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知识要点
1.AA的发病机制。
2.AA的诊断及鉴别诊断。
3.AA的治疗原则。
4.AA疗效判定。
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）简称再障，是一种可能由不同病因引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染症候群，免疫抑制治疗有效。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后，通常将该病分为重型（SAA）和非重型（NSAA），也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型，还有学者从重型中分出极重型（VSAA）。从病因上AA可分为先天性（遗传性）和后天性（获得性）。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性。
AA发病原因不明确，可能与病毒感染、接触化学因素及长期接触X射线、镭及放射性核素等有关。目前认为T细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位，新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用，如端粒酶基因突变，也有部分病例发现体细胞突变。AA已由过去以临床和形态学特征为主要诊断依据的“综合征”纯化到现在以细胞、免疫、遗传、分子特征为依据的病理机制明晰的独立疾病体系。诊断AA既要有形态学上的骨髓衰竭证据，又要有T细胞免疫功能亢进的证据。
患者，男性，22岁，学生，因“发热4d，面色苍白、皮肤出血点2d”就诊。患者4d前出现发热，体温39.2°C，伴咽痛、轻度咳嗽，全身乏力，畏寒，无咯痰，无头痛、恶心、呕吐。2d前出现面色苍白，伴头晕乏力，有皮肤出血点，以双下肢为重。在当地医院查血常规：白细胞计数0.89×10 9 /L，红细胞计数1.9×10 12 /L，血红蛋白浓度74g/L，血小板计数11×10 9 /L，中性粒细胞百分比14%，淋巴细胞百分比82%，单核细胞百分比4%。予血小板输注及抗感染治疗。门诊查血常规：白细胞计数0.75×10 9 /L，红细胞计数1.7×10 12 /L，血红蛋白浓度64g/L，血小板计数5×10 9 /L，中性粒细胞百分比13%，淋巴细胞百分比84%，单核细胞百分比3%，网织红细胞百分率0.08%，MCV 92f l，MCHC 346g/L。既往体健，无毒物、放射线接触史，家族史无特殊。体格检查：体温38.3°C，脉搏89次/min，呼吸21次/min，血压120/70mmHg，重度贫血貌，全身皮肤散在出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，颊黏膜有出血点，咽腔充血，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗糙，心率89次/min，心律齐，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。
患者可疑的诊断是什么？
思路1
患者年轻男性、起病急，进展快、病情重。
以感染及出血为首发症状，快速出现贫血。体征：重度贫血貌，全身皮肤黏膜出血点及瘀斑，咽腔充血，双肺呼吸音粗糙。无浅表淋巴结肿大，无肝脾大，胸骨无压痛。
重度全血细胞减少，网织红细胞百分率明显降低，淋巴细胞百分比显著升高，未见幼稚细胞。
思路2
结合病史、症状和体征及实验室结果，初步诊断重度全血细胞减少待查，首先考虑重型AA，但不完全排除其他全血细胞减少性疾病。
知识点
克隆性疾病［如低增生的骨髓增生异常综合征（MDS）/白血病、PNH、大颗粒淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、毛细胞白血病、恶性组织细胞病、非造血系统肿瘤浸润等］、先天性骨髓造血功能低下（如范科尼贫血、先天性纯红细胞再生障碍性贫血、舒曼综合征等）、自身抗体介导的免疫相关性血细胞减少症、急性造血功能停滞、营养缺乏（巨幼细胞贫血）、脾功能亢进等。
1.PNH典型PNH患者有血红蛋白尿发作，酸溶血试验（Ham试验）、尿含铁血黄素试验（Rous试验）、蛇毒溶血试验（CoF试验）和红细胞补体敏感试验（RBC-mCLST试验）等阳性，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为AA，PNH患者骨髓或外周血可发现CD55 - 、CD59 - 细胞（PNH克隆）。流式细胞术（FCM）仅能测及骨髓10%以上的PNH克隆，FCM检测气单胞菌溶素前体变异体（Flaer）对发现微小PNH克隆更敏感、特异，且不受输血和溶血的影响。
2.低增生性MDS/急性髓细胞性白血病 低增生性MDS可表现为全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可低增生，这些易与AA混淆。但MDS有病态造血现象，早期髓系细胞相关抗原（CD34）表达增多，可有染色体核型异常、重现性体细胞突变等。
3.自身抗体介导的血细胞减少 包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少症。这两类患者可有全血细胞减少，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛”；可测及外周成熟血细胞或骨髓未成熟血细胞的自身抗体，Th1/Th2降低（Th2细胞比例增高）、CD5 + B细胞比例增高，血清IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素、大剂量静脉注射免疫球蛋白、CD20单克隆抗体或环磷酰胺的治疗反应较好。
4.T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-cell large granular lymphocytic leukemia，T-LGLL）是T细胞毒淋巴细胞克隆性增殖性疾病，可表现为全血细胞减少及外周血淋巴细胞比例增多，但外周多以富含嗜苯胺蓝颗粒的淋巴细胞为主，多伴有脾大、类风湿关节炎及发热、盗汗、体重下降，免疫表型为CD3（+）CD8（+）CD57（+）CD56（-）CD28（-）TCRαβ（+），T细胞受体（ TCR ）基因重排、DNA印迹/TCR γβ或染色体核型分析可证实大颗粒淋巴细胞克隆性增殖，病理学提示CD8 + 、TIA-1 + 和颗粒酶B + 淋巴细胞线性排列、间质浸润等特点。
5.恶性组织细胞病 常有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，出血较重，全血细胞减少等。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。
6.急性造血功能停滞（acute arrest of hemopoiesis，AAH） 是一种良性、获得性、自限性造血功能衰竭症。多数患者有一定诱因（感染、药物、化学中毒、接触射线、疫苗接种等），发病时表现为急剧、重度全血细胞减少伴骨髓衰竭（骨髓片尾可见大红细胞或大粒细胞），去除诱因并予充足支持治疗后，血象和骨髓多在6周内完全恢复正常且不复发。
7.范科尼贫血 是一种先天性干祖细胞质异常性疾病，该病多见于儿童，有阳性家族史，常有器官和组织的发育异常，如骨骼畸形、脏器发育不全或缺失、色素沉着等。双花扁豆凝集素（DBA）或丝裂霉素试验阳性，可检出范科尼基因。
为明确诊断，需进行哪些检查？
思路1
白细胞计数0.37×10 9 /L，红细胞计数1.57×10 12 /L，血红蛋白浓度50g/L，血小板计数1×10 9 /L，中性粒细胞百分比10%，淋巴细胞百分比89%，单核细胞百分比1%，网织红细胞百分率0.02%，网织红细胞绝对值3.14×10 8 /L，MCV 90f l，MCHC 338g/L。
无异常。
增生重度减低，未见骨髓小粒，淋巴细胞比例79%，形态未见异常，未见巨核细胞。
增生重度减低，淋巴细胞比例88%，形态未见异常，未见巨核细胞，骨髓小粒空虚，以非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞等）为主，小粒造血面积<20%。
增生重度减低，造血细胞极少，脂肪组织和非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，未见异常细胞。
骨髓中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率98%，阳性指数168。有核红糖原：未见有核红细胞。细胞外铁（+++）。
图2-5-1 髂骨（A）和胸骨（B）骨髓象
增生重度减低，淋巴细胞为主，形态未见异常，未见巨核细胞，骨髓小粒空虚，以非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、肥大细胞等）为主，小粒造血面积<20%。
未见巨核细胞。
正常。
46，XY。
CFU-E 18，BFU-E 2，CFU-GM 0，CFU-MIX 0。
骨髓单个核细胞（CD34 + 、CD15 + 及GlycoA + 细胞）膜自身抗体、抗人IgG/IgM均为阴性。
外周血（粒细胞、红细胞）CD55 - 、CD59 - 细胞均<1%（FCM）。Flare试验：红细胞Ⅲ型0.30%，Ⅱ型0.51%，Ⅰ型99.22%，粒细胞-红细胞PNH克隆3.10%。
叶酸20μ g/L，维生素B 12 668ng/L，铁蛋白288μ g/L，血清铁26μ mol/L。
3，5，3′-三碘甲腺原氨酸（T 3 ）、甲状腺素（T 4 ）正常，游离T 3 2.82mIU/L，游离T 4 14.97mIU/L，促甲状腺激素0.24mIU/L。
LDH 256IU/L，余均正常。
HIV抗体阴性；HBsAb（+），HBeAg（-），抗-HBc IgG/IgM（-），抗HAV（-），抗HEV IgM/IgG（-）；EB病毒（EBV）IgM/IgG（-），巨细胞病毒（CMV）IgM/IgG（-），细小病毒B19 IgM/IgG（-）。
免疫球蛋白定量：IgG、IgA、IgM、IgE正常，C4及C3均正常，C反应蛋白5.22mg/L，循环免疫复合物正常，抗核抗体（-），抗双链DNA（-），抗Sm抗体（-），抗SSA抗体（-），抗SSB抗体（-），抗细胞核RNP抗体（-），可提取性核抗原抗Scl-70抗体（-），ENA抗Jo-1（-），组蛋白抗体（-），类风湿因子<20，抗链球菌溶血素O 25IU/ml，κ轻链21.3g/L，λ轻链12g/L。
肝胆胰脾肾无明显异常。
双肺纹理增多。
外周血T细胞亚群：CD3 + 82.6%，CD3 + CD4 + 37.6%，CD3 + CD8 + 63.1%，CD3 + CD4 + /CD3 + CD8 + =0.596。外周血DC亚群：CD11c + 0.09%，CD123 + 0.07%，CD11c + /CD123 + =1.286
思路2
临床思维。
年轻男性，突发重度全血细胞减少，并进行性加重，既往体健，无异常家族史，无毒物、放射线接触史，发育正常。外周血网织红细胞百分率降低，绝对值显著减少，白细胞分类淋巴细胞比例显著升高，未见幼稚细胞。多部位骨髓均示增生重度减低，形态未见明显异常，未见巨核细胞，小粒空虚，以非造血细胞为主。造血面积显著减少。干祖细胞培养正常。无PNH克隆，无明显病态造血及染色体异常，未见小巨核，组织化学染色正常。骨髓活检无骨髓纤维化，无淋巴结及肝脾大，无造血原料缺乏，无甲状腺功能异常，免疫及风湿相关抗体及补体无异常。该患者外周血提示T亚群细胞比例严重倒置，CD3 + CD8 + 细胞增多。DC亚群以DC11c + 亚群为主，提示细胞毒T细胞功能亢进。
思路3
患者诊断考虑为极重型AA。
知识点
1.AA诊断标准
（1）血常规检查：全血细胞减少，网织红细胞比例<l%，淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项：血红蛋白浓度<100g/L；血小板计数<50×10 9 /L；中性粒细胞绝对值<1.5×10 9 /L。
（2）骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。
（3）骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和/或非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
（4）除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病。
2.AA程度确定（分型）
（1）SAA诊断标准（Camitta标准）
①骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的造血细胞应<30%。②血常规需具备下列三项中的两项：中性粒细胞绝对值<0.5×10 9 /L；校正的网织红细胞<1%或绝对值<20×10 9 /L；血小板计数<20×10 9 /L。③若中性粒细胞绝对值<0.2×10 9 /L为VSAA。
（2）NSAA诊断标准：未达到重型标准的AA。
该患者如何治疗？
思路1
确诊之前的治疗。
1.收住无菌层流病房，实施保护性隔离及高压灭菌软食，绝对卧床休息，杜绝接触危险因素，包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物。
2.对症支持治疗
（1）成分血输注：输注悬浮红细胞、血小板，严重感染危及生命者在联合抗生素与粒细胞集落刺激因子（G-CSF）疗效欠佳时可以考虑输注粒细胞。
（2）控制感染：感染性发热，应取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等做细菌培养和药敏试验，并用广谱抗生素治疗；应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理，初始抗生素的使用应遵循“重锤出击”“降阶梯”原则；酌情预防性给予抗真菌、抗病毒及复方磺胺甲
唑治疗，待细菌培养和药敏试验有结果后应换用敏感窄谱的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调，真菌感染可用三唑类、棘白菌素类等抗真菌药物。
（3）控制出血：用促凝血药（止血药），如酚磺乙胺等。合并血浆纤溶酶活性增高者可用抗纤溶药，如氨基己酸（泌尿生殖系统出血患者禁用）。女性子宫出血可肌内注射丙酸睾酮。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效。
（4）骨髓象提示无明显幼稚细胞和/或异常形态造血，立即予促造血因子应用（G-CSF、促红细胞生成素、血小板生成素等）。
知识点
诊断AA时，骨髓活检很重要，但并非“金标准”，活检部位的局限性和同一部位先取骨髓涂片后取活检标本的“惯性”往往影响活检组织对全身骨髓造血状态的代表性。目前认为，判断全身造血功能降低或衰竭与否，一要多部位（尤其含胸骨）骨髓穿刺以保证骨髓抽样的代表性，二要骨髓涂片（主要反映骨髓成分）与活检（主要反映骨髓结构及特殊成分如纤维、“石骨”等）相结合，以见到者为主：涂片见到造血细胞而活检不见，分析造血功能盛衰以涂片为主，反之亦然；判断是否有骨髓纤维化以骨髓活检为主。
思路2
确诊后的治疗。
1.该患者“治本”治疗方案选择 患者年龄<35岁，但无同胞兄妹，合并肺感染和出血，首先选用抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）和环孢素A（CsA）强化联合免疫抑制治疗（immune suppression therapy，IST）。
知识点
SAA一旦确诊，应明确疾病严重程度，尽早治疗。SAA一线治疗方法包括HLA相合同胞供者异基因HSCT（allo-HSCT）和IST。年龄<35岁、有HLA相合同胞供者的SAA患者可选择allo-HSCT作为一线治疗。年龄>50岁或不适合allo-HSCT的年轻SAA患者首选IST。年龄介于35～50岁的SAA患者可以根据个人意愿、治疗中心的技术水平选择HLA相合同胞供者allo-HSCT或者IST。IST失败后，有经验移植中心也可尝试进行替代供者移植。
有学者使用CD3单克隆抗体、CD52单克隆抗体、西罗莫司、霉酚酸酯和FK506等治疗SAA。
ATG/ALG和CsA强化联合IST：
（1）ALG/ATG：用于S AA。马A LG 10～15mg/（kg·d）连用5 d或兔A TG 3～5mg/（kg·d）连用5 d；用药前需做过敏试验；用药过程中用肾上腺皮质激素防治过敏反应；静脉滴注ATG不宜过快，每日剂量应维持滴注12～16h。
（2）CsA：每日口服3～5mg/kg，可以与ATG/ALG同时应用，或在停用肾上腺皮质激素后，即ALG/ATG开始后4周始用。疗效达平台期后持续服药至少12个月。使用时应个体化，应参照患者造血功能和T细胞免疫恢复情况、药物不良反应（如肝、肾功能损害，牙龈增生及消化道反应等）、血药浓度等调整用药剂量和疗程。CsA治疗AA的确切有效血药浓度并不明确，有效血药浓度窗较大，一般目标血药浓度（谷浓度）为成人150～250μ g/L，儿童100～150μg/L。
2.促造血治疗
（1）雄激素：十一酸睾酮40～80mg，每日3次；或司坦唑醇2mg，每日3次。疗程及剂量应视药物的作用效果和不良反应（如男性化、肝功能损害等）调整。
（2）造血生长因子：粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）或G -CSF，剂量为5 μg/（kg·d）；EPO，常用50～100IU/（kg·d）。一般在免疫抑制治疗SAA后使用，剂量可酌减，维持3个月以上为宜。
（3）血小板生成素（TPO）和TPO受体激动剂：艾曲波帕（eltrombopag），在ATG治疗第15日开始应用，起始剂量50mg/d，如果血小板较治疗前未能增加20×10 9 /L，则每2周增加剂量25mg，最大剂量为150mg/d。TPO及IL-11也可与IST联合有效治疗AA。
3.对症支持治疗（保护措施、抗感染处理同前）
（1）成分血输注：拟行allo-HSCT者应输注辐照或过滤后的红细胞和血小板悬液。
输血指征一般为血红蛋白浓度<60g/L。老年（≥60岁）、代偿反应能力低（如伴有心、肺疾患）、需氧量增加（如感染、发热、疼痛等）、氧气供应缺乏加重（如失血、肺炎等）时可放宽输血阈值（血红蛋白浓度≤80g/L），尽量输注红细胞悬液。存在血小板消耗危险因素者（感染、出血、使用抗生素或ALG/ATG等）或SAA预防性血小板输注需<20×10 9 /L，而病情稳定者为<10×10 9 /L。发生严重出血者则不受上述标准限制，应积极输注单采浓缩血小板悬液，使血小板计数达到相对较高水平。因产生抗血小板抗体而导致无效输注者应输注HLA配型相合的血小板。
（2）免疫支持治疗：是指在“治本治疗”未奏效前为控制“粒细胞缺乏”相关性感染、输血相关性肝炎所采取的增强体液免疫、调整细胞免疫、提高非特异性免疫功能的措施。其包括小剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIg）、“粒细胞”输注等。小剂量静脉注射免疫球蛋白是控制AA合并感染最常用的免疫支持治疗，其机制是利用正常人血免疫球蛋白中的抗细菌、真菌和病毒成分帮助AA患者通过抗原抗体反应、激活补体反应、调理素反应等消灭或抑制病原微生物、控制感染。常用剂量为5～10g/d，可有热原反应。
4.心理护理
IST治疗中的疗效评估与监测。
思路1
1.单药ALG/ATG治疗AA的有效率约为45%，血象改善多在用药后1～2个月内出现。CsA引起的血液学改善多发生于用药后的6～9个月，部分患者疗效维持依赖于CsA持续应用。研究均表明联合应用ALG/ATG和CsA对SAA有良好的疗效，有效率达70%～80%。
2.IST应与雄激素、造血刺激因子合用（IST+HGF联合方案）。起效时间一般在用药后6～9个月。起效规律一般是“脱血、长髓、长血”。
3.对ALG/ATG初治无效或复发者的补救措施包括：①再次使用ALG/ATG（更换药物动物来源）；②改用或加用其他免疫抑制剂如CD3单克隆抗体、CD52单克隆抗体、给予大剂量静脉注射免疫球蛋白等；③allo-HSCT。
4.评价上述免疫抑制剂对AA的疗效，一要看患者的免疫抑制情况（T细胞亚群数量、比例及其分泌的造血负调控因子水平是否恢复正常），二要看造血功能恢复程度（输成分血频度、出血和感染频度、血象、骨髓涂片及活检、造血干祖细胞集落培养），三要看药物的毒副反应（肝、肾功能等）。
思路2
接受ALG/ATG和CsA治疗的患者应密切随访，定期检查以便及时评价疗效和不良反应（包括演变为克隆性疾病，如PNH、MDS和AML等）。建议随访观察点为ALG/ATG用药后3个月、6个月、9个月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。
思路3
疗效判定。
知识点
1.基本治愈 贫血和出血症状消失，血红蛋白浓度男性达120g/L、女性达110g/L，中性粒细胞绝对值> 1.5×10 9 /L，血小板计数达100×10 9 /L，随访1年以上未复发。
2.缓解 贫血和出血症状消失，血红蛋白浓度男性达120g/L、女性达100g/L，白细胞计数达3.5×10 9 /L左右，血小板计数也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。
3.明显进步 贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白浓度较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。
判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。
4.无效 经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。
预后。
思路
SAA发病急、病情重、以往病死率极高（>90%）；近10年来，随着治疗方法的改进，SAA的预后明显改善，但仍约l/3的患者死于感染和出血。
（邵宗鸿）
1.AA的发病机制是什么？
2.AA诊断标准是什么？
3.全血细胞减少常见于哪些疾病？
4.AA实验室检查有哪些特征？
5.急性AA的治疗原则是什么？
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