下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
知识要点
1.MDS的基本概念。
2.MDS的诊断。
3.MDS的预后分层。
4.MDS的个体化治疗。
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一组获得性造血干细胞克隆性疾病，造血细胞遗传学、分子生物学和/或表观遗传学异常为发病机制，造成造血干细胞分化和增殖的异常。该组疾病临床表现异质性明显，以难治性贫血伴白细胞减少和/或血小板减少最为常见，骨髓增生正常或活跃伴病态造血，包括病态红系、粒系及巨核细胞造血，在疾病过程中易于向急性白血病转变。此综合征可以是原发的，也可以继发于长期的化疗、放疗。
知识点
1.造血干细胞克隆性疾病。
2.难治性血细胞减少。
3.骨髓增生异常。
4.病态造血（无效造血）。
5.易转变为白血病。
6.又被称为白血病前期（preleukemic disorder）。
MDS的诊断和治疗经过通常包括以下环节：
（1）详细询问患者的症状及相关病史。
（2）认真分析引起贫血或全血细胞减少的常见病因，目前MDS的诊断多为排除性诊断。
（3）针对疑诊的患者进行骨髓细胞学检查，结合染色体、基因检测结果确定MDS的临床诊断和预后评价。
（4）对确诊的MDS患者根据不同的危险度选择相应的治疗方案。
（5）对于初始治疗失败的患者，分析可能原因，并进行相应的处理。
（6）在治疗过程中监测疾病的变化，积极随访，若出现疾病进展应及时调整治疗方案。
（7）由于MDS多发生于老年患者，在治疗中应注意各种并发症的发生。
患者，男性，54岁。主因“乏力、面色苍白6个月，加重2周”来门诊就诊。患者6个月来自觉体力下降，活动后心慌气短，伴面色苍白，无腹痛腹泻，无发热，无咳嗽咯痰，无皮肤瘀斑。当地医院诊断为营养性贫血，予铁剂、叶酸、维生素B 12 及中医中药治疗，症状无改善。2周后无诱因乏力加重，稍活动即感胸闷憋气。外院查血常规：白细胞计数1.8×10 9 /L，血红蛋白浓度53g/L，MCV 105f l，MCH 34pg，MCHC 370g/L，血小板计数56×10 9 /L。予输注浓缩红细胞800ml，为进一步诊治来院。发病以来，食欲有所减退，体重下降5kg，大小便正常。既往体健，否认肝炎、肾病、结核、慢性支气管炎病史。职业为货车司机三十余年。间断染发十余年。吸烟史40余年，10支/d。无手术外伤史。其父母健在，患者的两个弟弟和两个儿子均体健。
通过上述问诊，该患者可疑的诊断是什么？
思路1
根据患者的主诉、临床表现、既往史和个人史，应诊断为全血细胞减少原因待查，再生障碍性贫血、MDS、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）和免疫性全血细胞减少等应进一步鉴别。
知识点
巨幼细胞贫血，再生障碍性贫血，急性白血病，MDS，骨髓纤维化，晚期淋巴瘤或骨髓瘤，骨髓转移癌，急性造血功能停滞，先天性范科尼贫血，病毒和某些细菌、真菌感染，自身免疫性疾病，Evans综合征，PNH，脾功能亢进，药物，放射线照射后。
思路2
为鉴别诊断，还需要补充哪些信息？
（1）询问饮食情况。
（2）询问尿色。
（3）询问皮疹、关节痛、黏膜干燥情况。
（4）复查血象+网织红细胞。
（5）既往骨髓象。
患者平素不偏食，无酱油色尿病史，无皮疹、关节痛、口干、眼干病史。当地医院骨髓报告：（髂后）骨髓增生明显活跃，原始细胞6.5%。粒细胞分叶增多，红系可见H-J小体，可见小巨核细胞。
门诊体格检查：体温36.1℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压110/60mmHg，双腿前侧皮肤瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心率86次/min，律齐，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾不大，双下肢轻度水肿。
从现有的病史、症状、体征和化验结果，患者可以排除巨幼细胞贫血，再生障碍性贫血、脾功能亢进等，通过利用流式细胞术检测血细胞表面特异性抗原CD55和CD59的表达、Flare缺失，尿Rous试验等检查排除PNH，骨髓和外周血Coombs试验排除免疫性全血细胞减少的可能。目前高度疑诊MDS。
患者是否有MDS的易感因素？
思路1
MDS是一类老年性疾病，中位发病年龄66～70岁。发病率在一般人群为5/10万，70岁以上为（22～45）/10万。国内发病平均年龄比国外小。MDS在男性中发病率高，40岁时男：女为1，当>70岁时男：女为2.25。
思路2
MDS发病的根本原因是造血干细胞的染色体和/或基因异常导致其恶变，发病机理尚未完全明确。按发病可能的原因主要分为原发性和继发性。原发性MDS，最常见，占60%～70%（既往没有暴露在危险因素中的MDS）。继发性MDS，在治疗上比原发的更困难，通常指之前因肿瘤接受过放化疗；长期暴露于工业化学试剂环境中，如苯、有机溶剂、农药等；吸烟虽没有充足的证据证明其与MDS的关系，但吸烟的患者其MDS进展为AML的危险是不吸烟患者的1.6倍；继发性MDS患者常伴有多种染色体异常。该患者是多年的货车司机，长期接触汽油和染发剂，有可能是致病的重要原因。
注意：该患者处于MDS好发年龄，在询问病史的过程中，尤其要重视有无工业化学试剂或毒物的接触史，对疾病的诊断有重要的提示作用。
MDS如何诊断？
思路1
患者收住院后，下一步应重点做哪些检查？
血细胞计数（红细胞、白细胞、血小板）和外周血涂片了解血细胞大小、形态是否正常，促红细胞生成素（EPO）水平（红细胞输注前），血清叶酸和维生素B 12 水平，血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力，CD55、CD59、Flare，生化全项，凝血功能，尿、大便常规，腹部超声等。重要的是做骨髓穿刺行骨髓涂片和骨髓活检、流式细胞学分析、细胞遗传学检查［染色体核型、MDS相关荧光原位杂交（FISH）和二代测序基因突变检测］、普鲁士蓝铁染色、造血祖细胞培养等以评价造血细胞成熟障碍的程度及其相对比例、骨髓原始细胞的比例、骨髓结构、是否存在环状铁粒幼细胞（即异常铁代谢的存在）和纤维化（网状纤维染色）。其中尤其是骨髓细胞遗传学的检查对预后评估有重要意义。
血常规：白细胞计数1.4×10 9 /L，血红蛋白浓度71g/L，血小板计数39×10 9 /L，中性粒细胞百分比0.3×10 9 /L。
外周血涂片：共分析50个有核细胞，其中中性杆状核粒细胞1个，分叶核粒细胞19个，淋巴细胞27个，单核细胞2个，原始细胞1个。网织红细胞百分率1%。
尿、大便常规：未见异常。
生化：ALT 34IU/L，AST 23IU/L，总蛋白62.6g/L，白蛋白32.6g/L，肌酐69µmol/L。
腹部超声：肝、脾、淋巴结不大。
凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原水平正常。
免疫指标：抗核抗体（-），IgG、IgA、IgM、C3正常，抗链球菌溶血素O、类风湿因子（-），C反应蛋白正常。
流式细胞术检测红细胞表面CD55、CD59的表达及Flare测定：分别97%和98%为阳性细胞，未见Flare表达缺失。
尿沉渣检查：Rous试验（-）。
骨髓象：骨髓增生明显活跃，粒系红系比例低，为1：1.5。原始细胞占12%，此类细胞胞体、胞核较规则，核染色质疏松，核仁1～2个，胞质蓝色，量中等，部分细胞质中可见Auer小体，过氧化物酶染色阳性。粒系细胞胞体大，部分细胞有核质发育不平衡，有的细胞有空泡变性及胞质中颗粒粗大，粒细胞成熟障碍，可见多分叶粒细胞。红系增生活跃，中、晚幼红细胞胞体大，部分细胞有巨幼样变，易见双核、三核、核出芽红细胞，可见H-J小体及嗜碱性点彩红细胞。成熟红细胞明显大小不等，可见嗜多色红细胞。巨核细胞增多，易见小巨核细胞，偶见巨核细胞多分叶现象。淋巴细胞百分比20%，浆细胞百分比3%，网状细胞百分比6%。骨髓细胞铁染色示细胞外铁（++），铁粒幼细胞（+），无环状铁粒幼细胞。
染色体核型：共分析20个核分裂相，其中10个分裂相核型为+8。
骨髓细胞FISH检测：78.5%骨髓间期细胞CSP8有扩增信号。
骨髓活检：可见幼稚前体细胞异常定位（ALIP）现象，网银染色（+）。
祖细胞培养：CFU-GEMM、CFU-GM、BFU-E、CFU-E示集落数量少，丛落数量较多。
知识点
在骨髓活检时，50%的患者有幼稚前体细胞异常定位（ALIP），表现为原始及幼稚粒细胞不是沿骨内膜分布而是呈簇状（5～8个以上）聚集于骨髓腔的中央。骨髓涂片中有时亦可见三个或三个以上的原始细胞簇，此与ALIP有同等意义。
根据上述结果，依据MDS诊断的最低标准，该患者可以诊断为MDS。
思路2
MDS患者的临床表现隐匿，在最初可无明显症状，通常在常规实验室检查后发现外周血异常，通过进一步检查而被诊断。MDS一般进展缓慢，患者血细胞计数可在数月至数年保持相对稳定。
80% MDS患者血红蛋白<100g/L，40% MDS是输血依赖。临床表现为疲劳、乏力、心悸、头晕、头痛、易怒及黏膜不同程度的苍白。输血依赖患者可发生贫血性心脏病，甚至继发血色病致相应器官功能损害。
临床表现为皮肤黏膜瘀斑增加、出血、皮疹。血小板功能异常常见，表现为出血时间延长、血小板聚集异常及与血小板数量无关的出血等，均增加了MDS出血风险。25%～45%的血小板减少需要治疗；血小板计数减少所致出血是MDS主要死因之一。
临床表现为频繁感染、口腔溃疡、发热或疾病迁延不愈。超过35%的MDS患者存在中性粒细胞减少，约10%伴感染或反复感染。患者的病史亦符合MDS的常见临床表现。
思路3
血细胞减少是MDS的重要特点，细胞发育异常，出现异常的细胞形状或外观，无法发挥正常功能，称之为病态造血。
全血细胞减少或红细胞减少合并白细胞减少或合并血小板减少，较少见白细胞减少合并血小板减少者。一系血细胞减少则更少见。
红细胞形态体积偏大，MCV常>95f l。红细胞可见大小不等，异形红细胞增多，色素减低、嗜碱性点彩和泪滴状细胞等。偶见巨大红细胞（直径>正常红细胞的2倍）（图4-0-1～图4-0-4）。
网织红细胞减少、正常或增多。
中性粒细胞绝对值<2×10 9 /L，可见单核细胞增多。
粒细胞的形态异常包括颗粒减少或缺乏、分叶过多或减少（假性Pelger-Huët异常）（图4-0-5）。这些异常见于90%以上的病例，有助于和其他骨髓增殖性疾患相鉴别。
白细胞减少者多有淋巴细胞比例增高。
血涂片中有时可见幼稚粒细胞。
血小板减少见于1/2～2/3病例，伴有血小板形态异常，如巨大血小板和病态的颗粒形成。
个别患者的血涂片可见淋巴样小巨核或单圆核小巨核细胞（图4-0-6、图4-0-7）。
图4-0-1 畸形核红细胞
图4-0-2 嗜碱性点彩红细胞
图4-0-3 有核红细胞巨幼样变
图4-0-4 H-J小体
骨髓增生程度多为活跃或明显活跃。
红系多增生活跃，骨髓表现为各系的细胞形态学异常（图4-0-8、图4-0-9）。
中性粒细胞的过氧化物酶和碱性磷酸酶缺乏。
该患者外周血和骨髓均有病态造血的表现，根据患者病史，尤其是骨髓活检病理出现的ALIP，参照MDS的诊断标准，可以诊断MDS。
图4-0-5 多分叶粒细胞
图4-0-6 巨核细胞多分叶现象
图4-0-7 小巨核细胞
图4-0-8 中晚幼红细胞增生
图4-0-9 粒细胞巨幼样变
知识点
确诊MDS的患者外周血和骨髓通常都会出现病态造血，这是诊断MDS的重要条件，因此，病态造血是诊断MDS的关键形态学特征，但不是MDS所特有。若在骨髓发现病态造血的征象即诊断MDS是不恰当的，一些疾患有可能出现全血细胞减少和骨髓细胞病态造血，诊断MDS应该密切结合病史，结合染色体核型的结果排除反应性病态造血，包括肝硬化、酒精中毒、HIV感染、巨幼细胞贫血、PNH、大颗粒淋巴细胞白血病、溶血性贫血、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、肿瘤、药物化疗等。
知识点
2017版的维也纳最低诊断标准：
血细胞减少：中性粒细胞绝对值<1.8×10 9 /L，血红蛋白<100g/L，血小板<100×10 9 /L。
（1）必备条件（下面两个条件必须同时具备，缺一不可）
1）下列细胞系别中一系或多系持续性减少（≥4个月）：红细胞、中性粒细胞、血小板；若存在原始细胞增多及MDS相关的细胞遗传学异常，可以直接诊断，无须4个月。
2）排除可以成为血细胞减少/发育异常原发病因的所有其他造血组织或非造血组织疾患。
（2）主要标准（至少满足一条）
1）骨髓涂片中包括红系、粒系或巨系，任何一系细胞中发育异常≥10%。
2）或环状铁粒幼细胞≥15%；或环状铁粒幼细胞≥5%伴 SF3B1 突变。
3）骨髓涂片中原始细胞占5%～19%；或外周血涂片原始细胞2%～19%（无急性白血病特异性融合基因存在）。
4）常规核型分析法或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。
（3）辅助标准
1）骨髓病理和/或免疫组化支持MDS，如ALIP、CD34 + 原始细胞成簇分布和发育异常的小巨核细胞≥10%。
2）流式细胞术检测骨髓细胞表型，明确显示有单克隆红系和/或髓系祖细胞群。
3）基因测序方法发现髓系细胞存在MDS相关突变基因，支持克隆造血。
MDS最低诊断标准的说明：
a.符合所有两个必备条件和至少一条主要标准时，可确诊为MDS。
b.对于满足两条必要条件而不满足主要标准的，但患者具备MDS典型临床表现，如输血依赖性大细胞贫血的患者，满足2～3条辅助标准，诊断为疑似MDS，定期随访。
MDS如何分型？
思路
MDS的分型经历了FAB和WHO的不同阶段，对临床工作有重要的指导意义。FAB以形态学为基础（表4-0-1），1997年WHO开始修订FAB的分型方案，于2001年发表MDS WHO 2000年分型。WHO分型去除了难治性贫血伴增多转变型（RAEB-T），分型更为细化，已被广泛接受，并得到多个独立研究组的证实。2008年WHO分类包括以下变化：①对标本采集、原始细胞和原始细胞系的分析、遗传学改变的分析都做了明确指导；②MDS/骨髓增殖性肿瘤（MPN）的诊断和区分；③将具有MDS主要特异性改变，如血细胞减少，但是骨髓中没有明确的形态学证据，称为待定MDS；④增列了难治性血细胞减少伴单系病态造血的亚型；⑤将伴多系病态造血的环状铁粒幼细胞（RCMD-RS）归入难治性贫血伴多系病态造血（RCMD）。之后，WHO分型经历2008年和2016年（表4-0-2）的修订，与临床实际结合更加紧密。
表4-0-1 骨髓增生异常综合征FAB分型
表4-0-2 骨髓增生异常综合征2016年WHO分型
续表
因此，根据上述患者的检查结果该患者可以诊断分型为MDS-EB2。
MDS预后如何判断？
思路1
MDS患者骨髓细胞染色体异常检出率为40%～70%，多为染色体易位、缺失等，常见染色体异常为+8、20q-、-5/5q-、-7/7q-、-Y和i（17q）/t（17p）等。MDS患者的染色体异常还可能累及多条染色体。经过很多研究者反复证实，MDS患者有无染色体异常及异常的类型对于诊断分型、评估预后和治疗决策都具有极为重要的意义。因此，细胞遗传学检查被列为MDS常规检测必需项目之一。基因表达谱与MDS的预后明显有关，已在大多数MDS患者中发现超过40种重现性基因突变。剪切因子基因突变或表观遗传学改变在MDS中超过70%，如 TET2 和 DNMT3A 。一些基因的突变具有独立于国际预后积分系统（IPSS）和国际预后积分系统修订版（IPSS-R）的预后价值。特别是具有 TP53 、 EZH2 、 ETV6 、 RUNX1 和 ASXL1 基因突变的MDS患者，其生存期较IPSS判断的预后生存期为短。 SF3B1 对MDS伴环状铁粒幼细胞（MDS-RS）亚型有重要诊断和鉴别诊断价值。
思路2
根据IPSS（表4-0-3）和WPSS（表4-0-4）的预后评分，该患者为高危组。IPSS-R危险度分组为极高危，提示预后差，生存期短。
知识点
表4-0-3 国际预后积分系统（IPSS）
危险度评分
注：AML，急性髓细胞性白血病。
①分为三种。预后良好核型：正常核型，-Y，5q-，20q-；预后不良核型：复杂核型异常（≥3种异常），7号染色体异常；预后中间核型：除上述2类以外的其他核型异常。
②血细胞减少：中性粒细胞计数<1.8×10 9 /L，血小板<100×10 9 /L，血红蛋白< 100g/L。
表4-0-4 WHO分型预后积分系统（WPSS）（WHO分型为基础）
WPSS积分对生存期的影响
注：WHO，世界卫生组织；RA，难治性贫血；RAS，难治性贫血伴环状铁粒幼细胞；RCMD，难治性贫血伴多系病态造血；RCMD-RS，难治性贫血伴多系病态造血和环形铁粒幼细胞；RAEB，难治性贫血伴原始细胞增多。
①红细胞输血依赖：超过4个月每8周至少输注红细胞一次。输血非依赖：至少8周不需要进行输血。
2012年MDS国际预后工作组根据细胞遗传学预后亚组、血细胞减少的程度、幼稚细胞比例及其他可评价的特征，对IPSS积分系统进行了进一步修订（IPSS-R）（表4-0-5），以便更精确判断MDS的预后。
表4-0-5 国际预后积分系统修订版（IPSS-R）细胞遗传学危险分组
国际预后积分系统修订版（IPSS-R）
注：IPSS-R危险度分类包括极低危≤1.5分；低危>1.5～3分；中危>3～4.5分；高危>4.5～6分；极高危>6分。
MDS如何治疗？
由于MDS的异质性，其预后差别甚大，因此采用预后分析模型进行个体化治疗是本病的治疗原则。依据国际预后积分系统（IPSS或IPSS-R）进行分组，结合患者的年龄和体能状况制订治疗方案。对低危和高龄的患者采用低强度治疗，以改善血细胞减少和提高生活质量；对高危的和年轻的患者进行高强度治疗，以期改变自然病程，杀灭恶性克隆，恢复正常造血，达到治愈的目标（图4-0-10）。
思路1
对于IPSS评分为低危或中危-1患者，特别是高龄患者的主要治疗手段是支持治疗，包括输血，应用细胞因子（EPO±G-CSF）及预防感染等，长期输血患者应加强去铁治疗。
知识点
国内的输血标准定为血红蛋白浓度<60g/L或伴有明显的贫血症状时可给予浓缩红细胞输注；血小板减少（<20×10 9 /L）可给予新鲜血小板输注。老年（>65岁），代偿反应能力有限（如伴有心肺疾患），需氧量增加（如感染、发热、疼痛等），氧气供应缺乏（如失血、肺炎等）情况下，可放宽输注阈值。
注意：尽量输注成分血；拟行异基因造血干细胞移植的患者应输注经辐照后的血制品。输血量以能改善患者贫血状态为宜。大量输血应注意继发血色病的可能。
知识点
如接受20～30IU的红细胞输注，可能造成铁超负荷，可考虑予去铁胺（deferoxamine）或去铁酮（deferasirox）治疗，特别是对于低危、中危-1或拟行造血干细胞移植的患者。以血清铁蛋白达1 000μg/L作为有临床意义的铁超负荷界限（达到此值的中位红细胞输注量为21IU，输血依赖至发生铁超负荷的中位时间为10.8个月），每升高500μg/L则总体生存期显著缩短。
思路2
低强度治疗包括免疫抑制治疗（环孢素A、ATG）；免疫调节治疗（沙利度胺、来那度胺）适用于治疗5q缺失伴或不伴附加细胞遗传学异常的输血依赖性的低危/中危-1患者，对不伴有5q缺失的患者亦有效。
高危（≥中危-2），特别是有克隆性染色体异常患者，年龄<75岁但不适合造血干细胞移植或急性髓细胞性白血病（AML）方案化疗者，可采用地西他滨（decitabine）或阿扎胞苷（azacytidine）治疗。有效患者应持续治疗。
知识点
1.作用机制
（1）逆转DNA异常甲基化，恢复沉默的抑癌基因表达。
（2）诱导肿瘤细胞分化，高剂量出现细胞毒性作用，增加MDS细胞凋亡，抑制肿瘤细胞增殖。
（3）增强T细胞免疫作用，同时可诱导性细胞肿瘤抗原表达，从而诱导机体对肿瘤的免疫应答。
2.地西他滨常见的不良反应中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、虚弱、发热、恶心、咳嗽、瘀点、便秘、腹泻、高血糖等。
思路3
化疗，对于年龄<55岁的中危-2或高危患者，如不适合造血干细胞移植可采用AML方案化疗。中危-2或高危的年龄在55～65岁的患者，如果体能状况好［美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能评分0～1］，也可以采用AML方案化疗。MDS患者联合化疗缓解率低于初治AML患者；治疗相关病死率较高（可高达20%以上）；应根据个体化原则采用合适剂量，以降低早期死亡率而不影响缓解率和生存率。高龄、非血液学并发症、对高强度治疗的不耐受，使MDS的治疗变得复杂。一旦疾病演变为AML，对标准治疗的反应率要低于原发性AML。G-CSF预激联合小剂量化疗（HAG、CAG、GIA方案）缓解率较高，耐受较好，是国内外目前常选择的治疗方案。上述化疗方案联合去甲基化药物如地西他滨或阿扎胞苷可以提高缓解率。
思路4
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。年龄<65岁的中危-1、中危-2或高危患者建议采用HLA相合或半相合的同胞或无关供体allo-HSCT。拟行allo-HSCT的患者，如骨髓原始细胞≥5%，在等待移植的过程中可应用化疗或联合去甲基化药物桥接allo-HSCT，但不应该耽误移植的进行。年轻或全身状态较好的患者建议采用清髓性预处理方案和外周血来源的造血干细胞作为移植物。减低剂量预处理方案（RIC）的应用，可显著降低移植相关死亡率。
该患者入院后治疗：在支持治疗下，患者直接配型，与其胞弟HLA完全相合，即进层流室行allo-HSCT，造血重建顺利，随访一年无复发迹象，亦无明显移植物抗宿主病征象。
知识点
1.年龄<65岁（患者体能状态较好者可提高年龄上限），IPSS评分中危-2或高危。
2.骨髓原始细胞<5%，但伴高危细胞遗传学或严重多系细胞减少。
3.输血依赖者（即使IPSS积分较低）。
IPSS低危和中危-1患者，因自然病程相对良性，应慎重权衡利弊，严格掌握治疗指证。当出现新的染色体异常、进行性加重的血细胞减少及进展为更高IPSS危险度时进行造血干细胞移植可获得最大总体生存。
图4-0-10 MDS诊断和治疗流程图
MDS.骨髓增生异常综合征；IPSS.国际预后积分系统；IPSS-R.国际预后积分系统修订版；WPSS.WHO分型预后积分系统。
（任汉云）
1.列举MDS的常见病因。
2.列举病态造血的表现。
3.MDS常见的染色体异常有哪些？
4.简述去铁治疗在MDS诊疗中的意义。
5.IPSS-R的判定标准有哪些？
［1］中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2019年版).中华血液学杂志,2019,40(2):89-97.
［2］ALESHIN A, GREENBERG P L. Molecular pathophysiology of the myelodysplastic syndromes: insights for targeted therapy. Blood Adv, 2018, 2 (20): 2787-2797.
［3］LEE J H, LIST A, SALLMAN D A. Molecular pathogenesis of myelodysplastic syndromes with deletion 5q. Eur J Haematol, 2019, 102 (3): 203-209.
［4］LUSKIN M R, ABEL G A. Management of older adults with myelodysplastic syndromes (MDS). J Geriatr Oncol,2018, 9 (4): 302-307.
［5］MUFTI G J, MCLORNAN D P, VAN DE LOOSDRECHT A A, et al. Diagnostic algorithm for lower-risk myelodysplastic syndromes. Leukemia, 2018, 32 (8): 1679-1696.
［6］PLATZBECKER U. Treatment of MDS. Blood, 2019, 133 (10): 1096-1107.
［7］WEINBERG O K, HASSERJIAN R P. The current approach to the diagnosis of myelodysplastic syndromes. Semin Hematol, 2019, 56 (1): 15-21.