第四节
检验医师与临床实验室

随着临床检验技术的迅猛发展，临床实验室实现了规范化、自动化、多样化，并向着智能化发展。检验项目和手段的快速增加，为临床提供并呈递了大量的数据和信息，使临床科室对于检验信息的依赖程度日益提高。传统上检验技师多只负责报告的发放和保证结果可靠，不负责结果的解释与咨询。随着新知识、新技术的高速增长，检验科被动充当辅助诊疗的工作角色已不能满足临床诊疗的新要求。临床医师由于专业背景的不同，对标本的留取事项、方法学局限性、影响检验结果的因素和部分新开展项目的临床意义了解有限，尤其当检验报告与临床表现不符合时，容易对结果产生疑虑，不利于疾病的诊断和治疗。检验与临床之间亟待加强联系和沟通，检验医师作为一支新生的医疗队伍，在顺应检验医学的发展潮流中应运而生。

【问题1】什么是检验医师？

思路：

从医学检验至检验医学（laboratory medicine）的学科发展，要求实验室人员除了提供准确结果外，更需具备结果分析与解释、新技术宣传与应用、临床沟通与交流等综合能力。2006年原卫生部颁布的《医疗机构临床实验室管理办法》提出：“医疗机构临床实验室应当提供临床检验结果的解释和咨询服务”。而《医学实验室质量和能力认可准则》（ISO 15189：2012）则将“临床实验室应开展咨询服务，包括为选择检验和使用服务提供建议；为临床病例提供建议；以及为检验结果解释提供专业判断”列入临床实验室的业务范围，提示临床实验室已经不应只是收标本、做检验、发报告的单纯技术科室，而应该积极主动地参与到临床疾病的预防、诊断、治疗、预后评估等医疗活动中，成为为疾病诊疗提供实验诊断信息的诊断科室。这些规定进一步明确了检验科在与临床沟通和交流中的发展要求。检验医师是具备检验和临床两方面的知识与实践经验，通过一系列检验与临床沟通和交流工作，负责推进检验与临床的交流与共同提高，并将有限的检验信息更好地被理解、应用并转化为高效的疾病诊治信息，从而更好地服务于患者的一支新生医疗队伍。

【问题2】检验医师该如何培养？

思路：

检验医师的特殊角色决定了他们必须具备检验与临床两方面的扎实理论知识及综合的临床思维。在国外，不同国家检验医师的培训与准入要求不尽相同，但一般而言，大部分国家要求医学院学生毕业后，申请参加专科医师培训，完成相应培训计划并通过考试后，取得检验医师执业资格。以美国为例，大学生完成4年本科教育后，通过入学考试进入医学院接受医学教育，毕业后获得医学博士（doctor of medicine，M.D.）学位。毕业后进入住院医师培训，并在此期间通过美国医师执业考试。取得执业医师资格证书后，医师还需进入国家认可的病理学专科培训基地接受专科培训，通过规范的专科培训并成功通过笔试与实践能力考试后，才可获得临床检验病理专业专科资格证书，从事检验医师的临床工作。

在我国，检验医师的培养模式在各大医院做了10多年的探索，虽然有不同的方案和侧重点，但目前普遍认为，医学生毕业后通过参与住院医师规范化培训，在检验专业及相关临床科室以轮转的形式进行理论与临床实践学习，并通过执业医师资格考试，是检验医师主要的培养方式。检验医师通过检验专业轮转后需掌握检验医学基本知识和基本技能、掌握检验质量控制、检验项目的方法学和临床意义、保证检验结果的准确、评价检验方法、评估检验能力、开展与宣传检验新技术新项目，以及出具综合性的检验诊断报告等能力。而在临床科室轮转中，则需掌握常见病、多发病的诊治规律和临床意义，掌握分析病历、参与疾病的预防和诊断工作，以及解释临床疑难检验问题的能力，能理解和掌握检验医学在临床疾病诊治中的应用规律，并从实验诊断的角度分析和解决临床疾病诊治的问题。通过规范化的培训，最终培养具有扎实的医学检验科临床工作能力，熟悉临床知识和临床诊疗技能，有整合分析检验结果与病例并出具综合性诊断报告的能力，并具备良好的职业道德、专业的沟通能力和可独立从事临床检验咨询及交流工作能力，能够进一步指导实验室检验与临床诊疗相结合，并为临床疾病的诊断、预防、治疗及康复工作等提供建议和咨询。

【问题3】检验医师的工作职责有哪些？

思路：

目前，国内不少医疗机构已经在临床实验室设立了检验医师岗位。检验医师作为连接临床实验室与临床科室的桥梁、与临床医护及患者沟通的使者，在检验医学服务于患者诊疗、提升检验医学学科水平和地位方面，发挥着越来越重要的作用。从岗位需求来看，检验医师不仅需要专业的检验医学知识，还应具备扎实的临床功底，同时具备检验技师和执业医师双重资格，才能胜任检验科、临床科室及患者等之间的沟通、咨询和解释工作。

目前，检验医师工作的主要职责如下。

（1）参与日常临床检验工作：

检验医师不但要熟练掌握检验科现有各项检验项目基本理论知识、操作方法和临床意义，还需不断学习新的实验方法和技术，积极推进和开展有较大诊断价值的新技术、新业务，不断满足临床诊疗的需要。

（2）参与检验质量管理：

检验医师应参照ISO 15189：2012、专业指南和专家共识，参与编写质量手册、程序文件和作业指导书等指导性文件，协同质量负责人维持质量体系有效运行，保证检验结果的准确性、及时性。检验分析前，积极利用医院网络、检验通信、样品采集手册、学术讲座等多种形式，向医院管理层和广大临床医护人员、样品运送人员介绍全程检验质量管理的概念和保证措施，帮助临床医师选择合适的检验项目，指导临床医护与患者和标本转运人员正确留取高质量样品并通过正确的途径运送至检验科实验室。检验分析中，做好实验室环境和仪器设备的监控，协助检验技师做好仪器的质量控制和试剂标准化。检验分析后，检验医师需关注检验报告是否准确，及时发放，特殊检验报告需及时与临床医师沟通。此外，还应协助检验技师通过建立生物样本库、高压灭菌等方式合理处理剩余标本。

（3）参与临床活动：

与临床的沟通与交流是检验医师的一大职责，通过参与一系列的临床活动，将检验与临床良好结合，更好地服务于临床诊疗。

1）参加临床查房：

实验诊断新技术、新项目不断应用于临床，临床医师难免在检查项目的选择、方法学评估、临床意义、结果解释，标本种类、采集方法、重复次数等方面存在疑问，检验医师通过参加临床查房等医疗活动，向临床医师介绍最新的检验项目或诊断技术，以及选择检测项目组合，综合分析、评价各项目的检测结果及其意义，为临床提供鉴别诊断、排除诊断的依据。检验医师可根据专业分工选择性地参与相关临床科室的查房，最好是参加由临床科室主任主持的教学查房。在参加查房前，检验医师应事先了解查房时需讨论的患者疾病及诊疗情况，结合检验医师自己的知识体系，思考患者诊疗过程中存在的各种问题，尤其是从实验诊断角度分析思考，带着问题参加教学查房，不断训练自身的临床思维能力。

2）参与临床会诊和病例讨论：

检验医师应积极参加临床会诊和疑难病例讨论。在参与临床疑难病例会诊和病例讨论时，检验医师应侧重于从实验诊断角度解读检验结果，阐明实验诊断结果与临床表现的内在联系，提出进一步实验诊断的建议。应重点解决检验结果的合理解释和高效利用、检验结果正确性的客观评价、检验项目的合理选择建议及指导标本采集和运送等分析前质量保证宣教等工作，为疑难疾病的进一步诊治提出实验诊断建议。

3）特殊报告的审核和解读：

部分检验报告（如血液形态学、分子诊断、止血与血栓和微生物检验等）需要签发者具备检验、临床的综合知识，对报告审核者的要求较高。一方面，此类报告的审核需要检验医师主动紧密联系临床，对结果评估作出综合分析；另一方面，面对临床医师与患者的疑问需要检验医师作出专业的解读和交流，从而更好地解决临床诊治中的问题。

4）参与检验质量临床沟通：

检验医师应经常到临床科室，调研和征询临床对实验室检验质量的意见和建议，不断改进临床实验室服务质量。对于临床提出的检验质量疑虑的处理是全面质量管理体系的重要组成部分，临床实验室应建立处理抱怨的政策与程序，由检验医师负责质量抱怨的调查和处理，一旦抱怨的问题被确认为检验不合格时，应抓住造成问题的根本原因，针对性地制订纠正措施，并对纠正措施的效果进行有效性评价。除了有纠正措施，还应针对可能存在不合格的潜在原因，制订所需改进的措施，即预防措施。如出现检验结果与临床表现不符的情况，检验医师应积极组织深入调查分析，从分析前、分析中及分析后三个环节排查原因。分析前环节主要注意分析标本采集与运送、生理性变异或生活习惯影响、临床用药的干扰等因素，分析中环节主要注意检查仪器状态、试剂质量、室内质控有无失控、人员操作等问题，分析后环节主要关注检验结果的及时报告、正确解读和利用等问题。检验医师参与检验质量抱怨的处理，可以帮助临床实验室查找质量问题的原因或影响因素，不断积累经验，不断改进和提高检验质量。

5）开展检验咨询服务：

可以通过设立检验咨询门诊、热线电话或专业网站等多种方式，解答来自临床或患者提出的检验医学相关问题。检验医师可有针对性地接诊有主观诉求的患者，通过综合分析实验诊断及其他诊断结果对患者进行初步诊断，按照相关专科疾病对患者进行分诊，或建议进一步检验或检查；负责门诊健康查体或患者的检验报告解释和咨询服务；协助沟通门诊患者与临床实验室工作人员，最大可能地增加患者就诊满意度。这种咨询不仅是解答医师或患者对检测结果的疑问，也可以是解答关于检验医学知识与新进展的相关问题。此外，检验医师应变被动咨询为主动宣传，注意检验专业知识和科普知识的结合，向临床医师、患者和社会公众积极宣传检验医学新知识、新技术和新动向。

（4）参与临床科研和教学：

检验医师还应发挥熟悉临床和检验的知识结构和技术优势，积极参加检验与临床结合的科学研究，包括诊断性试验新方法与新技术的临床评价、疾病发病机制研究、疾病实验诊断指标的参考区间调查和应用规律研究、药物临床疗效研究等，通过与临床科室合作开展临床研究工作，一方面推动临床实验室新业务开展、检验医师业务水平提升，另一方面也赢得了临床科室的信任和尊重，为临床沟通奠定坚实基础。

检验医师还应发挥熟悉临床疾病实验诊断的知识特长，承担部分医学课程的带教，帮助医学生建立检验与临床相结合的思维，注重与临床实验室的沟通，充分利用好实验诊断的信息资源，为疾病诊疗服务。

（王　前） /wcnSV1QZ4OwP4rLg2tYlhGJefXxXdDBFjvbwfj6aCkda/jIhQAPcy3Cgsdc5eTT