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知识要点
1.正常人体铁代谢。
2.缺铁性贫血红细胞的形态特征。
3.缺铁性贫血的病因。
4.补铁治疗的途径和疗程。
缺铁性贫血（iron def i cient anemia，IDA）是由于铁缺乏（iron def i ciency）而使红系祖细胞寿命缩短、增殖降低，进而导致血红蛋白合成减少、成熟红细胞体积变小的一种小细胞（microcytic）低色素性（hypochromia）贫血。
铁是人体生理活动必需的一种元素，人体内铁主要存在于血红蛋白、肌红蛋白等含血红素载氧蛋白中，少部分存在于含血红素或硫铁基团的活性酶分子中，仅极少部分铁（0.1%）在血浆中与转铁蛋白结合实施转运铁的功能，而非血红素铁主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存在巨噬细胞中。
健康人体内的铁基本保持在一个稳定的状态，每日丢失的铁主要因肠上皮细胞、皮肤表皮细胞脱落而致，经汗液、尿液失铁量极少，育龄期女性经期还会丢失部分铁［0.006～0.025mg/（kg·d）］，而孕妇整个妊娠周期需铁量增加1 130mg（670～1 650mg）。正常人每日丢失的铁为1～2mg，这部分铁主要由饮食中的铁经肠道吸收后补充。十二指肠是铁吸收的主要部位，吸收的主要形式是血红素铁和二价亚铁。血红素铁存在于肉类食物中，不受饮食成分影响。食物中的非血红素铁主要以三氧化二铁（三价铁）形式存在，饮食中的不同成分可影响其吸收率，低pH的胃酸、维生素C、氨基酸等有助于其吸收，而磷酸盐、钙等则抑制其吸收。
铁吸收减少或丢失过多均可导致缺铁性贫血。长期素食、浓茶等饮食习惯可影响食物中铁的吸收。十二指肠切除术的患者丧失铁吸收的部位，慢性腹泻患者铁吸收降低、丢失过多，也会发生缺铁。育龄期女性月经量过多，使铁丢失过多。消化道失血、长期血尿等也是导致缺铁性贫血的常见病因。此外，孕妇、乳母、幼儿和青春期少年对铁需求量增加，此时若摄入不足，也会导致缺铁。
患者，女性，42岁。自青春期即有轻度贫血，生育一子，孕期及哺乳期体检亦有轻度贫血，但无明显乏力、胸闷等症状，一直未明确贫血原因。近来感头晕、胸闷、心悸，平地行走及上楼均感气急，当地医院查血常规：红细胞计数3.28×10 12 /L，血红蛋白浓度62g/L，MCV 73f l，白细胞计数5.89×10 9 /L，血小板计数412×10 9 /L。近2～3年来月经量明显增多。无毒物、放射线接触史，无家族性疾病史，有慢性胃炎史，无烟酒嗜好，不挑食。
上述病史，该患者怀疑的诊断有哪些？
思路1
小细胞性贫血的可能病因有哪些？
成熟红细胞体积变小并伴有贫血，称为小细胞性贫血，但还需根据红细胞内血红蛋白含量区分是正常血红蛋白含量（正色素性）还是低血红蛋白含量（低色素性）。小细胞低色素性贫血可见于缺铁性贫血、铁利用障碍所致的慢性病贫血、地中海贫血，小细胞正色素性贫血可见于遗传性球形红细胞增多症。
思路2
关于小细胞性贫血的问诊要点有哪些？
需询问患者的籍贯（外籍人士应询问其国籍与人种）、家族史及初次发现贫血时的年龄。既往是否有关节痛、脱发、慢性炎症性疾病、自身免疫性疾病或肿瘤病史，是否有长期素食史及胃肠道疾病史，应仔细询问大便性状和颜色，注意有无黑便史，有无血尿或酱油色尿。女性患者应询问行经史、经量和婚育史。
为明确诊断需实施的检查有哪些？
思路1
体格检查。中度贫血貌，全身皮肤黏膜无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。巩膜无黄染，胸骨无压痛。心率100次/min，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及。
思路2
辅助检查。
1.血常规检查和网织红细胞 红细胞计数3.23×10 12 /L，血红蛋白浓度68g/L，MCV 73f l（80～100f l），MCH 26pg（27～34pg），MCHC 307g/L（316～354g/L），白细胞计数5.58×10 9 /L，血小板计数428×10 9 /L。网织红细胞百分率0.83%（0.5%～1.5%）。
2.外周血涂片分析 成熟红细胞体积大小不一，大部分呈小细胞变，中央淡染区扩大。
3.尿常规检查 正常。白细胞0个/HP，隐血（阴性）。
4.大便常规及大便隐血检查 颜色黄色；黏液阴性；隐血阴性；白细胞0个/HP；白细胞0个/HP。
5.常规血生化检查 肝功能、肾功能、电解质均正常。
6.糖类抗原检查 甲胎蛋白2.13µg/L（0～10µg/L），糖类抗原125 256.9IU/ml（0～35IU/ml），糖类抗原19-9 32.17IU/ml（0～17.93IU/ml），糖类抗原72-4 1.94IU/ml（0～1.94IU/ml），鳞癌相关抗原<1.0μg/L（0～2.70μg/L）。
7.铁代谢检查 血清铁6.8µmol/L（7.8～32.2µmol/L），血清总铁结合力78.8µmol/L（40.8～76.6µmol/L），转铁蛋白饱和度18%（20%～50%），铁蛋白<18μg/L（18～150µg/L）。
思路3
结果分析。
该患者为中年女性，以头晕、胸闷、心悸起病，症状易与心源性因素混淆。患者外院血常规提示有重度贫血，且呈小细胞性，故其临床症状可能是贫血所致。追问患者既往史，其青春期即有轻度贫血，本次血常规和外周血涂片均证实患者是小细胞低色素性贫血，伴有血清铁和铁蛋白降低、总铁结合力升高，确诊为缺铁性贫血。患者近年来月经量增多，既往有慢性胃炎史，大便隐血阴性。本次缺铁性贫血原因主要为月经量增多，需要妇科检查明确月经量增多的原因。需除外是否合并有消化道病变，应反复多次行大便隐血检查，怀疑消化道失血时需进一步行内镜检查。明确的缺铁性贫血不一定需要行骨髓穿刺检查，若铁缺乏不典型、需与其他小细胞低色素性贫血病因鉴别时需行骨髓穿刺及铁染色检查。
小细胞低色素性贫血还可见于慢性病贫血（ACD）、铁粒幼细胞贫血（sideroblastic anemia，SA）、地中海贫血（thalassemia）等疾病，相关病史、临床表现、铁代谢检查等有助于鉴别（表2-2-1）。
表2-2-1 小细胞低色素性贫血的鉴别诊断要点
注：↑，增加；↓，减少；N，正常。
知识点
1.缺铁性贫血（IDA） 因铁缺乏而使血红蛋白合成减少、成熟红细胞体积变小，红细胞中央淡染区扩大，呈小细胞低色素性贫血。铁代谢指标显示血清铁降低、总铁结合力增高、转铁蛋白饱和度降低，铁蛋白在鉴别小细胞低色素性贫血中尤为重要。铁蛋白低于正常，说明机体储存铁减少，是确诊缺铁性贫血的重要诊断依据。促红细胞生成素（EPO）治疗的患者可能由于功能性铁缺乏而疗效不佳。
2.慢性病贫血（ACD） 又称慢性炎症性贫血，见于慢性感染、慢性炎症性病变、自身免疫性疾病、肿瘤等基础疾病患者，IL-6等细胞因子可刺激铁调节蛋白过度分泌，导致红细胞对铁的利用率下降、铁螯合和低铁蛋白血症，类似于缺铁性贫血的临床表现。检测反映机体储存铁的铁蛋白水平有助于鉴别其与缺铁性贫血，但需警惕一些复杂病例中有二者合并的可能。
3.地中海贫血 又称珠蛋白生成障碍性贫血，是一种或多种珠蛋白基因异常、珠蛋白肽链合成障碍及正常珠蛋白合成减少而导致的小细胞低色素性遗传性贫血，根据基因缺失/突变的位点可以分为α-地中海贫血和β-地中海贫血，临床表现呈高度异质性，红细胞易被破坏而引起溶血。患者家族史、临床表现、血红蛋白电泳及基因学检查有助于诊断。
4.铁粒幼细胞贫血（SA） 铁粒幼细胞贫血是幼红细胞铁利用障碍导致血红蛋白生成不良及无效造血的一组疾病，临床表现类似缺铁性贫血，骨髓幼红细胞增生，出现环状铁粒幼红细胞，可有遗传性和后天获得性。铁代谢检查无缺铁依据。
重复大便隐血检查两次，均为阴性。
骨髓穿刺检查（图2-2-1）：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比值降低。粒系增生，各期细胞比例和形态大致尚可。红系明显增生，可见有丝分裂型，以中晚幼红细胞为主，呈形小、质少、色蓝、边缘残缺不全表现，边缘不规则呈毛刺状，部分晚幼红细胞呈嗜多色性。巨核细胞正常。成熟红细胞呈小细胞低色素性，中央淡染区明显扩大（图2-2-2）。铁染色：细胞外铁（-）（图2-2-3），细胞内铁（-）（图2-2-4）。
子宫及双侧附件超声检查：（经阴道）子宫后位，子宫体大小61mm×64mm×68mm，形态增大，内膜受压变形，所见内膜厚8mm，肌层回声不均匀。宫颈长33mm。宫腔内无积液。盆腔内未见明显积液。子宫宫底近前壁肌层内见低回声区，大小约40mm×46mm×46mm，子宫左侧壁见低回声区，大小约10mm×13mm×12mm。双侧卵巢大小正常，形态规则，边界清。
图2-2-1 骨髓形态学（瑞氏染色，×1 000）
图2-2-2 外周血成熟红细胞形态（瑞氏染色，×1 000）
图2-2-3 骨髓细胞外铁染色（普鲁士蓝染色，×400）
图2-2-4 骨髓细胞内铁染色（普鲁士蓝染色，×1 000）
该患者的诊断是什么？
思路1
患者血常规显示小细胞低色素性贫血，铁代谢检查示血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度都降低，总铁结合力增高，该患者的贫血属于缺铁性贫血。
思路2
患者是中年女性，青春期、孕期及哺乳期贫血可能与铁需求量增加有关。门诊多次大便隐血检查都为阴性，基本可排除消化道失血。近2～3年来月经量明显过多，故本次就诊缺铁性贫血考虑是月经量增多导致的长期慢性失血所致。进一步妇科检查发现子宫平滑肌瘤，除常规补铁治疗外应建议妇科诊治，必要时行子宫肌瘤剥除术。常见缺铁性贫血的原因见表2-2-2。
表2-2-2 缺铁性贫血的常见病因
续表
知识点
人体内的铁主要包括储存铁、血红素铁、转运铁和生物活性酶中所含的铁，在铁缺乏的不同时期，丢失铁的分布亦有所不同。早期缺铁阶段，储存铁显著减少，血清铁略低于正常，但血红蛋白含量和成熟红细胞形态基本正常。随着铁缺乏的程度加重，幼红细胞内铁减少，血红蛋白生成不良而出现贫血的表现，此时血清铁和血清铁蛋白均明显低于正常。随着疾病的进一步加重成熟红细胞出现形态改变，细胞体积变小，中央淡染区扩大，呈现典型的小细胞低色素性贫血。
缺铁性贫血如何治疗？
思路1
补铁的途径。
有口服补铁和静脉补铁两种方式，口服补铁较为安全且费用低廉。大部分患者口服补铁后即可获得良好的反应。如果患者缺失铁吸收的部位、不能耐受口服补铁治疗或肾衰竭予EPO治疗者，可考虑静脉补铁。
思路2
口服补铁的剂量和持续时间。
口服补铁的制剂有硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等，不同个体对口服补铁制剂的吸收率差异较大，一般口服剂量是0.1g/次，每日3次；同时口服维生素C可以增加口服铁的吸收，加速血红蛋白的恢复。铁剂对胃肠道有一定的刺激，空腹服用后可能有烧灼感、恶心、中上腹不适、腹泻等症状，建议饭后服用或与食物一同服用，若患者仍不能耐受，可以适当减量或减少每日服用次数。果汁、维生素C、肉类、鱼类等可以促进口服铁剂的吸收，茶、谷物、牛奶等食物抑制其吸收，应避免同时服用。若病因去除，自血红蛋白恢复正常后还应持续口服补铁3～6个月以补充机体储存铁。
思路3
静脉补铁的选择。
大部分缺铁性贫血患者经口服补铁治疗后血红蛋白即能恢复正常，仅少部分患者需静脉补铁，如胃/十二指肠切除术后的患者、口服补铁不能吸收或无法耐受者、肾衰长期血液透析患者等，可考虑静脉补铁。静脉补铁联合EPO治疗，可以有效改善某些慢性疾病伴发贫血，但可能会增加氧化应激和炎症反应。静脉补铁的总剂量（mg）=［150-患者血红蛋白（g/L）］×患者体重（kg）×0.24+储存铁量（体重>35kg者，储存铁量500mg；体重≤35kg者，储存铁量为15mg/kg）。
静脉补铁制剂有葡萄糖醛酸铁、蔗糖铁、右旋糖酐铁等制剂。静脉补铁速度过快可能会产生注射部位疼痛、红肿及口腔金属味，减慢滴速可缓解，其他不良反应包括过敏、荨麻疹、高血压、头痛、淋巴结肿大、发热等，不同剂型副反应发生的概率不同，尤以右旋糖酐铁多见。
补铁治疗是否是缺铁性贫血治疗的终点？
思路
缺铁性贫血针对原发病的治疗。
补铁治疗只是对缺铁性贫血临床诊治的步骤之一，大部分患者都有可明确的病因，如消化道肿瘤、月经量过多等，需建议至相关专科进一步诊治。缺铁性贫血的病因一旦确诊，即应开始针对原发病的治疗。
（陈 彤）
1.小细胞低色素性贫血主要与哪些疾病鉴别？鉴别诊断要点有哪些？
2.缺铁性贫血的病因诊断应考虑哪些因素？
3.口服补铁制剂疗程和合并用药应如何选择？
4.慢性消化道出血所致的缺铁性贫血应如何诊治？
［1］王小钦.缺铁性贫血和其他低色素性贫血//林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学.15版.北京:人民卫生出版社,2017:1689-1696.
［2］GANZ T. Chapter 43: iron deficiency and overload//KAUSHANSKY K, LICHTMAN M, PRCHAL J, et al. Williams hematology. 9th ed. New York: McGraw Hill, 2016: 627-650.
［3］GOODNOUGH L T, NEMETH E. Chapter 25: iron deficiency and related disorders//GREER J P, ARBER D A,APPELBAUM F R, et al. Wintrobe’s clinical hematology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2019:615-643.