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第四节
溶血性贫血

知识要点

1.溶血性贫血的定义及分类。

2.溶血性贫血的发病机制及其相关实验室检查。

3.溶血性贫血的诊断流程。

4.溶血性贫血的治疗。

红细胞破坏多于生成导致的贫血称为溶血性贫血。成人骨髓代偿能力可达正常造血的5~8倍,仅有红细胞破坏无贫血称为溶血性疾病。溶血性贫血有多种分类诊断:基于病情,分为轻、中、重型乃至溶血危象;基于病程,分为急、慢性溶血;基于红细胞形态,分为球形、非球形红细胞溶血;基于溶血部位,分为血管内、血管外溶血;基于病因,分为先天(遗传)性、后天(获得)性溶血;基于病理机制,分为红细胞自身(膜、酶、球蛋白等)异常、红细胞外在(抗体、生物毒素、药物、化学中毒、渗透压改变、机械性损伤等)异常性溶血。不同分类诊断强调了溶血性贫血的不同特点,且彼此有一定的相关性,对临床治“本”治疗起决定作用的还是病因和病理机制诊断。

病历摘要

患者,女性,32岁,因“面色苍白、乏力、活动后心慌气短3个月,加重2周”就诊。3个月前出现面色苍白,全身乏力,活动后心慌、气短,伴食欲减退。无发热,无柏油样便及尿色改变。在社区医院查血常规:白细胞计数6.48×10 9 /L,红细胞计数2.6×10 12 /L,血红蛋白浓度86g/L,血小板计数196×10 9 /L,MCV 84f l,MCHC 346g/L。予以口服右旋糖酐铁、叶酸及维生素B 12 治疗2个月余,效果不佳。2周前上述症状进行性加重,晕厥1次,伴耳鸣、注意力不集中。门诊查血常规:白细胞计数10.38×10 9 /L,红细胞计数1.6×10 12 /L,血红蛋白浓度49g/L,血小板计数168×10 9 /L,中性粒细胞百分比69%,淋巴细胞百分比24%,单核细胞百分比6%,嗜酸性粒细胞百分比1%,MCV 94f l,MCHC 332g/L,网织红细胞百分率26.4%。发病来,常失眠,食欲减退,小便深黄,大便正常,体重无减轻。无痔疮,无月经量增多。体格检查:重度贫血貌,浅表淋巴结无肿大,巩膜轻度黄染,舌苔厚腻,胸骨无压痛,心率98次/min,心律齐,肝脾肋缘下未触及,双下肢无水肿。

【问题1】

该患者可疑的诊断是什么?

思路1

患者症状、体征首先提示有贫血,多次血常规结果亦证实贫血。贫血程度及分类:重度正细胞正色素性贫血。

思路2

是否合并其他细胞异常。白细胞计数略高,但分类正常;血小板计数正常。

思路3

贫血原因。患者年轻,女性,病史3个月,无消廋等其他不适症状。根据病史,无显著失血史(血尿、柏油样大便、无痔疮、无月经量增多),无营养不良病史(无偏食及节食史,补充造血原料治疗无效)。贫血伴网织红细胞百分率显著升高,且伴尿色深黄,巩膜轻度黄染,提示溶血性贫血可能性较大。

【问题2】

为明确诊断,需进行哪些检查?

思路1

有无隐性失血。大便隐血(OB试验):阴性。尿常规+镜检:红细胞0个/HP。尿胆原(++),尿胆红素(+)。

思路2

外周血涂片确认有无其他血细胞及红细胞形态异常。粒细胞计数、比例、形态大致正常;外周血成熟红细胞大小均一,形态正常,未见有核红细胞。

思路3

确定是否为增生性贫血。外周血网织红细胞百分率显著升高。髂骨骨髓象:粒、红、巨三系增生,红系比例显著升高,占48%,以中幼红细胞为主,形态未见异常。

思路4

确定是否为溶血性贫血。

1.CO呼气试验法

测定红细胞寿命为15d。

2.红细胞破坏产物

(1)血管外溶血

肝功能:

丙氨酸转氨酶(ALT)28IU/L,天冬氨酸转氨酶(AST)34IU/L,总胆红素36.8μmol/L,直接胆红素8.2μmol/L。

尿常规:

胆红素(+),隐血(++),尿胆原(++)。

大便常规:

粪胆原(++)。

(2)血管内溶血:

血涂片无红细胞碎片;血浆游离血红蛋白38mg/L,结合珠蛋白0.6g/L;血钾5.0μmol/L,LDH 1 020IU/L(LDH 3 540IU/L,LDH 4 366IU/L),尿Rous试验(-)。

3.腹部超声

轻度肝大,胆囊多发结晶。

4.血四项检测

叶酸20μg/L,维生素B 12 668ng/L,铁蛋白288μg/L,血清铁26μmol/L。

思路5

综合上述症状、体征及相关实验室检查结果,血管外溶血性贫血诊断确立。

思路6

确定是遗传还是获得性溶血性贫血。

患者为中年,发育正常,轻度肝大,无输血史,祖籍北方,无家族遗传史,红细胞形态正常,无明确药物或食物诱发贫血或加重,遗传性溶血性贫血可能性不大。

思路7

确定溶血机制。

1.红细胞膜异常检测 红细胞渗透脆性实验:正常开始溶血0.44,完全溶血0.32;患者开始溶血0.48,完全溶血0.36;酸化甘油试验:光密度减至50%的时间(AGLT50)140.00s。

2.珠蛋白检测 血红蛋白电泳,未见异常区带;血红蛋白醋酸纤维膜电泳,未见H带;抗碱血红蛋白测定,HbF 2.1%,HbA2测定2.5%。

3.外周血(粒细胞、红细胞)CD55 - 、CD59 - 细胞均<2%,Flare试验示红细胞Ⅲ型0.20%、Ⅱ型0.49%、Ⅰ型99.34%,粒细胞-红细胞PNH克隆4.29%;酸溶血试验(Ham试验)阴性,蛇毒溶血试验(CoF试验)阴性,红细胞补体敏感试验阴性,未检测到 PIG - A 基因。

4.外周血Coombs试验 直接Coombs试验阳性,抗IgG(+++)。

5.间接Coombs试验阴性 冷凝集素试验及冷热溶血试验均阴性。

6.流式细胞术检测骨髓单个核细胞(CD34 + 、CD15 + 、GlycoA + )膜自身抗体IgG、IgM均为(-)。

知识点

自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hematolytic anemia,AIHA)是一类由自身抗体破坏成熟红细胞导致的贫血性疾病。依据自身红细胞抗体的特性分为温抗体型、冷抗体型和温冷双抗体型。绝大多数AIHA患者(约80%)为IgG温抗体型。根据病因分为原发性和继发性,半数以上AIHA患者为继发性,即使首次诊断为原发性AIHA也应该密切随访,部分淋巴细胞增殖性疾病和风湿病可以“原发性”AIHA首发。

思路8

结合病史、症状、体征及实验室结果,该患者确诊为AIHA(IgG型)。

知识点

自身免疫性溶血性贫血诊断标准

1.临床表现 原发性AIHA患者多为女性,年龄不限,临床表现除溶血和贫血外无特殊症状,半数有脾大,1/3有黄疸和肝大;继发性AIHA常伴有原发疾病的临床表现。

2.实验室检查

(1)贫血程度不一,有时很严重,可暴发急性溶血危象。外周血涂片可见多数球形红细胞及数量不等的幼红细胞,偶见吞噬红细胞现象,网织红细胞百分率升高。

(2)骨髓象提示红系显著增生,偶见红系轻度巨幼样变。

(3)再生障碍危象是网织红细胞极度减少,骨髓呈再生障碍性贫血样骨髓象,血象呈全血细胞减少。

(4)抗球蛋白试验直接试验阳性,主要为抗IgG和抗补体C3型,偶有抗IgA型;间接试验可阳性或阴性。

3.诊断依据

(1)近4个月内无输血或特殊药物服用史,如直接抗球蛋白试验阳性,结合临床表现和实验室检查可确立诊断。

(2)如抗球蛋白试验阴性,但临床表现较符合,肾上腺皮质激素或切脾术有效,除外其他溶血性贫血特别是遗传性球形红细胞增多症,可诊断为抗球蛋白试验阴性的AIHA。

知识点

溶血性贫血的诊断思路

溶血性贫血的诊断过程即析因过程,包括了解患者病史、临床表现及实验室特征,进而归纳、分析,得出溶血“成因”(即诊断),必要时还可通过试验性治疗证实。在此过程中,“分析”应有“序”,即“思路”,这对保证诊断的正确性至关重要。

一、确定是否贫血

绝大多数就诊的溶血患者患贫血呈重型,轻、中型贫血也会出现“贫血症候群”;凭问病史、体格检查多可判定患者是否患贫血;可靠的血常规检查不仅有助于精确判定贫血,且有助于了解红细胞的形态及其他血细胞有无异常。

二、确定贫血是否合并其他细胞异常及红细胞形态异常

溶血性贫血多表现为单纯贫血,但在溶血发作期,可有白细胞计数增多,外周血出现幼稚粒细胞及有核红细胞。阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少症(immune related pancytopenia,IRP)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)及严重感染继发的溶血可有两系或三系血细胞减少,PNH可因血红蛋白尿失铁而表现为“小细胞低色素”性贫血,某些巨幼细胞贫血患者可合并轻度溶血表现,但其红细胞体积增大,中性粒细胞呈多分叶现象。先天性红细胞膜异常可表现为球形、椭圆形、棘形红细胞增多,珠蛋白异常可表现为镰状、口形红细胞增多,也可呈小细胞性贫血。原、继发温抗体型AIHA可出现“假性”球形红细胞。

三、确定是否为增生性贫血

无论血象呈单纯贫血抑或两系、三系血细胞异常甚或无贫血,溶血患者的红细胞系统多呈反应性(代偿性)增生,表现为:网织红细胞百分率增高(绝对值受红细胞总数的影响,不一定增高);外周血可出现数量不等的有核红细胞;骨髓红系明显增生(以中幼红细胞为主),极个别患者甚至会因骨髓过度代偿、红髓扩张出现骨痛。但需注意的是,溶血危象患者出现再生障碍性贫血样骨髓象,部分不发作PNH及IRP患者的髂骨骨髓可低增生,对这类增生“反常”的溶血性疾病患者应坚持“多部位骨穿”,有时胸骨与髂骨骨髓会“截然不同”;即使在增生减低部位的骨髓,红系比例往往不低,甚或增高。

四、确定是否为溶血性贫血

增生性贫血确定后,应进一步检查有否溶血,并尽可能排除非溶血性增生性贫血,主要包括造血原料缺乏(叶酸/维生素B 12 缺乏、缺铁等)及失血引起的贫血。常见的溶血表现:①红细胞寿命缩短(同位素法或CO呼气法测定);②红细胞破坏产物(红细胞碎片、血钾、血浆游离血红蛋白、间接胆红素、尿胆红素、尿胆原或尿含铁血黄素等)增多及其引起的异常表现(黄疸、深色尿、高血钾等);③消化红细胞破坏产物的单核/巨噬细胞系统代偿增生(脾大、肝大)。即使是无贫血的溶血患者也会有这三方面的溶血表现。找到正面支持溶血的证据后,还应通过问病史、体格检查,甚至必要的化验(红细胞体积、营养素测定),并排除其他增生性贫血(特别是巨幼细胞贫血),做到确诊溶血。

五、确定遗传或获得性溶血性贫血

确定溶血后,即可行对症治疗,如清除体内过多的红细胞破坏产物(碱化利尿/利胆、血浆置换)改善内环境、纠正贫血(输红细胞)、促造血(补充造血原料)等。与此同时,应速追查溶血原因:是先天遗传所致?还是后天获得?

遗传性溶血一般有如下特点:中/重型多见于婴/幼儿,轻型可见于成人;多有体格发育异常、肝脾大,多次输血者可见血色病体征;我国患者多见于华南/西南地区,多有家族遗传史,可有红细胞形态异常,有特异实验室发现,即某些氧化性药物或食品可诱发溶血发作或加重,无特殊有效治疗方法,部分患者切脾后能缓解病情。

无上述特点者应考虑后天溶血之可能。当然,获得性溶血性贫血也有某些可佐证诊断的特点,如继发性溶血往往有可查及的病因(与父母血型相关的新生儿溶血、输血相关性溶血、行军性血红蛋白尿、瓣膜术后溶血、烧伤或错输液引起血浆渗透压改变继发的溶血、生物或化学中毒引起的溶血、严重感染继发的溶血、肿瘤性疾病继发的溶血、TTP继发的溶血等)。获得性溶血相对多见于成人,无地区聚集性及遗传史,体格发育正常,多有相应实验室发现,用肾上腺皮质激素治疗反应较好。及遗传史,体格发育正常,多有相应实验室发现,用肾上腺皮质激素治疗反应较好。

六、确定溶血机制

分出先天遗传或后天获得性溶血性贫血后,应进一步通过实验室检查确定溶血机制,这也是溶血性贫血诊断的最重要步骤。先天性溶血性贫血的特异实验室检查包括:

①红细胞膜异常检测:红细胞形态及渗透脆性(盐水法、酸化甘油法、蔗糖高渗冷溶法)、红细胞膜蛋白(电泳)、膜蛋白编码或调控基因(PCR/测序/基因芯片);②红细胞酶异常检测:酶活性(底物法)、酶蛋白(免疫法)、酶编码或调控基因(PCR/测序/基因芯片);③珠蛋白检测:异常珠蛋白功能(红细胞形态)、性质(珠蛋白小体、乙丙醇试验)、含量(HbA2和HbF定量、血红蛋白电泳)及编码或调控基因(PCR/测序/基因芯片)。

根据这些检查结果,给先天性溶血以不同的诊断命名;先天性球形/椭圆形/棘型红细胞增多症(膜异常),先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、丙酮酸激酶、嘧啶5′-核苷酸酶等缺乏症(酶异常),α或β-地中海贫血(球蛋白α、β肽链量的异常:比例失衡)和各种异常血红蛋白病(珠蛋白肽链质的异常:氨基酸缺失、错位、置换或肽链三/四维构型异常)。

后天性溶血性贫血的实验室检查主要分两大类:其一是针对继发性溶血的诱因和原发病而进行的检查,从某种意义上讲,这类检查因“因”“病”不同而异,不属于溶血的特殊检查。其二是针对后天原发性溶血的机制进行的检查,这类检查又可分为确定溶血部位的检查、血细胞自身抗体检查和血细胞是否对补体“超敏”的检查。如果溶血性贫血患者血浆间接胆红素及尿胆红素、尿胆原明显增高,游离血红蛋白不增高,结合珠蛋白不降低,则提示为血管外溶血。

反之,若游离血红蛋白增高,结合珠蛋白降低,尿隐血和/或含铁血黄素试验(Rous试验)阳性,则提示为血管内溶血。后天原发性血管外溶血,应进一步检查血细胞温型自身抗体(传统Coombs试验、单克降抗体Coombs分型试验、骨髓单个核细胞Coombs试验、自身血小板抗体),以确定IgG/IgM/IgA/混合温抗体型AIHA,温抗体型IRP抑或温抗体型Evans综合征。后天原发性血管内溶血,应进一步检查是PNH[酸溶血试验(Ham试验)、蛇毒溶血试验(CoF试验)、红细胞补体敏感试验、血细胞CD59/CD55及 PIG - A 基因检测]抑或冷抗体型AIHA(冷凝集素试验、D-L抗体检测)。

七、治疗性诊断及动态随访

某些后天原发性AIHA单凭现有检测手段不足以测及自身抗体,在充分排除其他溶血性贫血的可能性后可试用肾上腺皮质激素治疗,若明显见效,可诊断Coombs试验阴性的AIHA。对各种后天“原发性”溶血,应动态随访,有时会发现这些溶血的真正病因。若竭尽所有,仍不能对某种溶血性贫血确诊,切勿勉强定诊。溶血性贫血的新类型就孕育自这些“不能定诊”。

【问题3】

查找病因。

思路

既往有无结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等),免疫缺陷病疾病(如溃疡性结肠炎、重症肌无力、自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性肝病等),感染性疾病(各类病毒感染,如传染性单核细胞增多症、病毒性疱疹等),造血系统肿瘤(如淋巴系统增殖性疾病、巨球蛋白血症和组织细胞增生症等)。

【问题4】

如何治疗?

思路1

初次接诊患者,未明确诊断时,以对症支持治疗为主。

1.改善贫血症状

输注血型完全相合的悬浮红细胞。但此患者为考虑溶血患者,注意严格交叉配血,输注配血完全相合的悬浮红细胞,输血前给予足量抗过敏处理,输血时一定要缓慢,注意有无溶血反应。

2.应用肾上腺皮质激素控制溶血

按泼尼松计算,0.5~1mg/(kg·d)。

3.碱化

碳酸氢钠(口服或静脉输注)。

思路2

明确诊断后的治疗。

1.急性溶血处理

(1)首选肾上腺皮质激素:按泼尼松计算,1~1.5mg/(kg·d)。

(2)肾上腺皮质激素无效或有禁忌证时,可选择以下治疗方案:大剂量静脉注射免疫球蛋白冲击,0.4g/(kg·d)×5d;抗人CD20单克隆抗体,375mg/(m 2 ·周),连续4周。治疗过程注意过敏反应,并加强预防感染处理;环磷酰胺(CTX),1 000mg/10d,连续3次。其他,如CD52单克隆抗体等。

(3)PNH患者可选择依库珠单抗(eculizumab)。

2.维持治疗

(1)肾上腺皮质激素:

控制急性溶血,待红细胞/血红蛋白计数正常后,逐渐减量,一般在4~6周内减至初始剂量的一半,以后逐渐减至最适维持剂量治疗3~6月。仅15%左右患者可脱离肾上腺皮质激素治疗获得持久缓解;40%~50%患者依赖于小剂量泼尼松(5~20mg/d)维持疗效;15%~20%患者依赖于大剂量肾上腺皮质激素;15%~20%患者肾上腺皮质激素治疗根本无效。肾上腺皮质激素治疗期间,注意其副作用防治,如改善骨代谢(补钙等),抑酸护胃,预防水、电解质紊乱,检测血糖变化及预防各类感染等。

(2)其他免疫抑制剂

1)非细胞毒免疫抑制剂:

环孢素A(CsA)3~5mg/(kg·d),定期检测CsA浓度;霉酚酸酯(MMF,骁悉),起始500mg/d,之后1 000mg/d;注意肝肾功能损害;西罗莫司,起始剂量由1mg/d,若无明显副作用可逐渐增加剂量,至3mg/d。

2)细胞毒免疫抑制剂:

硫唑嘌呤,2~2.5mg/(kg·d),CTX 1.5~2mg/(kg·d),注意骨髓抑制毒性。

(3)脾切除:

内科治疗无效,有应用肾上腺皮质激素禁忌证且脾脏溶血指数(放射性核素标记自体红细胞体内破坏部位检查)较高者,应考虑脾切除治疗。但综合考虑患者最终获益和风险比较,且随着其他新型免疫抑制剂及治疗方案应用,脾切除适应证越来越严格。

3.对症支持治疗

(1)改善贫血症状:原则上尽可能避免输血;当出现溶血危象、暴发型AIHA或危及生命的极重度贫血时,可考虑输注红细胞,根据自身红细胞抗体血型抗原特异性鉴定结果严格交叉配血,注意事项同上。

(2)碱化利尿处理:保持尿pH在6.5以上。

(3)利胆退黄。

4.病因治疗 控制原发病是彻底治愈AIHA的关键。如淋巴系统增殖性疾病化疗,结缔组织病免疫抑制治疗,肿瘤性疾病的放化疗,各种感染灶的清除等。

知识点

自身免疫性溶血性贫血输血原则:配型“严格化”,输血“成分化”

温抗体型AIHA患者自身抗体效价较高时,抗体覆盖红细胞,增加血型鉴别的难度,此时特别强调ABO血型的反向定型:即用患者的血清与已知血型的标准红细胞做凝集试验,进而判别患者血清中含有抗A抑或抗B,并据之“反向”判定患者的ABO血型;待免疫抑制治疗奏效(自身抗体效价降低)后,再做ABO血型的正向定型。有时冷抗体型AIHA患者的血浆中含大量游离血红蛋白,可能影响正、反向血型鉴定,故需用等渗液充分洗涤待测红细胞做血型正定试验,待溶血控制后血清中的游离血红蛋白明显降低时做血型反定试验。严格的血细胞配型是AIHA安全输血的必要前提。

知识点:

自身免疫性溶血性贫血疗效标准

1.完全缓解 临床症状消失,红细胞数、血红蛋白量及网织红细胞百分率均在正常范围,血清胆红素测定在正常范围,直接和间接抗球蛋白试验转为阴性。

2.部分缓解 临床症状基本消失,血红蛋白>80g/L,网织红细胞<5%,血清胆红素测定≤34μmol/L(2mg/dl),抗球蛋白试验阴性,或仍为阳性,但效价较治疗前明显降低。

3.无效 治疗后仍有不同程度贫血或溶血症状,实验室检查结果未能达到部分缓解标准。

(邵宗鸿)

问答题

1.溶血性贫血的分类有哪些?

2.溶血性贫血有几种发病机制?

3.溶血性贫血相关的实验室检查有哪些?

4.溶血性贫血的诊断流程是什么?

5.溶血性贫血的治疗原则是什么?

推荐阅读文献

[1]上海市医学会输血专科分会,上海市临床输血质量控制中心.自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识.中国输血杂志,2017,30 (7):663-665.

[2]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准.4版.北京:科学出版社,2018:59-69.

[3]中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版).中华血液学杂志,2017,38(4):265-267.

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第五节
再生障碍性贫血

知识要点

1.AA的发病机制。

2.AA的诊断及鉴别诊断。

3.AA的治疗原则。

4.AA疗效判定。

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)简称再障,是一种可能由不同病因引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染症候群,免疫抑制治疗有效。根据患者的病情、血象、骨髓象及预后,通常将该病分为重型(SAA)和非重型(NSAA),也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型,还有学者从重型中分出极重型(VSAA)。从病因上AA可分为先天性(遗传性)和后天性(获得性)。获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性。

AA发病原因不明确,可能与病毒感染、接触化学因素及长期接触X射线、镭及放射性核素等有关。目前认为T细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位,新近研究显示遗传背景在AA发病及进展中也可能发挥一定作用,如端粒酶基因突变,也有部分病例发现体细胞突变。AA已由过去以临床和形态学特征为主要诊断依据的“综合征”纯化到现在以细胞、免疫、遗传、分子特征为依据的病理机制明晰的独立疾病体系。诊断AA既要有形态学上的骨髓衰竭证据,又要有T细胞免疫功能亢进的证据。

病历摘要

患者,男性,22岁,学生,因“发热4d,面色苍白、皮肤出血点2d”就诊。患者4d前出现发热,体温39.2°C,伴咽痛、轻度咳嗽,全身乏力,畏寒,无咯痰,无头痛、恶心、呕吐。2d前出现面色苍白,伴头晕乏力,有皮肤出血点,以双下肢为重。在当地医院查血常规:白细胞计数0.89×10 9 /L,红细胞计数1.9×10 12 /L,血红蛋白浓度74g/L,血小板计数11×10 9 /L,中性粒细胞百分比14%,淋巴细胞百分比82%,单核细胞百分比4%。予血小板输注及抗感染治疗。门诊查血常规:白细胞计数0.75×10 9 /L,红细胞计数1.7×10 12 /L,血红蛋白浓度64g/L,血小板计数5×10 9 /L,中性粒细胞百分比13%,淋巴细胞百分比84%,单核细胞百分比3%,网织红细胞百分率0.08%,MCV 92f l,MCHC 346g/L。既往体健,无毒物、放射线接触史,家族史无特殊。体格检查:体温38.3°C,脉搏89次/min,呼吸21次/min,血压120/70mmHg,重度贫血貌,全身皮肤散在出血点及瘀斑,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,颊黏膜有出血点,咽腔充血,胸骨无压痛,双肺呼吸音粗糙,心率89次/min,心律齐,肝脾肋缘下未触及,双下肢无水肿。

【问题1】

患者可疑的诊断是什么?

思路1

1.病史特点

患者年轻男性、起病急,进展快、病情重。

2.症状和体征

以感染及出血为首发症状,快速出现贫血。体征:重度贫血貌,全身皮肤黏膜出血点及瘀斑,咽腔充血,双肺呼吸音粗糙。无浅表淋巴结肿大,无肝脾大,胸骨无压痛。

3.实验室检查

重度全血细胞减少,网织红细胞百分率明显降低,淋巴细胞百分比显著升高,未见幼稚细胞。

思路2

结合病史、症状和体征及实验室结果,初步诊断重度全血细胞减少待查,首先考虑重型AA,但不完全排除其他全血细胞减少性疾病。

知识点

全血细胞减少鉴别诊断

克隆性疾病[如低增生的骨髓增生异常综合征(MDS)/白血病、PNH、大颗粒淋巴细胞白血病、骨髓纤维化、毛细胞白血病、恶性组织细胞病、非造血系统肿瘤浸润等]、先天性骨髓造血功能低下(如范科尼贫血、先天性纯红细胞再生障碍性贫血、舒曼综合征等)、自身抗体介导的免疫相关性血细胞减少症、急性造血功能停滞、营养缺乏(巨幼细胞贫血)、脾功能亢进等。

1.PNH典型PNH患者有血红蛋白尿发作,酸溶血试验(Ham试验)、尿含铁血黄素试验(Rous试验)、蛇毒溶血试验(CoF试验)和红细胞补体敏感试验(RBC-mCLST试验)等阳性,易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作,全血细胞减少,骨髓可增生减低,易误诊为AA,PNH患者骨髓或外周血可发现CD55 - 、CD59 - 细胞(PNH克隆)。流式细胞术(FCM)仅能测及骨髓10%以上的PNH克隆,FCM检测气单胞菌溶素前体变异体(Flaer)对发现微小PNH克隆更敏感、特异,且不受输血和溶血的影响。

2.低增生性MDS/急性髓细胞性白血病 低增生性MDS可表现为全血细胞减少,网织红细胞有时不高甚至降低,骨髓也可低增生,这些易与AA混淆。但MDS有病态造血现象,早期髓系细胞相关抗原(CD34)表达增多,可有染色体核型异常、重现性体细胞突变等。

3.自身抗体介导的血细胞减少 包括Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少症。这两类患者可有全血细胞减少,但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低甚或偏高,骨髓红系细胞比例不低且易见“红系造血岛”;可测及外周成熟血细胞或骨髓未成熟血细胞的自身抗体,Th1/Th2降低(Th2细胞比例增高)、CD5 + B细胞比例增高,血清IL-4和IL-10水平增高,对糖皮质激素、大剂量静脉注射免疫球蛋白、CD20单克隆抗体或环磷酰胺的治疗反应较好。

4.T细胞大颗粒淋巴细胞白血病(T-cell large granular lymphocytic leukemia,T-LGLL)是T细胞毒淋巴细胞克隆性增殖性疾病,可表现为全血细胞减少及外周血淋巴细胞比例增多,但外周多以富含嗜苯胺蓝颗粒的淋巴细胞为主,多伴有脾大、类风湿关节炎及发热、盗汗、体重下降,免疫表型为CD3(+)CD8(+)CD57(+)CD56(-)CD28(-)TCRαβ(+),T细胞受体( TCR )基因重排、DNA印迹/TCR γβ或染色体核型分析可证实大颗粒淋巴细胞克隆性增殖,病理学提示CD8 + 、TIA-1 + 和颗粒酶B + 淋巴细胞线性排列、间质浸润等特点。

5.恶性组织细胞病 常有非感染性高热,进行性衰竭,肝、脾、淋巴结肿大,黄疸,出血较重,全血细胞减少等。多部位骨髓检查可找到异常组织细胞。

6.急性造血功能停滞(acute arrest of hemopoiesis,AAH) 是一种良性、获得性、自限性造血功能衰竭症。多数患者有一定诱因(感染、药物、化学中毒、接触射线、疫苗接种等),发病时表现为急剧、重度全血细胞减少伴骨髓衰竭(骨髓片尾可见大红细胞或大粒细胞),去除诱因并予充足支持治疗后,血象和骨髓多在6周内完全恢复正常且不复发。

7.范科尼贫血 是一种先天性干祖细胞质异常性疾病,该病多见于儿童,有阳性家族史,常有器官和组织的发育异常,如骨骼畸形、脏器发育不全或缺失、色素沉着等。双花扁豆凝集素(DBA)或丝裂霉素试验阳性,可检出范科尼基因。

【问题2】

为明确诊断,需进行哪些检查?

思路1

1.动态监测血常规及网织红细胞

白细胞计数0.37×10 9 /L,红细胞计数1.57×10 12 /L,血红蛋白浓度50g/L,血小板计数1×10 9 /L,中性粒细胞百分比10%,淋巴细胞百分比89%,单核细胞百分比1%,网织红细胞百分率0.02%,网织红细胞绝对值3.14×10 8 /L,MCV 90f l,MCHC 338g/L。

2.凝血功能

无异常。

3.多部位骨髓穿刺及骨髓活检
髂骨(图2-5-1):

增生重度减低,未见骨髓小粒,淋巴细胞比例79%,形态未见异常,未见巨核细胞。

胸骨(图2-5-1):

增生重度减低,淋巴细胞比例88%,形态未见异常,未见巨核细胞,骨髓小粒空虚,以非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞等)为主,小粒造血面积<20%。

骨髓活检:

增生重度减低,造血细胞极少,脂肪组织和非造血细胞增多,网硬蛋白不增加,未见异常细胞。

组织化学染色:

骨髓中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率98%,阳性指数168。有核红糖原:未见有核红细胞。细胞外铁(+++)。

图2-5-1 髂骨(A)和胸骨(B)骨髓象

增生重度减低,淋巴细胞为主,形态未见异常,未见巨核细胞,骨髓小粒空虚,以非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、肥大细胞等)为主,小粒造血面积<20%。

小巨核酶标:

未见巨核细胞。

染色体脆性检测:

正常。

细胞遗传学(G显带法):

46,XY。

4.骨髓细胞培养

CFU-E 18,BFU-E 2,CFU-GM 0,CFU-MIX 0。

5.FCM检测

骨髓单个核细胞(CD34 + 、CD15 + 及GlycoA + 细胞)膜自身抗体、抗人IgG/IgM均为阴性。

6.CD55、CD59、Flare测定

外周血(粒细胞、红细胞)CD55 - 、CD59 - 细胞均<1%(FCM)。Flare试验:红细胞Ⅲ型0.30%,Ⅱ型0.51%,Ⅰ型99.22%,粒细胞-红细胞PNH克隆3.10%。

7.叶酸、维生素B 12 及铁代谢试验

叶酸20μ g/L,维生素B 12 668ng/L,铁蛋白288μ g/L,血清铁26μ mol/L。

8.甲状腺功能

3,5,3′-三碘甲腺原氨酸(T 3 )、甲状腺素(T 4 )正常,游离T 3 2.82mIU/L,游离T 4 14.97mIU/L,促甲状腺激素0.24mIU/L。

9.肝肾功能

LDH 256IU/L,余均正常。

10.病毒检测

HIV抗体阴性;HBsAb(+),HBeAg(-),抗-HBc IgG/IgM(-),抗HAV(-),抗HEV IgM/IgG(-);EB病毒(EBV)IgM/IgG(-),巨细胞病毒(CMV)IgM/IgG(-),细小病毒B19 IgM/IgG(-)。

11.免疫及风湿抗体

免疫球蛋白定量:IgG、IgA、IgM、IgE正常,C4及C3均正常,C反应蛋白5.22mg/L,循环免疫复合物正常,抗核抗体(-),抗双链DNA(-),抗Sm抗体(-),抗SSA抗体(-),抗SSB抗体(-),抗细胞核RNP抗体(-),可提取性核抗原抗Scl-70抗体(-),ENA抗Jo-1(-),组蛋白抗体(-),类风湿因子<20,抗链球菌溶血素O 25IU/ml,κ轻链21.3g/L,λ轻链12g/L。

12.腹部超声

肝胆胰脾肾无明显异常。

13.胸部CT

双肺纹理增多。

14.细胞免疫功能

外周血T细胞亚群:CD3 + 82.6%,CD3 + CD4 + 37.6%,CD3 + CD8 + 63.1%,CD3 + CD4 + /CD3 + CD8 + =0.596。外周血DC亚群:CD11c + 0.09%,CD123 + 0.07%,CD11c + /CD123 + =1.286

思路2

临床思维。

年轻男性,突发重度全血细胞减少,并进行性加重,既往体健,无异常家族史,无毒物、放射线接触史,发育正常。外周血网织红细胞百分率降低,绝对值显著减少,白细胞分类淋巴细胞比例显著升高,未见幼稚细胞。多部位骨髓均示增生重度减低,形态未见明显异常,未见巨核细胞,小粒空虚,以非造血细胞为主。造血面积显著减少。干祖细胞培养正常。无PNH克隆,无明显病态造血及染色体异常,未见小巨核,组织化学染色正常。骨髓活检无骨髓纤维化,无淋巴结及肝脾大,无造血原料缺乏,无甲状腺功能异常,免疫及风湿相关抗体及补体无异常。该患者外周血提示T亚群细胞比例严重倒置,CD3 + CD8 + 细胞增多。DC亚群以DC11c + 亚群为主,提示细胞毒T细胞功能亢进。

思路3

患者诊断考虑为极重型AA。

知识点

1.AA诊断标准

(1)血常规检查:全血细胞减少,网织红细胞比例<l%,淋巴细胞比例增高。至少符合以下三项中两项:血红蛋白浓度<100g/L;血小板计数<50×10 9 /L;中性粒细胞绝对值<1.5×10 9 /L。

(2)骨髓穿刺:多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低;小粒空虚,非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高;巨核细胞明显减少或缺如;红系、粒系细胞均明显减少。

(3)骨髓活检(髂骨):全切片增生减低,造血组织减少,脂肪组织和/或非造血细胞增多,网硬蛋白不增加,无异常细胞。

(4)除外检查:必须除外先天性和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病。

2.AA程度确定(分型)

(1)SAA诊断标准(Camitta标准)

①骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%。②血常规需具备下列三项中的两项:中性粒细胞绝对值<0.5×10 9 /L;校正的网织红细胞<1%或绝对值<20×10 9 /L;血小板计数<20×10 9 /L。③若中性粒细胞绝对值<0.2×10 9 /L为VSAA。

(2)NSAA诊断标准:未达到重型标准的AA。

【问题3】

该患者如何治疗?

思路1

确诊之前的治疗。

1.收住无菌层流病房,实施保护性隔离及高压灭菌软食,绝对卧床休息,杜绝接触危险因素,包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物。

2.对症支持治疗

(1)成分血输注:输注悬浮红细胞、血小板,严重感染危及生命者在联合抗生素与粒细胞集落刺激因子(G-CSF)疗效欠佳时可以考虑输注粒细胞。

(2)控制感染:感染性发热,应取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等做细菌培养和药敏试验,并用广谱抗生素治疗;应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则来处理,初始抗生素的使用应遵循“重锤出击”“降阶梯”原则;酌情预防性给予抗真菌、抗病毒及复方磺胺甲 唑治疗,待细菌培养和药敏试验有结果后应换用敏感窄谱的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调,真菌感染可用三唑类、棘白菌素类等抗真菌药物。

(3)控制出血:用促凝血药(止血药),如酚磺乙胺等。合并血浆纤溶酶活性增高者可用抗纤溶药,如氨基己酸(泌尿生殖系统出血患者禁用)。女性子宫出血可肌内注射丙酸睾酮。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效。

(4)骨髓象提示无明显幼稚细胞和/或异常形态造血,立即予促造血因子应用(G-CSF、促红细胞生成素、血小板生成素等)。

知识点

诊断AA时,骨髓活检很重要,但并非“金标准”,活检部位的局限性和同一部位先取骨髓涂片后取活检标本的“惯性”往往影响活检组织对全身骨髓造血状态的代表性。目前认为,判断全身造血功能降低或衰竭与否,一要多部位(尤其含胸骨)骨髓穿刺以保证骨髓抽样的代表性,二要骨髓涂片(主要反映骨髓成分)与活检(主要反映骨髓结构及特殊成分如纤维、“石骨”等)相结合,以见到者为主:涂片见到造血细胞而活检不见,分析造血功能盛衰以涂片为主,反之亦然;判断是否有骨髓纤维化以骨髓活检为主。

思路2

确诊后的治疗。

1.该患者“治本”治疗方案选择 患者年龄<35岁,但无同胞兄妹,合并肺感染和出血,首先选用抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG)和环孢素A(CsA)强化联合免疫抑制治疗(immune suppression therapy,IST)。

知识点

SAA一旦确诊,应明确疾病严重程度,尽早治疗。SAA一线治疗方法包括HLA相合同胞供者异基因HSCT(allo-HSCT)和IST。年龄<35岁、有HLA相合同胞供者的SAA患者可选择allo-HSCT作为一线治疗。年龄>50岁或不适合allo-HSCT的年轻SAA患者首选IST。年龄介于35~50岁的SAA患者可以根据个人意愿、治疗中心的技术水平选择HLA相合同胞供者allo-HSCT或者IST。IST失败后,有经验移植中心也可尝试进行替代供者移植。

有学者使用CD3单克隆抗体、CD52单克隆抗体、西罗莫司、霉酚酸酯和FK506等治疗SAA。

ATG/ALG和CsA强化联合IST:

(1)ALG/ATG:用于S AA。马A LG 10~15mg/(kg·d)连用5 d或兔A TG 3~5mg/(kg·d)连用5 d;用药前需做过敏试验;用药过程中用肾上腺皮质激素防治过敏反应;静脉滴注ATG不宜过快,每日剂量应维持滴注12~16h。

(2)CsA:每日口服3~5mg/kg,可以与ATG/ALG同时应用,或在停用肾上腺皮质激素后,即ALG/ATG开始后4周始用。疗效达平台期后持续服药至少12个月。使用时应个体化,应参照患者造血功能和T细胞免疫恢复情况、药物不良反应(如肝、肾功能损害,牙龈增生及消化道反应等)、血药浓度等调整用药剂量和疗程。CsA治疗AA的确切有效血药浓度并不明确,有效血药浓度窗较大,一般目标血药浓度(谷浓度)为成人150~250μ g/L,儿童100~150μg/L。

2.促造血治疗

(1)雄激素:十一酸睾酮40~80mg,每日3次;或司坦唑醇2mg,每日3次。疗程及剂量应视药物的作用效果和不良反应(如男性化、肝功能损害等)调整。

(2)造血生长因子:粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)或G -CSF,剂量为5 μg/(kg·d);EPO,常用50~100IU/(kg·d)。一般在免疫抑制治疗SAA后使用,剂量可酌减,维持3个月以上为宜。

(3)血小板生成素(TPO)和TPO受体激动剂:艾曲波帕(eltrombopag),在ATG治疗第15日开始应用,起始剂量50mg/d,如果血小板较治疗前未能增加20×10 9 /L,则每2周增加剂量25mg,最大剂量为150mg/d。TPO及IL-11也可与IST联合有效治疗AA。

3.对症支持治疗(保护措施、抗感染处理同前)

(1)成分血输注:拟行allo-HSCT者应输注辐照或过滤后的红细胞和血小板悬液。

输血指征一般为血红蛋白浓度<60g/L。老年(≥60岁)、代偿反应能力低(如伴有心、肺疾患)、需氧量增加(如感染、发热、疼痛等)、氧气供应缺乏加重(如失血、肺炎等)时可放宽输血阈值(血红蛋白浓度≤80g/L),尽量输注红细胞悬液。存在血小板消耗危险因素者(感染、出血、使用抗生素或ALG/ATG等)或SAA预防性血小板输注需<20×10 9 /L,而病情稳定者为<10×10 9 /L。发生严重出血者则不受上述标准限制,应积极输注单采浓缩血小板悬液,使血小板计数达到相对较高水平。因产生抗血小板抗体而导致无效输注者应输注HLA配型相合的血小板。

(2)免疫支持治疗:是指在“治本治疗”未奏效前为控制“粒细胞缺乏”相关性感染、输血相关性肝炎所采取的增强体液免疫、调整细胞免疫、提高非特异性免疫功能的措施。其包括小剂量静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、“粒细胞”输注等。小剂量静脉注射免疫球蛋白是控制AA合并感染最常用的免疫支持治疗,其机制是利用正常人血免疫球蛋白中的抗细菌、真菌和病毒成分帮助AA患者通过抗原抗体反应、激活补体反应、调理素反应等消灭或抑制病原微生物、控制感染。常用剂量为5~10g/d,可有热原反应。

4.心理护理

【问题4】

IST治疗中的疗效评估与监测。

思路1

1.单药ALG/ATG治疗AA的有效率约为45%,血象改善多在用药后1~2个月内出现。CsA引起的血液学改善多发生于用药后的6~9个月,部分患者疗效维持依赖于CsA持续应用。研究均表明联合应用ALG/ATG和CsA对SAA有良好的疗效,有效率达70%~80%。

2.IST应与雄激素、造血刺激因子合用(IST+HGF联合方案)。起效时间一般在用药后6~9个月。起效规律一般是“脱血、长髓、长血”。

3.对ALG/ATG初治无效或复发者的补救措施包括:①再次使用ALG/ATG(更换药物动物来源);②改用或加用其他免疫抑制剂如CD3单克隆抗体、CD52单克隆抗体、给予大剂量静脉注射免疫球蛋白等;③allo-HSCT。

4.评价上述免疫抑制剂对AA的疗效,一要看患者的免疫抑制情况(T细胞亚群数量、比例及其分泌的造血负调控因子水平是否恢复正常),二要看造血功能恢复程度(输成分血频度、出血和感染频度、血象、骨髓涂片及活检、造血干祖细胞集落培养),三要看药物的毒副反应(肝、肾功能等)。

思路2

接受ALG/ATG和CsA治疗的患者应密切随访,定期检查以便及时评价疗效和不良反应(包括演变为克隆性疾病,如PNH、MDS和AML等)。建议随访观察点为ALG/ATG用药后3个月、6个月、9个月、1年、1.5年、2年、2.5年、3年、3.5年、4年、5年、10年。

思路3

疗效判定。

知识点

再生障碍性贫血的疗效标准

1.基本治愈 贫血和出血症状消失,血红蛋白浓度男性达120g/L、女性达110g/L,中性粒细胞绝对值> 1.5×10 9 /L,血小板计数达100×10 9 /L,随访1年以上未复发。

2.缓解 贫血和出血症状消失,血红蛋白浓度男性达120g/L、女性达100g/L,白细胞计数达3.5×10 9 /L左右,血小板计数也有一定程度增加,随访3个月病情稳定或继续进步。

3.明显进步 贫血和出血症状明显好转,不输血,血红蛋白浓度较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上,并能维持3个月。

判定以上三项疗效标准者,均应3个月内不输血。

4.无效 经充分治疗后,症状、血常规未达明显进步。

【问题5】

预后。

思路

SAA发病急、病情重、以往病死率极高(>90%);近10年来,随着治疗方法的改进,SAA的预后明显改善,但仍约l/3的患者死于感染和出血。

(邵宗鸿)

问答题

1.AA的发病机制是什么?

2.AA诊断标准是什么?

3.全血细胞减少常见于哪些疾病?

4.AA实验室检查有哪些特征?

5.急性AA的治疗原则是什么?

推荐阅读文献

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