ^- ]的参考区间23～30mmol/L；如果[HCO ₃ ^- ]≤6.0mmol/L时，通常伴有严重的代谢性酸中毒，估计血液pH＜7.1，属于临床急症抢救范围，提示必须采取适当的治疗措施；如果[HCO ₃ ^- ]≥33mmol/L时，应考虑鉴别是代谢性碱中毒还是呼吸性酸中毒，要求结合临床及测定血液pH；如果[HCO ₃ ^- ]≤20mmol/L也应结合临床寻找原因。因此[HCO ₃ ^- ]的医学决定水平为6.0mmol/L、20mmol/L及33mmol/L。

我国目前常用检验项目医学决定水平可参考行业指南，但真正建立各项试验的医学决定水平还十分复杂，目前推广中也存在一些问题。

三、cut off值

定量测定结果多以浓度的方式表达，而定性测定结果的确定则依据阳性/阴性判定值（cut off值）。cut off值是被检分析物的量值，用于确定结果高于还是低于临床或分析决断点。cut off值的确定应尽可能地避免假阳性或假阴性结果的出现。

【问题】如何确定cut off值？

在定性测定时，检测标本吸光度，即光密度（optical density，OD）值≥cut off值，即判为阳性，OD值＜cut off值，则判为阴性。cut off值的设置因试剂厂家和方法不同而不同，试剂说明书上都会有cut off值的设置。

思路1：

cut off值的设置标准。

大多数定性试验在阴性和阳性之间有一个检测结果的重叠区，说明一个试验不大可能有完全的（100%）敏感性、特异性和预测值。在设置cut off值和报告检测结果时应该考虑敏感性、特异性和预测值哪个更重要。下面是Galen和Gambino推荐的设置cut off值的标准。

（1）高敏感性：

当疾病是严重的，并且是可治疗的，应该不能漏检，需要高敏感性；当假阳性结果不会导致严重的精神创伤或经济损失，或不合适治疗的后果不严重时，需要高敏感性。

（2）高特异性：

当疾病是严重的，但是不能治疗，或如果假阳性结果可能引起严重的精神创伤或经济上的损失时（如艾滋病），需要高特异性。

（3）高预测值：

当不合适的治疗可能导致严重后果时，需要高预测值。

（4）高符合率：

当疾病是严重的，但是可以治疗，并且假阴性或假阳性结果同样严重时，需要高符合率。

为确定以上因素的合适平衡点，应该用三种人群的样本评估分析的性能，即疾病患者、没有疾病的健康人和其他疾病患者。因为不同年龄和不同人群的正常参考区间是不同的，所以需要确定不同人群的cut off值。

思路2：

确定cut off值的方法。

（1）使用一定数量（通常较少）阴性血清样本测定结果均值的2倍或3倍作为阳性判断值。如阴性血清样本的OD均值为0.05，则该次测定的阳性判断值为0.10或0.15。这种方法通常可以避免假阳性结果的出现，但假阴性可能比例较高。

（2）首先测定大量（数千）正常人血清样本，然后将得到的OD均值加2或3个标准差作为阳性判断值。这种方法的局限性是可能出现较多的假阴性。

（3）测定大量正常人血清样本的同时，测定大量阳性血清样本，如测定值为正态分布，则根据 U 检验特点，以单侧99.7%的可信限分别确定阳性和阴性cut off值；如为非正态分布，则百分位数法单侧95%或99%来确定cut off值。

（4）测定大量正常人和大量阳性血清样本的同时，测定转化型血清（从阴性转变为阳性过程中的系列血清）样本，取假阳性和假阴性发生率最低，且能区别抗原转化至抗体出现点的OD值作为阳性判断值。

因此，cut off值的确定可根据临床诊疗的需求选择相应的设置方法，以保障医疗诊断、治疗和预后评估的有序开展。

（陈　鸣） tQez3m2TxjZGoOt8uW5QNMfCCEjq8lYESqxnHpvQG147CIdw6AE0xj17XdaVLNAt