下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
知识要点
1.溶血性贫血的定义及分类。
2.溶血性贫血的发病机制及其相关实验室检查。
3.溶血性贫血的诊断流程。
4.溶血性贫血的治疗。
红细胞破坏多于生成导致的贫血称为溶血性贫血。成人骨髓代偿能力可达正常造血的5～8倍，仅有红细胞破坏无贫血称为溶血性疾病。溶血性贫血有多种分类诊断：基于病情，分为轻、中、重型乃至溶血危象；基于病程，分为急、慢性溶血；基于红细胞形态，分为球形、非球形红细胞溶血；基于溶血部位，分为血管内、血管外溶血；基于病因，分为先天（遗传）性、后天（获得）性溶血；基于病理机制，分为红细胞自身（膜、酶、球蛋白等）异常、红细胞外在（抗体、生物毒素、药物、化学中毒、渗透压改变、机械性损伤等）异常性溶血。不同分类诊断强调了溶血性贫血的不同特点，且彼此有一定的相关性，对临床治“本”治疗起决定作用的还是病因和病理机制诊断。
患者，女性，32岁，因“面色苍白、乏力、活动后心慌气短3个月，加重2周”就诊。3个月前出现面色苍白，全身乏力，活动后心慌、气短，伴食欲减退。无发热，无柏油样便及尿色改变。在社区医院查血常规：白细胞计数6.48×10 9 /L，红细胞计数2.6×10 12 /L，血红蛋白浓度86g/L，血小板计数196×10 9 /L，MCV 84f l，MCHC 346g/L。予以口服右旋糖酐铁、叶酸及维生素B 12 治疗2个月余，效果不佳。2周前上述症状进行性加重，晕厥1次，伴耳鸣、注意力不集中。门诊查血常规：白细胞计数10.38×10 9 /L，红细胞计数1.6×10 12 /L，血红蛋白浓度49g/L，血小板计数168×10 9 /L，中性粒细胞百分比69%，淋巴细胞百分比24%，单核细胞百分比6%，嗜酸性粒细胞百分比1%，MCV 94f l，MCHC 332g/L，网织红细胞百分率26.4%。发病来，常失眠，食欲减退，小便深黄，大便正常，体重无减轻。无痔疮，无月经量增多。体格检查：重度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度黄染，舌苔厚腻，胸骨无压痛，心率98次/min，心律齐，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。
该患者可疑的诊断是什么？
患者症状、体征首先提示有贫血，多次血常规结果亦证实贫血。贫血程度及分类：重度正细胞正色素性贫血。
是否合并其他细胞异常。白细胞计数略高，但分类正常；血小板计数正常。
贫血原因。患者年轻，女性，病史3个月，无消廋等其他不适症状。根据病史，无显著失血史（血尿、柏油样大便、无痔疮、无月经量增多），无营养不良病史（无偏食及节食史，补充造血原料治疗无效）。贫血伴网织红细胞百分率显著升高，且伴尿色深黄，巩膜轻度黄染，提示溶血性贫血可能性较大。
为明确诊断，需进行哪些检查？
有无隐性失血。大便隐血（OB试验）：阴性。尿常规+镜检：红细胞0个/HP。尿胆原（++），尿胆红素（+）。
外周血涂片确认有无其他血细胞及红细胞形态异常。粒细胞计数、比例、形态大致正常；外周血成熟红细胞大小均一，形态正常，未见有核红细胞。
确定是否为增生性贫血。外周血网织红细胞百分率显著升高。髂骨骨髓象：粒、红、巨三系增生，红系比例显著升高，占48%，以中幼红细胞为主，形态未见异常。
确定是否为溶血性贫血。
测定红细胞寿命为15d。
（1）血管外溶血
肝功能：
丙氨酸转氨酶（ALT）28IU/L，天冬氨酸转氨酶（AST）34IU/L，总胆红素36.8μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L。
尿常规：
胆红素（+），隐血（++），尿胆原（++）。
大便常规：
粪胆原（++）。
（2）血管内溶血：
血涂片无红细胞碎片；血浆游离血红蛋白38mg/L，结合珠蛋白0.6g/L；血钾5.0μmol/L，LDH 1 020IU/L（LDH 3 540IU/L，LDH 4 366IU/L），尿Rous试验（-）。
轻度肝大，胆囊多发结晶。
叶酸20μg/L，维生素B 12 668ng/L，铁蛋白288μg/L，血清铁26μmol/L。
综合上述症状、体征及相关实验室检查结果，血管外溶血性贫血诊断确立。
确定是遗传还是获得性溶血性贫血。
患者为中年，发育正常，轻度肝大，无输血史，祖籍北方，无家族遗传史，红细胞形态正常，无明确药物或食物诱发贫血或加重，遗传性溶血性贫血可能性不大。
确定溶血机制。
1.红细胞膜异常检测 红细胞渗透脆性实验：正常开始溶血0.44，完全溶血0.32；患者开始溶血0.48，完全溶血0.36；酸化甘油试验：光密度减至50%的时间（AGLT50）140.00s。
2.珠蛋白检测 血红蛋白电泳，未见异常区带；血红蛋白醋酸纤维膜电泳，未见H带；抗碱血红蛋白测定，HbF 2.1%，HbA2测定2.5%。
3.外周血（粒细胞、红细胞）CD55 - 、CD59 - 细胞均<2%，Flare试验示红细胞Ⅲ型0.20%、Ⅱ型0.49%、Ⅰ型99.34%，粒细胞-红细胞PNH克隆4.29%；酸溶血试验（Ham试验）阴性，蛇毒溶血试验（CoF试验）阴性，红细胞补体敏感试验阴性，未检测到 PIG - A 基因。
4.外周血Coombs试验 直接Coombs试验阳性，抗IgG（+++）。
5.间接Coombs试验阴性 冷凝集素试验及冷热溶血试验均阴性。
6.流式细胞术检测骨髓单个核细胞（CD34 + 、CD15 + 、GlycoA + ）膜自身抗体IgG、IgM均为（-）。
知识点
自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hematolytic anemia，AIHA）是一类由自身抗体破坏成熟红细胞导致的贫血性疾病。依据自身红细胞抗体的特性分为温抗体型、冷抗体型和温冷双抗体型。绝大多数AIHA患者（约80%）为IgG温抗体型。根据病因分为原发性和继发性，半数以上AIHA患者为继发性，即使首次诊断为原发性AIHA也应该密切随访，部分淋巴细胞增殖性疾病和风湿病可以“原发性”AIHA首发。
结合病史、症状、体征及实验室结果，该患者确诊为AIHA（IgG型）。
知识点
1.临床表现 原发性AIHA患者多为女性，年龄不限，临床表现除溶血和贫血外无特殊症状，半数有脾大，1/3有黄疸和肝大；继发性AIHA常伴有原发疾病的临床表现。
2.实验室检查
（1）贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。外周血涂片可见多数球形红细胞及数量不等的幼红细胞，偶见吞噬红细胞现象，网织红细胞百分率升高。
（2）骨髓象提示红系显著增生，偶见红系轻度巨幼样变。
（3）再生障碍危象是网织红细胞极度减少，骨髓呈再生障碍性贫血样骨髓象，血象呈全血细胞减少。
（4）抗球蛋白试验直接试验阳性，主要为抗IgG和抗补体C3型，偶有抗IgA型；间接试验可阳性或阴性。
3.诊断依据
（1）近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗球蛋白试验阳性，结合临床表现和实验室检查可确立诊断。
（2）如抗球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾术有效，除外其他溶血性贫血特别是遗传性球形红细胞增多症，可诊断为抗球蛋白试验阴性的AIHA。
知识点
溶血性贫血的诊断过程即析因过程，包括了解患者病史、临床表现及实验室特征，进而归纳、分析，得出溶血“成因”（即诊断），必要时还可通过试验性治疗证实。在此过程中，“分析”应有“序”，即“思路”，这对保证诊断的正确性至关重要。
一、确定是否贫血
绝大多数就诊的溶血患者患贫血呈重型，轻、中型贫血也会出现“贫血症候群”；凭问病史、体格检查多可判定患者是否患贫血；可靠的血常规检查不仅有助于精确判定贫血，且有助于了解红细胞的形态及其他血细胞有无异常。
二、确定贫血是否合并其他细胞异常及红细胞形态异常
溶血性贫血多表现为单纯贫血，但在溶血发作期，可有白细胞计数增多，外周血出现幼稚粒细胞及有核红细胞。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少症（immune related pancytopenia，IRP）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）及严重感染继发的溶血可有两系或三系血细胞减少，PNH可因血红蛋白尿失铁而表现为“小细胞低色素”性贫血，某些巨幼细胞贫血患者可合并轻度溶血表现，但其红细胞体积增大，中性粒细胞呈多分叶现象。先天性红细胞膜异常可表现为球形、椭圆形、棘形红细胞增多，珠蛋白异常可表现为镰状、口形红细胞增多，也可呈小细胞性贫血。原、继发温抗体型AIHA可出现“假性”球形红细胞。
三、确定是否为增生性贫血
无论血象呈单纯贫血抑或两系、三系血细胞异常甚或无贫血，溶血患者的红细胞系统多呈反应性（代偿性）增生，表现为：网织红细胞百分率增高（绝对值受红细胞总数的影响，不一定增高）；外周血可出现数量不等的有核红细胞；骨髓红系明显增生（以中幼红细胞为主），极个别患者甚至会因骨髓过度代偿、红髓扩张出现骨痛。但需注意的是，溶血危象患者出现再生障碍性贫血样骨髓象，部分不发作PNH及IRP患者的髂骨骨髓可低增生，对这类增生“反常”的溶血性疾病患者应坚持“多部位骨穿”，有时胸骨与髂骨骨髓会“截然不同”；即使在增生减低部位的骨髓，红系比例往往不低，甚或增高。
四、确定是否为溶血性贫血
增生性贫血确定后，应进一步检查有否溶血，并尽可能排除非溶血性增生性贫血，主要包括造血原料缺乏（叶酸/维生素B 12 缺乏、缺铁等）及失血引起的贫血。常见的溶血表现：①红细胞寿命缩短（同位素法或CO呼气法测定）；②红细胞破坏产物（红细胞碎片、血钾、血浆游离血红蛋白、间接胆红素、尿胆红素、尿胆原或尿含铁血黄素等）增多及其引起的异常表现（黄疸、深色尿、高血钾等）；③消化红细胞破坏产物的单核/巨噬细胞系统代偿增生（脾大、肝大）。即使是无贫血的溶血患者也会有这三方面的溶血表现。找到正面支持溶血的证据后，还应通过问病史、体格检查，甚至必要的化验（红细胞体积、营养素测定），并排除其他增生性贫血（特别是巨幼细胞贫血），做到确诊溶血。
五、确定遗传或获得性溶血性贫血
确定溶血后，即可行对症治疗，如清除体内过多的红细胞破坏产物（碱化利尿/利胆、血浆置换）改善内环境、纠正贫血（输红细胞）、促造血（补充造血原料）等。与此同时，应速追查溶血原因：是先天遗传所致？还是后天获得？
遗传性溶血一般有如下特点：中/重型多见于婴/幼儿，轻型可见于成人；多有体格发育异常、肝脾大，多次输血者可见血色病体征；我国患者多见于华南/西南地区，多有家族遗传史，可有红细胞形态异常，有特异实验室发现，即某些氧化性药物或食品可诱发溶血发作或加重，无特殊有效治疗方法，部分患者切脾后能缓解病情。
无上述特点者应考虑后天溶血之可能。当然，获得性溶血性贫血也有某些可佐证诊断的特点，如继发性溶血往往有可查及的病因（与父母血型相关的新生儿溶血、输血相关性溶血、行军性血红蛋白尿、瓣膜术后溶血、烧伤或错输液引起血浆渗透压改变继发的溶血、生物或化学中毒引起的溶血、严重感染继发的溶血、肿瘤性疾病继发的溶血、TTP继发的溶血等）。获得性溶血相对多见于成人，无地区聚集性及遗传史，体格发育正常，多有相应实验室发现，用肾上腺皮质激素治疗反应较好。及遗传史，体格发育正常，多有相应实验室发现，用肾上腺皮质激素治疗反应较好。
六、确定溶血机制
分出先天遗传或后天获得性溶血性贫血后，应进一步通过实验室检查确定溶血机制，这也是溶血性贫血诊断的最重要步骤。先天性溶血性贫血的特异实验室检查包括：
①红细胞膜异常检测：红细胞形态及渗透脆性（盐水法、酸化甘油法、蔗糖高渗冷溶法）、红细胞膜蛋白（电泳）、膜蛋白编码或调控基因（PCR/测序/基因芯片）；②红细胞酶异常检测：酶活性（底物法）、酶蛋白（免疫法）、酶编码或调控基因（PCR/测序/基因芯片）；③珠蛋白检测：异常珠蛋白功能（红细胞形态）、性质（珠蛋白小体、乙丙醇试验）、含量（HbA2和HbF定量、血红蛋白电泳）及编码或调控基因（PCR/测序/基因芯片）。
根据这些检查结果，给先天性溶血以不同的诊断命名；先天性球形/椭圆形/棘型红细胞增多症（膜异常），先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、丙酮酸激酶、嘧啶5′-核苷酸酶等缺乏症（酶异常），α或β-地中海贫血（球蛋白α、β肽链量的异常：比例失衡）和各种异常血红蛋白病（珠蛋白肽链质的异常：氨基酸缺失、错位、置换或肽链三/四维构型异常）。
后天性溶血性贫血的实验室检查主要分两大类：其一是针对继发性溶血的诱因和原发病而进行的检查，从某种意义上讲，这类检查因“因”“病”不同而异，不属于溶血的特殊检查。其二是针对后天原发性溶血的机制进行的检查，这类检查又可分为确定溶血部位的检查、血细胞自身抗体检查和血细胞是否对补体“超敏”的检查。如果溶血性贫血患者血浆间接胆红素及尿胆红素、尿胆原明显增高，游离血红蛋白不增高，结合珠蛋白不降低，则提示为血管外溶血。
反之，若游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿隐血和/或含铁血黄素试验（Rous试验）阳性，则提示为血管内溶血。后天原发性血管外溶血，应进一步检查血细胞温型自身抗体（传统Coombs试验、单克降抗体Coombs分型试验、骨髓单个核细胞Coombs试验、自身血小板抗体），以确定IgG/IgM/IgA/混合温抗体型AIHA，温抗体型IRP抑或温抗体型Evans综合征。后天原发性血管内溶血，应进一步检查是PNH［酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒溶血试验（CoF试验）、红细胞补体敏感试验、血细胞CD59/CD55及 PIG - A 基因检测］抑或冷抗体型AIHA（冷凝集素试验、D-L抗体检测）。
七、治疗性诊断及动态随访
某些后天原发性AIHA单凭现有检测手段不足以测及自身抗体，在充分排除其他溶血性贫血的可能性后可试用肾上腺皮质激素治疗，若明显见效，可诊断Coombs试验阴性的AIHA。对各种后天“原发性”溶血，应动态随访，有时会发现这些溶血的真正病因。若竭尽所有，仍不能对某种溶血性贫血确诊，切勿勉强定诊。溶血性贫血的新类型就孕育自这些“不能定诊”。
查找病因。
既往有无结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等），免疫缺陷病疾病（如溃疡性结肠炎、重症肌无力、自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性肝病等），感染性疾病（各类病毒感染，如传染性单核细胞增多症、病毒性疱疹等），造血系统肿瘤（如淋巴系统增殖性疾病、巨球蛋白血症和组织细胞增生症等）。
如何治疗？
初次接诊患者，未明确诊断时，以对症支持治疗为主。
输注血型完全相合的悬浮红细胞。但此患者为考虑溶血患者，注意严格交叉配血，输注配血完全相合的悬浮红细胞，输血前给予足量抗过敏处理，输血时一定要缓慢，注意有无溶血反应。
按泼尼松计算，0.5～1mg/（kg·d）。
碳酸氢钠（口服或静脉输注）。
明确诊断后的治疗。
（1）首选肾上腺皮质激素：按泼尼松计算，1～1.5mg/（kg·d）。
（2）肾上腺皮质激素无效或有禁忌证时，可选择以下治疗方案：大剂量静脉注射免疫球蛋白冲击，0.4g/（kg·d）×5d；抗人CD20单克隆抗体，375mg/（m 2 ·周），连续4周。治疗过程注意过敏反应，并加强预防感染处理；环磷酰胺（CTX），1 000mg/10d，连续3次。其他，如CD52单克隆抗体等。
（3）PNH患者可选择依库珠单抗（eculizumab）。
（1）肾上腺皮质激素：
控制急性溶血，待红细胞/血红蛋白计数正常后，逐渐减量，一般在4～6周内减至初始剂量的一半，以后逐渐减至最适维持剂量治疗3～6月。仅15%左右患者可脱离肾上腺皮质激素治疗获得持久缓解；40%～50%患者依赖于小剂量泼尼松（5～20mg/d）维持疗效；15%～20%患者依赖于大剂量肾上腺皮质激素；15%～20%患者肾上腺皮质激素治疗根本无效。肾上腺皮质激素治疗期间，注意其副作用防治，如改善骨代谢（补钙等），抑酸护胃，预防水、电解质紊乱，检测血糖变化及预防各类感染等。
（2）其他免疫抑制剂
1）非细胞毒免疫抑制剂：
环孢素A（CsA）3～5mg/（kg·d），定期检测CsA浓度；霉酚酸酯（MMF，骁悉），起始500mg/d，之后1 000mg/d；注意肝肾功能损害；西罗莫司，起始剂量由1mg/d，若无明显副作用可逐渐增加剂量，至3mg/d。
2）细胞毒免疫抑制剂：
硫唑嘌呤，2～2.5mg/（kg·d），CTX 1.5～2mg/（kg·d），注意骨髓抑制毒性。
（3）脾切除：
内科治疗无效，有应用肾上腺皮质激素禁忌证且脾脏溶血指数（放射性核素标记自体红细胞体内破坏部位检查）较高者，应考虑脾切除治疗。但综合考虑患者最终获益和风险比较，且随着其他新型免疫抑制剂及治疗方案应用，脾切除适应证越来越严格。
（1）改善贫血症状：原则上尽可能避免输血；当出现溶血危象、暴发型AIHA或危及生命的极重度贫血时，可考虑输注红细胞，根据自身红细胞抗体血型抗原特异性鉴定结果严格交叉配血，注意事项同上。
（2）碱化利尿处理：保持尿pH在6.5以上。
（3）利胆退黄。
4.病因治疗 控制原发病是彻底治愈AIHA的关键。如淋巴系统增殖性疾病化疗，结缔组织病免疫抑制治疗，肿瘤性疾病的放化疗，各种感染灶的清除等。
知识点
温抗体型AIHA患者自身抗体效价较高时，抗体覆盖红细胞，增加血型鉴别的难度，此时特别强调ABO血型的反向定型：即用患者的血清与已知血型的标准红细胞做凝集试验，进而判别患者血清中含有抗A抑或抗B，并据之“反向”判定患者的ABO血型；待免疫抑制治疗奏效（自身抗体效价降低）后，再做ABO血型的正向定型。有时冷抗体型AIHA患者的血浆中含大量游离血红蛋白，可能影响正、反向血型鉴定，故需用等渗液充分洗涤待测红细胞做血型正定试验，待溶血控制后血清中的游离血红蛋白明显降低时做血型反定试验。严格的血细胞配型是AIHA安全输血的必要前提。
知识点：
自身免疫性溶血性贫血疗效标准
1.完全缓解 临床症状消失，红细胞数、血红蛋白量及网织红细胞百分率均在正常范围，血清胆红素测定在正常范围，直接和间接抗球蛋白试验转为阴性。
2.部分缓解 临床症状基本消失，血红蛋白>80g/L，网织红细胞<5%，血清胆红素测定≤34μmol/L（2mg/dl），抗球蛋白试验阴性，或仍为阳性，但效价较治疗前明显降低。
3.无效 治疗后仍有不同程度贫血或溶血症状，实验室检查结果未能达到部分缓解标准。
（邵宗鸿）
1.溶血性贫血的分类有哪些？
2.溶血性贫血有几种发病机制？
3.溶血性贫血相关的实验室检查有哪些？
4.溶血性贫血的诊断流程是什么？
5.溶血性贫血的治疗原则是什么？
［1］上海市医学会输血专科分会,上海市临床输血质量控制中心.自身免疫性溶血性贫血患者输血前试验及临床输血专家共识.中国输血杂志,2017,30 (7):663-665.
［2］沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准.4版.北京:科学出版社,2018:59-69.
［3］中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017年版).中华血液学杂志,2017,38(4):265-267.
［4］BARCELLIM W. Immune hemolysis, diagnosis and treatment recommendations. Sem Hematol, 2015, 52 (4): 304-312.
［5］BARCELLINI W, FATTIZZO B, ZANINONI A. Current and emerging treatment options for autoimmune hemolytic anemia. Expert Rev Clin Immunol, 2018, 14 (10): 857-872.
［6］HILL Q A. Autoimmune hemolytic anemia. Hematology, 2015, 20 (9): 553-554.
［7］LIEBMAN H A, WEITZ I C. Autoimmune hemolytic anemia. Med Clin North Am, 2017, 101 (2): 351-359.
［8］NAIK R. Warm autoimmune hemolysis anemia. Hematol Oncol Clin N Am, 2015, 29 (3): 445-453.
［9］SIDDON A J, TORMEY C A. The chemical and laboratory investigation of hemolysis. Adv Clin Chem. 2019, 89: 215-258.